彭麗麗 陳芳 劉暢 蔣谷芬*

（1湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長(zhǎng)沙410208；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，長(zhǎng)沙410005；3湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)沙410208）

中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)※

彭麗麗1陳芳2劉暢3蔣谷芬2*

（1湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長(zhǎng)沙410208；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，長(zhǎng)沙410005；3湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)沙410208）

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中患者的療效。方法選擇10種中醫(yī)藥期刊，檢索中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中患者的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RTC）至2014年12月。運(yùn)用改良后Jadad量表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量并提取有效數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，用RevMan5.2軟件完成統(tǒng)計(jì)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果共8篇文獻(xiàn)包含663例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2篇評(píng)為高質(zhì)量，其余為低質(zhì)量。Meta分析表明，中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中患者的療效優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR為7.44，95%CI（4.40，12.58）。結(jié)論中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中患者可能優(yōu)于對(duì)照組常規(guī)護(hù)理。然而，由于現(xiàn)有試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量普遍較低，目前尚無足夠的證據(jù)支持，需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

中醫(yī)特色護(hù)理；腦卒中；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析；隨機(jī)臨床試驗(yàn)

腦卒中是常見病、多發(fā)病，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，其發(fā)病率120～180/10萬，復(fù)發(fā)率4%～14%。隨著腦卒中診療救治技術(shù)和水平的不斷提高，其病死率明顯降低，但其后遺癥難以及時(shí)根治，存活患者中70%～80%有不同程度的功能障礙，腦卒中后抑郁癥病人逐漸增多，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，應(yīng)采取特色中醫(yī)情志護(hù)理和辨證施護(hù)［1］。本文將從常規(guī)護(hù)理與中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中患者對(duì)比研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中患者的臨床對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索策略

1.2.1.1 電子檢索依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)制定中醫(yī)藥治療腦卒中臨床對(duì)照研究的高敏感檢索策略。所有電子檢索更新至2014年12月21日。檢索數(shù)據(jù)庫包括：Pubmed；中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；中國(guó)學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫；中國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫；中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫；維普數(shù)據(jù)庫；中國(guó)知網(wǎng)。

1.2.1.2 手工檢索包含中醫(yī)藥的10種期刊（中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志、遼寧中醫(yī)雜志、四川中醫(yī)、河北中醫(yī)、實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志、福建中醫(yī)藥、上海中醫(yī)藥雜志、中國(guó)中醫(yī)藥科技、中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志），檢索從創(chuàng)刊到2014年12月21日的相關(guān)文獻(xiàn)。

圖1

表1 納入研究基本情況及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.2.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)［1］

1.2.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①為隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT），無論是否采取盲法；②以權(quán)威或公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)診斷為腦卒中；兩組基線均衡性好，具有可比性；有明確排除標(biāo)準(zhǔn)；③復(fù)方限定：依據(jù)文獻(xiàn)［2，3］制定“中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中”的標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)置有對(duì)照干預(yù)措施或安慰劑或空白對(duì)照，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理；④研究結(jié)果為干預(yù)措施治療腦卒中的療效并詳細(xì)公布；⑤滿足Meta分析需至少兩篇對(duì)照組治療相同且為同種資料類型；⑥結(jié)局測(cè)量：腦卒中患者癥狀或體征、生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)及隨訪。

1.2.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①個(gè)案報(bào)道、綜述摘要、專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、評(píng)論性文章、理論闡述。②無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。③結(jié)果沒有療效指標(biāo)或缺乏規(guī)范的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。④非對(duì)照的臨床試驗(yàn)，重復(fù)發(fā)表或者數(shù)據(jù)不詳?shù)奈墨I(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用改良后Jadad量表［4，5，6］進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)分為1～7分（1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量）。兩名評(píng)價(jià)員用Jadad評(píng)分表獨(dú)立評(píng)價(jià)并選擇試驗(yàn)，并按預(yù)先確定的表格提取資料，以上兩步如遇意見不一致可由第三者或雙方討論協(xié)調(diào)解決。缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

1.4 數(shù)據(jù)搜集與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析納入數(shù)據(jù)信息包括發(fā)表年代、作者、研究對(duì)象、隨機(jī)方法、盲法、治療組與對(duì)照組的干預(yù)措施等。使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan5.2軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk RR）表示，計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference WMD）表示，兩者均用95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行各試驗(yàn)結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果為出現(xiàn)異質(zhì)性（P＞0.05）時(shí)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之，則用隨機(jī)效應(yīng)模型。若存在明顯異質(zhì)性（P＜0.05，I2＞50%），則對(duì)前述研究的方法學(xué)質(zhì)量、病人年齡、樣本數(shù)量、隨訪時(shí)間等方面進(jìn)行分析，了解引起異質(zhì)性的因素，去除差異較大的試驗(yàn)進(jìn)行敏感性分析。缺失或失訪病例的計(jì)數(shù)資料應(yīng)當(dāng)將其計(jì)為治療失敗，進(jìn)行敏感性分析。潛在的發(fā)表偏倚采用“倒漏斗”圖示分析，即試驗(yàn)樣本大小與效應(yīng)的回歸圖示。對(duì)納入文獻(xiàn)試驗(yàn)偏倚進(jìn)行討論。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征初檢得到有關(guān)中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中文章526篇，試驗(yàn)地點(diǎn)均在中國(guó)。閱讀標(biāo)題和摘要踢出不合要求文獻(xiàn)，剔除不合要求文獻(xiàn)后總計(jì)8篇，以中文發(fā)表的文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共報(bào)道將663例腦卒中患者分配到接受中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中與對(duì)照組處理，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，納入研究的基本情況及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)8篇納入文獻(xiàn)中，2篇為高質(zhì)量（改良Jadad量表評(píng)分2篇皆為4分），其余為低質(zhì)量。2篇高質(zhì)量試驗(yàn)采用了隨機(jī)數(shù)字表法分組以及恰當(dāng)?shù)姆峙潆[藏方案。無報(bào)告盲法設(shè)計(jì)。

共8篇文獻(xiàn)，患者總數(shù)663例（圖1）?？傮w異質(zhì)性χ2檢驗(yàn)P=0.31，I2=15%，表明無明顯的異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型，Meta分析顯示，中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中患者的療效優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR為7.44，95%CI（4.40，12.58），Meta分析的森林圖見圖1。

圖2 森林圖

本研究對(duì)中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中與對(duì)照組比較研究繪制倒漏斗圖，確定是否存在發(fā)表偏倚的倒漏斗圖分析需要至少5篇文獻(xiàn)納入Meta分析才有意義。分析各研究資料分布形態(tài)，顯示結(jié)果基本集中漏斗中上部分，分布略顯不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚，倒漏斗圖見圖3。

圖2 倒漏斗圖

3 討論

1）腦卒中是家族遺傳、生活方式、飲食習(xí)慣等多種危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期綜合作用的結(jié)果。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中是由于人體氣血逆亂而產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。其治療宜根據(jù)不同證型用藥，而藥物治療不減少其病殘率，治療重點(diǎn)是護(hù)理和康復(fù)。臨床工作中應(yīng)用中醫(yī)辨證施護(hù)的手段，運(yùn)用情志護(hù)理這種整體觀念，結(jié)合有關(guān)心理治療的技術(shù)幫助患者了解自己的疾病，通過耐心傾聽，同時(shí)設(shè)身處地為患者著想，充分理解患者，取得其信任，建立良好護(hù)患關(guān)系。良好的護(hù)患關(guān)系可以消除患者因疾病而產(chǎn)生的不良心理反應(yīng)，提高患者接受治療的依從性，有利于疾病的治療。

2）中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中的療效。本研究所納入的8個(gè)研究均應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中，由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗(yàn)，目前要推薦中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中的臨床治療尚不成熟。

評(píng)價(jià)結(jié)果初步表明，中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中比對(duì)照組可能更有效，由于以下原因，解釋這些結(jié)果需慎重。

試驗(yàn)偏倚、倒漏斗圖形顯示不對(duì)稱，主要是由于發(fā)表偏倚和方法學(xué)質(zhì)量低下，而包括低質(zhì)量小樣本試驗(yàn)、真實(shí)異質(zhì)性等其他因素也可導(dǎo)致漏斗圖不對(duì)稱。本研究納入的8篇文獻(xiàn)皆為陽性結(jié)果，不排除陰性，發(fā)表偏倚嚴(yán)重影響了本研究的可信性。

4 結(jié)論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中可能更有效，雖然納入研究存在方法學(xué)上的缺陷，致上述結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度不高，但至少可以說中醫(yī)特色護(hù)理腦卒中方面有良好的臨床應(yīng)用前景。

［1］呂玲華.腦血栓形成康復(fù)期的護(hù)理［J］.中國(guó)保健雜志，2008，16（14）:663-663.

［2］區(qū)佩嘉.中醫(yī)特色護(hù)理在腦梗塞患者康復(fù)期隨機(jī)平行對(duì)照研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（12）:77-78.

［3］吳麗娟.辨證施護(hù)急性腦梗死32例報(bào)告［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26（2）: 168-169.

［4］陳廣玲.辨證施護(hù)與康復(fù)指導(dǎo)在中風(fēng)患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士，2013，12（2）:78-80.

［5］孫麗娜.腦中風(fēng)患者的中醫(yī)辨證護(hù)理體會(huì)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（10）: 2057-2060.

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［8］劉惠軍.中醫(yī)康復(fù)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理腦卒中后隨機(jī)平行對(duì)照研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（8）:87-89.

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Systematic Reviews of Characteristics TCM Nursing in Patients with Stroke

PENGLili1，CHENGFang2，LIU Chang3，JIANGGufen2*
（1.NursingSchool，HunanUniversityof TraditionalChineseMedicine，Changsha410208，China；2.Nursingdepartment，TheSecondHospitalAffiliatedtoHunanUniversityof TraditionalChineseMedicine，Changsha410005，China；3.MedicalCollege，HunanUniversityof TraditionalChineseMedicine，Changsha410208，China）

Objective To assess the clinical efficacy of characteristics TCM nursing in patients with stroke.Methods Selecting ten journals of TCM，retrieving random control test（RTC）of characteristics TCM nursing in patients with stroke until December 2014.Using the modified Jadad scale evaluation of the methodological quality of included studies and extraction of available data in literature Meta analysis，we completed statistics and evaluation system by RevMan5.2 software.Results Eight papers included 663 met inclusion criteria，of which 2 papers had high quality，and 6 papers had low quality.Meta analysis showed that the curative effect of characteristics TCM nursing care in patients with stroke was better than that of the control group，and the difference was statistically significant（OR 7.44，95%CI（4.40，12.58）.Conclusion Characteristics TCM nursing may be superior to the control group routine nursing in patients with stroke.However，due to the methodological quality of existing test was generally low，and there was not enough evidence to support its therapeutic applications.More high-quality randomized controlled trials are needed.

TCM nursing；stroke；systematic reviews；Meta analysis；randomized clinical trials

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.055

1672-2779（2015）-16-0115-03

：張文娟本文校對(duì)：劉朝圣

2015-07-24）

湖南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)重點(diǎn)研究室開放基金資助項(xiàng)目（No：2014001）

*通訊作者：550521944@qq.com