柯 豫黃 鷹張治萍范曉芳俞琦華徐俊芝蔡 燕

1.上海市浦東新區(qū)婦幼保健院（200120）；2.上海市普陀區(qū)婦嬰保健院

人工流產(chǎn)是妊娠3個月內(nèi)采用人工方法終止妊娠。隨著中國30多年巨大的社會變遷和經(jīng)濟改革，人們傳統(tǒng)的性、婚姻和家庭觀念也隨之改變?；榍靶孕袨?、避孕方法選擇不當或者因為快速城鎮(zhèn)化而造成計劃生育服務獲取渠道缺失都可引起育齡婦女意外妊娠，而意外妊娠大多數(shù)的結局就是人工流產(chǎn)［1］。我國處于20～29歲的婦女約有1億，人工流產(chǎn)率較高，嚴重傷害了婦女的身心健康。在1994年開羅國際人口與發(fā)展大會上，包括中國在內(nèi)的179個與會國一致通過的《行動綱領》提出了生殖權利和生殖健康概念。世界各國都把“人人享有生殖健康”作為政府和全社會的目標。生殖健康包含著生理學、心理學和社會學含義上的健康狀態(tài)，減少人工流產(chǎn)是體現(xiàn)生殖健康水平的標志之一［2］。本研究以醫(yī)院為基礎，開展育齡婦女人工流產(chǎn)流行病學調(diào)查，探討人工流產(chǎn)影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年7月～2012年7月在上海市浦東新區(qū)婦幼保健院和上海市普陀區(qū)婦幼保健院接受產(chǎn)前檢查的育齡婦女4149人。排除自然流產(chǎn)和異位妊娠239例，共3910例納入研究。

1.2 研究內(nèi)容和研究方法

本研究為多中心橫斷面研究，采用本研究自行設計的結構式問卷，對研究對象開展調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：一般人口學特征、婚育史、避孕史、人工流產(chǎn)史、避孕方法使用情況、避孕知識、有關生殖健康知識的了解情況和意愿等。調(diào)查時先向研究對象講明目的和強調(diào)所回答的內(nèi)容完全保密，并簽訂知情同意書。采用面對面的詢問方式。調(diào)查員為醫(yī)院或社區(qū)專業(yè)醫(yī)護人員并經(jīng)統(tǒng)一培訓。

1.3 數(shù)據(jù)整理分析

問卷資料由專業(yè)人員進行統(tǒng)一審核、編碼，EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙遍錄入，進行一致性核查。采用SAS 9.3軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法有統(tǒng)計學描述、χ2檢驗及Ordinal logistic回歸分析等。

2 結果

2.1 人口學一般特征

收到有效問卷3303份，問卷有效率84.5%。研究對象以20～39歲居多（98.58%）。文化程度以大專及以上學歷為主（75.81%）。見表1。

表1 研究對象一般特征（n＝3303）

2.2 避孕史

對曾用的避孕方法進行分析。結果顯示，曾使用皮下埋置的研究對象未發(fā)生人工流產(chǎn)的比例最高，其次為避孕針；曾使用宮內(nèi)節(jié)育器的研究對象發(fā)生人工流產(chǎn)的比例最高，其次為曾使用緊急避孕藥（表2）。

2.3 人工流產(chǎn)次數(shù)單因素分析

流產(chǎn)次數(shù)與年齡、文化程度、戶籍地、子女數(shù)、性生活開始年齡、性伴數(shù)量和開始避孕年齡均有關聯(lián)。隨著年齡的增加，發(fā)生重復流產(chǎn)的比例也隨之增加；隨著文化程度的提高及性生活開始年齡的增大，人工流產(chǎn)發(fā)生的比例逐漸下降；外地戶籍、子女數(shù)≥2個、性伴數(shù)量≥5個和避孕年齡低于20歲的研究對象，發(fā)生人工流產(chǎn)比例最高。見表3。

表2 曾用的不同避孕方法人工流產(chǎn)發(fā)生情況

表3 人工流產(chǎn)單因素分析

2.4 人工流產(chǎn)次數(shù)的多因素logistic分析

采用logistic回歸分析人工流產(chǎn)的影響因素。反應變量為是否發(fā)生流產(chǎn)兩分類變量。根據(jù)單因素分析結果，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量進入回歸模型。結果顯示，影響研究對象發(fā)生人工流產(chǎn)的因素有年齡、文化程度、戶籍地，性生活開始年齡，開始避孕年齡和子女數(shù)。與年齡≥40歲研究對象相比，隨著年齡的降低，人工流產(chǎn)可能性降低。人工流產(chǎn)發(fā)生的可能性隨著文化程度的升高而降低。戶籍地為上海市的研究對象發(fā)生重復流產(chǎn)的可能性較小。隨著性生活開始年齡增大，人工流產(chǎn)發(fā)生的可能性隨之降低；與開始避孕年齡在20～26歲的研究對象相比，開始避孕年齡在27～33歲的研究對象發(fā)生人工流產(chǎn)的可能性可降低；與未生育子女的研究對象比較，生育1個孩子的研究對象更有可能發(fā)生人工流產(chǎn)。見表4。

表4 人工流產(chǎn)次數(shù)多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究結果提示，避孕方法選擇對人工流產(chǎn)有一定影響。由于新時期計劃生育政策的改變，年輕育齡婦女能夠享有更多的生殖健康權利和知情選擇權，打破了“一孩上環(huán)、二孩結扎”的局面，育齡婦女正從“被動接受”轉向“主動尋求”。長效避孕法，如宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），具有不含激素、對哺乳無影響、長效避孕、方法簡單實用、避孕效果可靠等優(yōu)點，避孕效果可靠，于臨床廣泛使用［3］。本研究結果顯示，使用IUD的研究對象發(fā)生人工流產(chǎn)的比例較高，原因可能是IUD不斷更新?lián)Q代，多種含銅和含藥的新型IUD，雖然為滿足婦女多樣性的避孕節(jié)育需求帶來了福音，但是當IUD種類超過了5種的時候，使用IUD的失敗率往往過高。主要是服務提供者不能保證足夠的業(yè)務培訓，也不能保證每種IUD放置操作技術正確到位［4］。因此，還必須花大力氣進行生殖健康／計劃生育服務本身相關的科學研究和操作技術培訓，以確保IUD的有效性。緊急避孕藥避孕失敗的主要原因還是因為使用者使用不當，如＞72h服用或用藥后再次發(fā)生性行為，造成研究對象發(fā)生意外妊娠。本研究中使用皮下埋置避孕的研究對象發(fā)生人工流產(chǎn)的比例最低，皮下埋置避孕具有簡便、高效、長期、可逆、安全的特點，尤其適合不合適于放置IUD的婦女，避孕效果≥98%。

有研究指出，人工流產(chǎn)受年齡、文化水平、性生活開始年齡、生育次數(shù)以及多性伴因素影響［5-8］，與本研究結果一致。隨著性行為開始年齡的降低，所累積的人工流產(chǎn)風險也會隨之增加。雖然橫斷面研究不能發(fā)現(xiàn)其因果關系，但年輕女性與年長女性相比，卻更有可能發(fā)生強迫性和意外性行為，且其對相關性知識了解和獲取途徑的缺失以及缺少有效避孕方法的途徑［9-11］也使其更易發(fā)生非意愿妊娠。往往對于年輕女性而言，做出人工流產(chǎn)的決定常常受到流產(chǎn)后是否影響繼續(xù)學習或工作［12-14］，或者沒有固定性伴來共同承擔父母職責等因素的影響［15］。與20～26歲的研究對象比較，避孕年齡在27～33歲的研究對象可降低人工流產(chǎn)發(fā)生的可能性，在以往的研究中未發(fā)現(xiàn)有相關資料對比，但有資料表明，人工流產(chǎn)者年齡多數(shù)在23～33歲之間［16］，提示在這個年齡段內(nèi)開始避孕，可以有效降低人工流產(chǎn)的發(fā)生。本研究中學歷越高的婦女，多次人工流產(chǎn)的可能性越低?？赡苁怯捎诟邔W歷育齡女性一般受教育時間較長，而受教育時間的增加是延緩育齡女性生育孩子的原因之一［17］，故對于妊娠更為謹慎，一旦妊娠，出現(xiàn)人工流產(chǎn)的機會相對較低。而對于學歷較低的育齡女性來說，可能較早的生育，則出現(xiàn)人工流產(chǎn)的機會相對較大。上海市計劃生育技術指導所統(tǒng)計，2012年上海市人工流產(chǎn)對象中，79.90%是外地來滬未婚對象。本研究結果中，上海戶籍的研究對象發(fā)生重復流產(chǎn)的可能性較?。∣R＝0.63）。這可能與上海戶籍的研究對象社會經(jīng)濟水平相對較高，更加重視身體健康問題和意外妊娠造成的不良影響，并能更多的了解避孕知情權并行使權力有關。

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