梁曉宇，吳菊芳，楊敏婕，范亞新，郁繼誠，曹國英，黃 俊，周穎杰，張 菁

萬古霉素是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（金葡菌）（MRSA）感染的首選藥物［1］，其療效與藥時曲線 下面積（area under concentration-time curve，AUC24h）／MIC≥400 高度相關(guān)，而萬古霉素穩(wěn)態(tài)時血藥谷濃度可作為AUC24h的替代指標［2］。出于對耐萬古霉素金葡菌（VRSA）以及MRSA 最低抑菌濃度（MIC）漂移的擔憂［3-4］，美國傳染病協(xié)會（IDSA）在2009 年萬古 霉素應 用指南 和2011 年MRSA 治療指南中提出，萬古霉素應維持治療藥物谷濃度大于10 mg／L，嚴重感染時谷濃度可維持在15～20 mg／L［5-6］；2011年國內(nèi)專家共識也對此予以認可［7］。但由于多個臨床研究顯示谷濃度大于15 mg／L 時可能 引起急 性腎功 能損害［2，8-9］，且IDSA 倡導的萬古霉素谷濃度范圍缺乏本品在中國患者中的療效和安全性證據(jù)，因此國內(nèi)臨床實踐中是否應按照治療藥物濃度監(jiān)測（TDM）谷濃度目標值大于10 mg／L 進行給藥方案調(diào)整，仍缺乏定論。本研究綜合復旦大學附屬華山醫(yī)院對采用萬古霉素治療的前瞻性和回顧性數(shù)據(jù)進行隊列研究，旨在進一步明確萬古霉素TDM 對臨床治療的指導意義，為萬古霉素的臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

本院應用萬古霉素治療的住院患者共128例納入研究，收集患者人口學信息、臨床和實驗室檢查以及TDM 數(shù)據(jù)。

暴露隊列為2012年9月—2014年9月前瞻性收集本院住院患者中應用萬古霉素、進行TDM 并據(jù)此調(diào)整給藥方案的患者（調(diào)整組）共64例。比較隊列為采用簡單隨機抽樣方法并回顧性收集2005年1月—2009年8 月本院住院患者中使用萬古霉素并進行TDM 但未調(diào)整給藥方案的64例患者（未調(diào)整組）。

入選標準為：①性別、年齡、體重不限；②經(jīng)臨床癥狀、體征、實驗室檢查診斷或疑為革蘭陽性菌感染有應用萬古霉素治療指征者；③萬古霉素療程在3 d以上，并因臨床需要進行萬古霉素TDM 者。

排除標準為：①入選前72 h內(nèi)曾接受有效的全身抗菌藥物治療超過24 h 者；②革蘭陽性菌定植者；③妊娠或哺乳期婦女；④缺乏臨床感染及實驗室評價指標，不能進行療效和安全性評價者。

1.2 TDM 方 法

腎功能正?；颊?，在不早于第5劑給藥前采集谷濃度標本，給藥結(jié)束后0.5～1 h 采集峰濃度標本。腎功能中、重度減退者，即腎小球濾過率（GFR）＜30 mL／min者（包括血透、腹透者），在第2劑給藥前后即可采集谷、峰濃度標本。調(diào)整給藥方案者在調(diào)整3～4個劑量后，再次監(jiān)測血藥濃度。

采用化學發(fā)光免疫方法快速檢測患者血標本中萬古霉素濃度，用Abbott Architect I 2000自動免疫分析儀進行快速檢測臨床標本，可檢測范圍為3.00～100 mg／L，每批樣本同時進行BioRad TDM Control 450質(zhì)控，質(zhì)控通過后方可采用檢測結(jié)果。

1.3 給藥方案調(diào)整

調(diào)整組患者，依據(jù)萬古霉素TDM 結(jié)果及病情需要對給藥方案進行調(diào)整。使一般感染患者萬古霉素谷濃度調(diào)整范圍為10 mg／L；血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎患者谷濃度調(diào)整范圍在15～20 mg／L。

未調(diào)整組患者，未根據(jù)TDM 結(jié)果對給藥方案進行相應調(diào)整。

1.4 療效和安全性評價

臨床療效分為治愈和失敗。臨床治愈為感染患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查（細菌學檢查除外）結(jié)果恢復至正?；蚋腥厩盃顟B(tài)，并且停藥7 d內(nèi)不再需要應用萬古霉素。臨床失敗為應用萬古霉素治療后的癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果無好轉(zhuǎn)或惡化。

基線病原菌陽性者作細菌學療效評價，分為細菌清除、假定清除和細菌未清除、假定未清除。經(jīng)萬古霉素治療后培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰者為細菌清除，臨床治愈患者無法再次獲得病原學檢查標本者為細菌假定清除。經(jīng)萬古霉素治療后病原菌持續(xù)存在者為細菌未清除，治療后臨床無效而無法獲得標本再次培養(yǎng)者作為假定未清除。細菌清除和假定清除為細菌學有效，細菌未清除和假定未清除為細菌學無效

對于臨床療效和細菌學療效可以評價者，進行綜合療效評價，分為治愈和失敗。綜合療效治愈為臨床治愈同時細菌學有效。臨床無效或細菌學無效者，綜合療效為失敗。

安全性評價是指研究過程中出現(xiàn)的臨床不良事件和實驗室檢查異常。臨床不良事件與實驗室檢查異常具有臨床意義與治療藥物相關(guān)者，判斷為藥物相關(guān)不良事件。

萬古霉素相關(guān)性急性腎功能損傷：應用萬古霉素患者48 h內(nèi)血肌酐上升≥26.4μmol／L），或血肌酐較基線上升50%，或尿量減少（＜0.5 mL·kg-1·h-1超過6 h）而不能用其他原因解釋者［10］。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用STATA12 軟件。對數(shù)值變量采用t檢驗或Wilcoxom 秩和檢驗，對分類變量采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗。隊列研究分析使用Log-rank檢驗、Cox比例風險模型、Kaplan-Meier生存曲線和Fleming-Harrington 檢驗，計算RR 值和95%可信區(qū)間。檢驗水準P＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

調(diào)整組患者平均年齡（57.4±16.0）歲、體重指數(shù)（BMI）（22.7±4.4）、用藥前內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）（114.6±65.6）mL／min。未調(diào)整組患者平均年齡（61.6±21.2）歲、BMI（23.3±3.9）、用藥前Ccr（94.6±56.7）mL／min，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。而調(diào)整組患者用藥后Ccr（124.4±72.7）mL／min較未調(diào)整組用藥后Ccr（97.4±65.4）mL／min高（P＝0.034 5），見表1。

表1 患者人口學與一般臨床資料Table 1 Patient demographic and baseline characteristics ［n（%）］

調(diào)整組64例患者分離病原菌71株，無經(jīng)驗用藥病例；未調(diào)整組42 例患者分離病原菌48 株，22例為經(jīng)驗用藥。具體情況見表2。

調(diào)整組療程（15.4±6.5）d，未調(diào)整組療程（14.8±8.8）d。調(diào)整組初始日劑量（1.86±0.50）g，調(diào)整后日劑量（1.73±0.66）g，未調(diào)整組日劑量（1.03±0.65）g。

表2 病原菌菌種和來源情況Table 2 Source of pathogenic bacteria ［n（%）］

2.2 萬古霉素TDM 結(jié)果

本研究共獲得萬古霉素TDM 谷濃度數(shù)據(jù)191 例次，其中調(diào)整組初始谷濃度64 例次，調(diào)整后谷濃度64例次，未調(diào)整組谷濃度63 例次。如圖1所示，調(diào)整組初始谷濃度與未調(diào)整組無差別（P＝0.097 0），但調(diào)整組調(diào)整后谷濃度較未調(diào)整組高（P＝0.002 6）。

圖1 調(diào)整組患者調(diào)整前后和未調(diào)整組患者的萬古霉素谷濃度Figure 1 Vancomycin trough concentrations of adjusted group before adjustment and after adjustment and unadjusted group

如圖2所示，按給藥前Ccr和劑量分層后發(fā)現(xiàn)，用藥前Ccr相似的患者，調(diào)整組萬古霉素日劑量不論是初始劑量或是調(diào)整后劑量，均高于未調(diào)整組（P＜0.000 1）。

2.3 療效分析

如表3，除外細菌學陰性的經(jīng)驗用藥患者后，調(diào)整組臨床治愈率79.7%，未調(diào)整組治愈率為75.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.531 6）。未調(diào)整組的細菌清除率為66.7%，較調(diào)整組的細菌清除率85.9%低（P＜0.001）。調(diào)整組的綜合治愈率76.6%，高于未調(diào)整組的66.7%（P＜0.001）。

圖2 給藥前不同Ccr患者的日劑量Figure 2 Daily dose of vancomycin in terms of baseline creatinine clearance

如圖3，調(diào)整組和未調(diào)整組在不同谷濃度水平的細菌清除率有差異（P＝0.027）。調(diào)整組在谷濃度＜10 mg／L、10～＜15 mg／L、15～＜20 mg／L、≥20 mg／L 區(qū)間的細菌清 除率分別 為83.9%、88.9%、84.6%、100%，未調(diào)整組則 為66.7%、80.0%、42.9%、100%。但調(diào)整組和未調(diào)整組在不同谷濃度水平的臨床療效無明顯差異。

表3 臨床療效、細菌學療效和綜合療效評價表Table 3 Clinical efficacy，bacteriological efficacy and comprehensive efficacy ［n（%）］

圖3 萬古霉素不同谷濃度的細菌學療效Figure 3 Bacteriological efficacy in terms of vancomycin trough concentration

2.4 安全性分析

本研究共記錄不良事件53 例次，其中調(diào)整組33例次，包括10例次臨床不良事件和23例次實驗室異常；未調(diào)整組20例次，包括12例次臨床不良事件和8例次實驗室異常。判斷與藥物相關(guān)的不良事件18例次，其中調(diào)整組11例次，未調(diào)整組7例次，見表4。

表4 與藥物相關(guān)的不良事件Table 4 Drug-related adverse events（n）

本研究未觀察到患者聽力損害相關(guān)事件。研究記錄的與藥物相關(guān)血肌酐上升患者，在調(diào)整劑量或停藥后血肌酐水平均可下降及恢復，未觀察到進行性或不可逆血肌酐升高患者。

2.5 Cox比例風險模型

將患者的性別、年齡、BMI、用藥前Ccr、用藥后Ccr、療程、日劑量、萬古霉素谷濃度、峰濃度以及各個基礎(chǔ)疾病、感染部位、病原菌、不良事件分別進行Log-Rank單因素分析，發(fā)現(xiàn)相關(guān)因素有年齡（P＝0.034 6）、療程（P＝0.010 0）、萬古霉素谷濃度（P＝0.006 1）、峰濃度（P＜0.001）、尿路感染（P＜0.001）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（P＝0.000 4）、心血管疾?。≒＜0.001）、糖尿?。≒＝0.004 0）、腦卒中（P＝0.002 4）、慢性腎?。≒＝0.040 4）和糞腸球菌感染（P＝0.029 4）。

構(gòu)建以療程為時間變量包括是否進行給藥方案調(diào)整、年齡、萬古霉素谷濃度、萬古霉素峰濃度、尿路感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心血管基礎(chǔ)疾病、糖尿病、腦卒中、慢性腎病、糞腸球菌感染等自變量的Cox比例風險模型。從表5可發(fā)現(xiàn)，以臨床療效為終點，進行給藥方案調(diào)整者較不調(diào)整者臨床失敗的相對危險比率（relative risk ratio，RR 值）為0.369（0.218-0.624，P＜0.001），即給藥方案調(diào)整為臨床治愈的保護性因素。表6顯示，以細菌學療效作為終點，給藥方案 調(diào)整的RR 值 為0.418（0.223-0.783，P＝0.006 0），仍為患者的保護性因素；而心血管疾病則是細菌未清除的危險因素，RR 值為1.981（1.114-3.525，P＝0.020 0）。表7，以綜合療效為終點，給藥方案調(diào)整的RR 值為0.408（0.215-0.773），P＝0.006 0），是總體治愈的保護性因素；總體治療失敗的危險因素則有尿路感染［RR2.252（1.074-4.722），P ＝0.032 0］和心血 管疾?。跼R 1.836（1.010-3.337），P＝0.046 0］。從圖4可看出，分別以臨床療效、細菌學療效和綜合療效進行生存分析，調(diào)整組患者細菌學療效優(yōu)于未調(diào)整組（P＝0.007 7），綜合療效也優(yōu)于未調(diào)整組（P＝0.027 4），臨床療效調(diào)整組患者長期預后也優(yōu)于未調(diào)整組但差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.246 7）。

表5 以臨床療效為終點的Cox比例風險模型Table 5 Cox proportional hazards model for analysis of clinical efficacy

圖4 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線Figure 4 Kaplan-Meier survival curves for patients with dose adjustment and those without dose adjustment

表6 以細菌學療效為終點的Cox比例風險模型Table 6 Cox proportional hazards model for analysis of bacteriological efficacy

表7 以綜合療效為終點的Cox比例風險模型Table 7 Cox proportional hazards model for analysis of comprehensive efficacy

3 討論

隨著2009年萬古霉素應用指南的發(fā)布，萬古霉素TDM 有了新的谷濃度目標范圍＞10 mg／L［5］，而在此之前國內(nèi)谷濃度的參考區(qū)間大多為5～10 mg／L［7］，故本研究的比較隊列選擇了2005—2009年回顧性數(shù)據(jù)。根據(jù)調(diào)整組和未調(diào)整組的人口學和一般項目對比統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其基線情況吻合良好，具有較高的一致性。

萬古霉素的TDM 結(jié)果提示，調(diào)整組患者不但調(diào)整后谷濃度明顯提高（P＝0.002 6），而且細菌清除率（P＜0.001）和總體治愈率（P＜0.001）都優(yōu)于未調(diào)整組的患者，初步顯示，根據(jù)TDM 結(jié)果調(diào)整給藥方案對提高患者療效有作用。但值得注意的是調(diào)整組和未調(diào)整組的臨床療效沒有明顯差異，其原因可能與暴露隊列與比較隊列的相關(guān)影響因素有關(guān)。

因此，進一步構(gòu)建考慮年齡、血藥濃度、感染部位、基礎(chǔ)疾病等相關(guān)因素的Cox比例風險模型，發(fā)現(xiàn)不論以臨床療效、細菌學療效或綜合療效為終點，調(diào)整給藥方案都是提示預后較好的保護性因素。而且，基于細菌學療效和綜合療效的生存曲線也得出了同樣的結(jié)論，即調(diào)整組患者的長期預后優(yōu)于未調(diào)整組患者。所以，在臨床實踐中根據(jù)TDM 結(jié)果積極調(diào)整患者的萬古霉素給藥方案，對于患者的預后、病原菌的清除都有重要意義。

由于樣本數(shù)量有限，安全性分析未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生與患者預后有統(tǒng)計學相關(guān)，但調(diào)整組記錄的不良事件和藥物相關(guān)不良事件數(shù)均高于未調(diào)整組。由于本研究未控制患者的合并用藥，也只對發(fā)生不良事件的患者進行了治療后隨訪，并且考慮到前瞻性資料中臨床不良事件一般較回顧資料中多，故而尚不能明確萬古霉素谷濃度的提高是否會使與藥物相關(guān)的不良事件增加。中國人群應用萬古霉素的安全區(qū)間，仍缺乏大樣本量臨床數(shù)據(jù)支持，需要進一步的前瞻性臨床試驗。

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