黎 科，任麗萍，許海霞

(1．天津大學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津300072;2．天津大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，天津300072;3．天津金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心病理診斷部，天津300384)

宮頸癌是威脅女性生命的重要疾病之一，尤其在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高，世界范圍內(nèi)的病死率居女性惡性腫瘤的第二位，僅次于乳腺癌［1-2］。隨著篩查技術(shù)的進(jìn)步和推廣，宮頸癌的發(fā)病率和病死率有所下降，但是一些地區(qū)由于HPV感染上升和社會(huì)生活的變化，宮頸癌發(fā)病率反而有增高的趨勢(shì)，因此對(duì)宮頸癌的篩查技術(shù)和診治提出了新的要求。有報(bào)道近20年來(lái)，宮頸癌發(fā)病率有年輕化趨勢(shì)［3］，但不同地區(qū)的變化趨勢(shì)與年齡段之間的關(guān)系不盡相同。因此本研究選擇天津市2013年1～12月45 430例已婚婦女在天津金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心病理科做宮頸浸潤(rùn)癌篩查的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討宮頸浸潤(rùn)癌及癌前病變與女性年齡的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 一般資料

對(duì)2013年1～12月來(lái)自天津市各個(gè)行政區(qū)域醫(yī)院的45 430例已婚婦女的宮頸癌普查樣本在天津市金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心病理科做宮頸癌篩查，先行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)，檢查結(jié)果陽(yáng)性病例再進(jìn)行人乳頭瘤病毒檢測(cè)(HC2HPV-DNA)。兩項(xiàng)陽(yáng)性者再進(jìn)行活組織病理檢查。年齡20～75歲，其中20～29歲組9 543例，30～39歲組14 288例，40～49歲組15 088例，50～59歲組5 427例，60～75歲組1 084例。所有篩查者均無(wú)妊娠，無(wú)子宮切除史，無(wú)婦科腫瘤史。

1．2 方法

1．2．1 TCT檢查 液基細(xì)胞學(xué)采用LT～YJ2000自動(dòng)液基薄層細(xì)胞制片機(jī)(珠海麗拓發(fā)展有限公司)。采樣應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期，采樣前24小時(shí)不陰道用藥，不沖洗，避免性生活。窺陰器暴露宮頸，輕輕清除分泌物后，用宮頸細(xì)胞刷在宮頸內(nèi)口及鱗-柱交界處順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈收集宮頸脫落細(xì)胞，然后將細(xì)胞刷頭放入專(zhuān)用細(xì)胞保存液中，輕輕振蕩保存液，最后標(biāo)明篩查者信息，送病理科檢查。檢查結(jié)果采用2001年TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:①正常范圍(WNL);②非典型鱗狀細(xì)胞，不能明確意義(ASCUS);③非典型鱗狀細(xì)胞，不除外高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(ASC-H);④低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL);⑤高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(HSIL);⑥鱗狀細(xì)胞癌(SCC);⑦非典型腺細(xì)胞，不能明確意義(AGUS);⑧腺細(xì)胞癌(AC)。以上7種情況定為T(mén)CT檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性病例，即ASCUS及以上者定為陽(yáng)性［5］。

1．2．2 HC2HPV-DNA檢測(cè) 采用美國(guó)Digene公司提供的 HC2 試劑盒，可同時(shí)檢測(cè) 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 共 13 種經(jīng) WHO 確認(rèn)的高危型HPV。采樣避開(kāi)月經(jīng)期，采樣前三天不進(jìn)行陰道用藥或沖洗。窺陰器暴露宮頸，使用專(zhuān)用的宮頸采樣器在宮頸內(nèi)口及鱗-柱交界處逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)3圈停留10秒，然后刷頭放入專(zhuān)用保存液，輕輕振蕩保存液，最后標(biāo)明篩查者信息，送病理科檢查。結(jié)果以標(biāo)本的熒光度值(relative light unit，RLU)與1pg/mlHPVDNA陽(yáng)性對(duì)照(positive control，PC)表示，RLU/PC≥1．0 為陽(yáng)性［6］。

1．2．3 宮頸活檢 TCT及HC2HPV-DNA檢測(cè)均為陽(yáng)性者行陰道鏡下宮頸活檢。根據(jù)陰道鏡檢查情況，在宮頸異常轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)取樣活檢，對(duì)未見(jiàn)異常情況者在常規(guī)轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9和12點(diǎn)取材活檢。病理報(bào)告分別為如下四類(lèi):(1)炎性改變;(2)子宮頸癌前病變，即子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)CINⅠ、CINⅡ和 CINⅢ，其中 CINⅢ按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版［7］中關(guān)于子宮頸上皮內(nèi)瘤變進(jìn)行分級(jí)，CINⅢ包括重度不典型增生和原位癌，所以本文中原位癌統(tǒng)計(jì)在CINⅢ中;(3)宮頸鱗狀細(xì)胞癌(SCC);(4)宮頸腺細(xì)胞癌(AC);本研究中(3)類(lèi)與(4)類(lèi)統(tǒng)稱(chēng)為浸潤(rùn)癌。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS17．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 TCT 檢測(cè)結(jié)果

TCT檢測(cè)陽(yáng)性病例共2 234例(4．92%)，30～39歲組、40～49歲組及50～59歲組與20～29歲組的陽(yáng)性率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為33．670、37．222、15．560，P ＜ 0．05)。30～39 歲組、40～49歲組及50～59歲組與60～75歲組的陽(yáng)性率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5．975、6．456、4．064，P ＜0．05)。30～39 歲組、40～49 歲組及50～59歲組陽(yáng)性率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 0．0851、0．599、0．984，P ＞ 0．05)。20～29歲組與60～75歲組的陽(yáng)性率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．023，P ＞0．05)。見(jiàn)表 1。

2．2 HC2HPV-DNA 檢測(cè)結(jié)果

TCT檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性病例2 234例中HC2HPVDNA檢測(cè)陽(yáng)性者1 572例(70．37%)。20～29歲組HPV感染率最高83．52%，與30～39歲組、40～49歲組、50～59歲組及60～75歲組的陽(yáng)性率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 27．793、29．874、24．060、8．814，P ＜ 0．05)。其余組間的陽(yáng) 性率進(jìn)行比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見(jiàn)表2。

表1 TCT檢測(cè)結(jié)果

表2 HC2HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果

2．3 宮頸活檢結(jié)果

低年齡組及高年齡組的宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)病率低，而中間年齡組發(fā)病率高。40～49歲組及50～59歲組的發(fā)病率均為0．28%，遠(yuǎn)高于其他年齡組。40～49歲組與20～29歲、30～39歲組及60～75歲組的發(fā)病率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為24．704、13．253、3．853，P ＜ 0．05);50～59 歲組與20～29歲組、30～39歲組及60～75歲組的發(fā)病率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為22．913、8．524、3．845，P ＜0．05);40～49 歲組與 50～59歲組發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．010，P＞0．05)。癌前病變CINⅠ發(fā)病率最高的年齡組是30～39歲，其次是20～29歲;CINⅡ發(fā)病率最高的年齡組是40～49歲，其次是30～39歲;CINⅢ發(fā)病率最高的年齡組依然是40～49歲，其次是50～59歲。癌前病變發(fā)病年齡明顯提前，30～39歲組及 40～49歲組的發(fā)病率分別是 1．86%和1．82%，遠(yuǎn)高于其他年齡組。30～39歲組與20～29歲、50～59歲組及60～75歲組的發(fā)病率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 39．013、9．316、3．842，P ＜0．05)。40～49歲組與20～29歲、50～59歲組及60～75歲組的發(fā)病率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 37．058、8．420、3．923，P＜0．05)。30～39歲組與40～49歲組的發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．062，P ＞0．05)。見(jiàn)表3。

表3 活組織病理檢查結(jié)果

3 討論

3．1 宮頸癌篩查方案的可行性分析

國(guó)際癌癥中心于2004年提出，沒(méi)有持續(xù)的HPV感染，女性發(fā)生宮頸鱗狀細(xì)胞癌的可能性幾乎為零［8-9］。同時(shí)，美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)健康系統(tǒng)的Mark等人［10］的一項(xiàng)大樣本研究表明:細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS同時(shí)HPV陰性的患者患CINⅢ的風(fēng)險(xiǎn)為0．28%。美國(guó)癌癥研究所Hormuzd等人［11］的一項(xiàng)縱向隨訪(fǎng)研究證實(shí):細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS同時(shí)HPV陰性的患者5年內(nèi)患CINⅢ的風(fēng)險(xiǎn)為0．54%。因此，HPV為陰性的患者患CINⅢ的風(fēng)險(xiǎn)很低，需重點(diǎn)篩查HPV為陽(yáng)性的患者。所以HPV檢測(cè)對(duì)于細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS者來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常有效的分診方法。HC2HPV-DNA檢測(cè)是目前唯一同時(shí)獲得美國(guó)FDA、歐洲CE認(rèn)證和中國(guó)SFDA批準(zhǔn)的檢測(cè)方法，檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。綜上所述，本研究首先進(jìn)行TCT檢查，然后針對(duì)TCT檢查結(jié)果陽(yáng)性病例再進(jìn)行HPV檢測(cè)，兩項(xiàng)陽(yáng)性者再進(jìn)行活組織病理檢查，此宮頸癌篩查方案既經(jīng)濟(jì)，又避免了過(guò)度創(chuàng)傷，且漏診率非常低。

3．2 TCT結(jié)果陽(yáng)性病率與女性年齡的關(guān)系

本文結(jié)果中，ASCUS以上者共2 234例(4．92%)，這與汪華等［12］研究4 552例中 ASCUS以上者共343例(7．53%)和姜桂芳［13］研究 3 008例中 ASCUS以上者共219例(7．28%)的結(jié)果相近，均處于10%以下。但天津的更低些，這可能與不同地區(qū)婦女的健康意識(shí)、認(rèn)知水平和宮頸癌前期干預(yù)措施不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示30～39歲組、40～49歲組及50～59歲組的陽(yáng)性率最高，所以要特別重視這些年齡段的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查。

3．3 高危型HPV陽(yáng)性婦女與CIN及宮頸浸潤(rùn)癌的關(guān)系

TCT檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性病例2 234例中高危型HPV病例1 572例(70．37%)。有研究表明HPV感染者主要是性生活活躍者，本研究結(jié)果顯示20～29歲組HPV感染率最高。HPV感染是CIN發(fā)病的重要因素，但單純HPV感染不足以導(dǎo)致宮頸癌，大多數(shù)HPV感染是一過(guò)性的。當(dāng)病毒或宿主基因突變或宿主防御機(jī)制缺陷時(shí)，可誘導(dǎo)HPV的基因片段整合到宿主宮頸上皮細(xì)胞基因中，使CIN向?qū)m頸癌進(jìn)展。宮頸浸潤(rùn)癌的生物學(xué)病因是高危型HPV持續(xù)感染在癌前病變及宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮主要作用［14］，因此有必要早期控制年輕婦女HPV感染后轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌前病變或浸潤(rùn)癌。

3．4 宮頸浸潤(rùn)癌及癌前病變與女性年齡的關(guān)系及變

本研究結(jié)果顯示，宮頸浸潤(rùn)癌的高發(fā)年齡是婦女圍絕經(jīng)期40～59歲之間，其發(fā)病率為0．28%，此結(jié)果與“武威市女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率分析［15］”及“浙江省寧波市婦女宮頸癌發(fā)病特征分析［16］”中所得出的結(jié)果基本一致:即40～59歲年齡組婦女是宮頸浸潤(rùn)癌高發(fā)人群。這表明了天津市婦女宮頸浸潤(rùn)癌的高發(fā)年齡與武威市、寧波市的具有一致性。

本次研究發(fā)現(xiàn)癌前病變發(fā)生的年齡較輕，30～49歲發(fā)病率最高。這種年輕化趨勢(shì)可能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、初潮年齡提前、早年開(kāi)始性生活、多個(gè)性伴侶、人乳頭瘤病毒感染及性傳播疾病發(fā)病率上升等各種危險(xiǎn)因素相關(guān)［17］。雖然30～49歲組的癌前病變率最高，但宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)病率最高的年齡組是40～59歲組，即圍絕經(jīng)期婦女中的發(fā)病率最高。從這一發(fā)現(xiàn)我們可以觀(guān)察到一個(gè)趨勢(shì):即CIN的發(fā)生發(fā)展過(guò)程是一緩慢而可變的過(guò)程，由癌前病變發(fā)展至浸潤(rùn)癌，可以經(jīng)歷幾年或幾十年的時(shí)間。宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生是一個(gè)多因素，多步驟共同作用的結(jié)果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明宮頸癌是唯一一種經(jīng)醫(yī)學(xué)干預(yù)能使其發(fā)病率和病死率下降的婦科惡性腫瘤［18］，預(yù)防和控制宮頸浸潤(rùn)癌的關(guān)鍵手段就是早篩查、早診斷和早治療癌前病變。

綜上所述，應(yīng)重視年輕婦女特別是40歲以下的婦女的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查及高危型HPV的檢測(cè)，提高廣大育齡婦女宮頸浸潤(rùn)癌的認(rèn)知水平和防范意識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變，從而降低宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率和死亡率。

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