■ 董杰昌王 洪劉清泉陳雪清魏 青陳 豪邱新萍

市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)療服務體系建設的創(chuàng)新與初步實踐

■ 董杰昌①王 洪②劉清泉③陳雪清①魏 青②陳 豪①邱新萍②

一體化 中醫(yī)醫(yī)療服務體系 改革

通過建設市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)療服務體系，探索公立醫(yī)院改革和發(fā)展新模式，為提高基層中醫(yī)藥服務能力，實施優(yōu)質醫(yī)療資源向基層下沉，實現分級診療的目的，解決群眾“看病難，看病貴”提供新思路。市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化中醫(yī)醫(yī)療服務體系的建立，具有管辦分開、所有權與經營權分開的管理模式創(chuàng)新以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現由全額事業(yè)單位改為差額事業(yè)單位體制突破的創(chuàng)新性。在體系內醫(yī)療服務、科研、教學、雙向轉診、優(yōu)質醫(yī)療資源下沉基層等方面取得了初步成效。

Author’s address：Health and Family Planning Commission of Shunyi District, No.1, Shunkang Road, Shunyi District, Beijing, 101300, PRC

中醫(yī)醫(yī)療服務體系是我國醫(yī)療服務體系的重要組成部分。在城市，綜合性中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院中醫(yī)科、社區(qū)衛(wèi)生服務機構及中醫(yī)門診部和中醫(yī)診所構成了城市中醫(yī)藥服務網絡；在農村，縣級中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科和村衛(wèi)生室構成了農村中醫(yī)藥服務網絡[1]。有資料研究顯示：我國中醫(yī)醫(yī)療服務體系目前已基本形成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務網絡，向全國提供了大量以中醫(yī)藥服務為產品的醫(yī)療服務，但存在體系結構有缺陷、雙向轉診機制無法在不同層次機構間發(fā)揮作用，較難實現技術和業(yè)務的逐級指導關系,院校培養(yǎng)模式不佳、醫(yī)療保險對中醫(yī)診療服務的覆蓋面窄、中醫(yī)醫(yī)療服務體系的服務功能受限制、中醫(yī)醫(yī)療機構底子相對薄弱、發(fā)展不均衡、中醫(yī)特色優(yōu)勢發(fā)揮不明顯等諸多問題[2]?？梢姵鞘兄嗅t(yī)藥服務網絡、農村中醫(yī)藥服務網絡之間缺乏基于資源共享的橫向協作機制，其縱向互動運行效能不足，無法實現合理配置中醫(yī)藥資源、提高基層中醫(yī)藥服務能力以及分級診療的目的，因此，亟待構建市、區(qū)、鎮(zhèn)、村城鄉(xiāng)一體化（簡稱“四級一體化”）的中醫(yī)醫(yī)療服務體系來合理調配中醫(yī)藥資源，提高基層中醫(yī)藥服務能力，引導優(yōu)質醫(yī)療資源向基層下沉，實現分級診療的目的。本研究提出建設“四級一體化”中醫(yī)醫(yī)療服務體系, 探索公立醫(yī)院改革和發(fā)展新模式，同時，為提高基層中醫(yī)藥服務能力，為進一步緩解群眾“看病難，看病貴”提供新思路。

1　改革背景

根據國務院批復的《北京城市總體規(guī)劃（2004年～2020年）》中北京中心城功能疏解的政策要求，順義區(qū)政府落實《北京市人民政府辦公廳關于進一步推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜

①北京市順義區(qū)衛(wèi)生計生委,101300 北京市順義區(qū)順康路1號

②北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,101300 北京市順義區(qū)站前東街5號

③首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，100010 北京市東城區(qū)美術館后街23號合改革的若干意見》，出臺了《順義區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平提升三年行動計劃（2014年－2016年）》。2013年7月26日，北京市順義區(qū)政府與北京中醫(yī)醫(yī)院簽訂框架協議，實施北京中醫(yī)醫(yī)院托管順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院改革項目；2013年11月11日，北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院掛牌成立。根據順義區(qū)群眾對中醫(yī)藥服務的實際需求，結合中醫(yī)藥服務的專業(yè)特色優(yōu)勢和托管工作的實施計劃，2014年11月5日，順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)聯體正式揭牌，由此北京中醫(yī)醫(yī)院與北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及6家村衛(wèi)生服務站形成了緊密型一體化中醫(yī)醫(yī)療服務體系；同時，北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院與北石槽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、南彩鎮(zhèn)衛(wèi)生院、龍灣屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其15家村衛(wèi)生服務站形成松散型一體化中醫(yī)醫(yī)療服務體系。

2　運營管理

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院在北京中醫(yī)醫(yī)院托管后，以加強醫(yī)院人才隊伍與內涵建設、突出中醫(yī)藥?？品仗厣蛢?yōu)勢為重點，以三級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審為契機，強化醫(yī)院科學化、標準化、規(guī)范化、人性化、信息化和一體化管理，醫(yī)院社會效益和經濟效益均取得了明顯成效，醫(yī)療服務能力和科研教學水平逐步提高，緩解了三級醫(yī)院就醫(yī)壓力，促進了優(yōu)質中醫(yī)藥資源向基層下沉，為分級診療打下堅實基礎，增強了該區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的自信心。

2.1管理新模式

北京中醫(yī)醫(yī)院與北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院雙方在“一個法人治理架構下，醫(yī)院資產歸屬關系不變，編制管理方式不變，醫(yī)院公益性和承擔的服務功能及地位不變，各自相關糾紛、債權、債務處理渠道不變，醫(yī)院接受屬地政府及相關行政部門的監(jiān)管、指導關系不變，黨組織和工會、共青團等群團組織隸屬關系和組織構架不變”（簡稱為“1+6不變”體制模式）的合作原則基礎上實現托管，創(chuàng)新了醫(yī)院法人治理實質性突破的管理新模式。

2.1.1實施統(tǒng)一管理：引入理事會領導下的執(zhí)行院長負責機制，審議托管醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度財務預決算、基本建設項目、運營情況監(jiān)督等重大事宜；實行體系內市級中醫(yī)醫(yī)院與區(qū)縣級中醫(yī)醫(yī)院法人治理結構的一體化管理,北京中醫(yī)醫(yī)院與北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院為同一個法人；堅持公立醫(yī)院管理體制改革的管辦分開、政事分開原則，實現所有權與管理、經營權分開，開展實質性的整合，全面提升托管醫(yī)院的內在一體性、管理水平和服務能力。

2.1.2實施體制突破:“四級一體化”中醫(yī)醫(yī)療服務體系緊密型體系內鎮(zhèn)級社區(qū)衛(wèi)生服務中心突破體制的限制,牛欄山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心由全額撥款事業(yè)單位改為差額撥款事業(yè)單位,績效考核實現“向服務量和突出中醫(yī)特色優(yōu)勢為主”傾斜，調動了職工的積極性。

2.2一體化構建

2.2.1縱向一體化構建。（1）通過“四級一體化”中醫(yī)醫(yī)聯體共建，北京中醫(yī)醫(yī)院、順義醫(yī)院與牛欄山區(qū)衛(wèi)生服務中心（亦稱北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院“北院區(qū)”）及村衛(wèi)生室形成緊密型一體化建設，順義醫(yī)院部分科室遷至牛欄社區(qū)衛(wèi)生服務中心，人員統(tǒng)一調配使用，實行管理與業(yè)務人員輪崗。引入首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院的管理理念、先進的醫(yī)療技術和科學的管理舉措；北京中醫(yī)醫(yī)院專家團隊到順義醫(yī)院出診、查房、帶教，順義醫(yī)院骨干到北京中醫(yī)醫(yī)院進修、輪訓，提升了順義醫(yī)院的中醫(yī)藥服務能力、科研、教學水平；順義醫(yī)院專家通過到醫(yī)聯體內緊密型社區(qū)衛(wèi)生服務中心出診、查房帶教、接收社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員進修，到村衛(wèi)生室進行巡診等方式，提高牛欄山社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及村醫(yī)室的中醫(yī)藥服務能力；醫(yī)聯體內醫(yī)療機構是協作關系，因此，有利于上級專家更好地發(fā)揮業(yè)務和技術指導。（2）北京中醫(yī)醫(yī)院-北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)聯體模式下的衛(wèi)生院進行松散型一體化建設，北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院通過此模式與南彩鎮(zhèn)衛(wèi)生院、北石槽鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成松散型一體化中醫(yī)醫(yī)療服務體系，在南彩鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立骨傷科特色?？埔粋€，在北石槽鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設瘡外科特色?？?，在龍灣屯建設治未病重點?？?，通過專家出診、名老中醫(yī)出診、巡診、特色帶教傳承、建設重點?？频确绞?，提高了基層中醫(yī)藥服務能力。

2.2.2橫向一體化整合構建方式。順義區(qū)一體化醫(yī)療服務體系的構建，除了縱向的構建方式，還采用橫向整合的構建理念，包括區(qū)域內整體協調醫(yī)療資源的合理配合，區(qū)中醫(yī)院與區(qū)醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院聯合建設，發(fā)揮錯位優(yōu)勢，發(fā)展中醫(yī)不依賴大型檢查設備限制以及藥、簡、便、驗、廉的特色優(yōu)勢，共同發(fā)展，構建市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化醫(yī)療服務體系。

2.3治未病服務下沉基層

通過“四級一體化”中醫(yī)醫(yī)聯體建設，發(fā)揮中醫(yī)不依賴大型檢查設備及手術室環(huán)境等條件優(yōu)勢，將中醫(yī)治未病服務下沉基層，推廣中醫(yī)藥適宜技術，服務基層百姓，充分利用基層中醫(yī)資源，在龍灣屯鎮(zhèn)開設中醫(yī)醫(yī)療養(yǎng)生保健服務部，將中醫(yī)“治未病”的理念引入慢生活主題小鎮(zhèn)，為慢生活小鎮(zhèn)居民提供全方位的中醫(yī)醫(yī)療、預防、保健、康復、養(yǎng)生服務，踐行“生活中醫(yī)”理念，更體現了我國“服務基層、預防為主、中西醫(yī)并重”的新時期衛(wèi)生工作方針落實的新思路。

3　初步成果

3.1打破了醫(yī)院原有體制和隸屬關系，創(chuàng)新構建了不同級醫(yī)療機構間協同發(fā)展的服務體系[3]

實現了城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、接續(xù)性醫(yī)療機構之間的分工協作和網絡化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務運行機制[4]，更為城市中醫(yī)藥服務網絡與農村中醫(yī)藥服務網絡之間開展有效合作，實現資源共享、上下聯動，提高基層中醫(yī)藥服務能力提供了新模式，也為進一步實行分級診療、雙向轉診、急慢分治等奠定了基礎。

3.2打破了既有醫(yī)聯體松散型合作模式，創(chuàng)建了一個法人治理及理事會領導下的執(zhí)行院長負責的管理新架構

該模式有利于資源的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和配置，有益于體系內各機構間上下協同發(fā)展的一致性。

3.3實現了“四級一體化”中醫(yī)醫(yī)聯體新體系建設合作方的多贏，保障了公益性，提高了患者、職工和社會滿意度。

3.3.1北京中醫(yī)醫(yī)院: 該院通過托管順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療體建設，取得了一定的初步成果，作為托管方，北京中醫(yī)醫(yī)院的品牌效應明顯增強，社會影響力和行業(yè)影響力不斷上升，管理人才及業(yè)務骨干有了事業(yè)的新平臺，接了地氣，也得到鍛煉和發(fā)展，雙向轉診的工作量明顯增加。

表1　北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院托管前后主要運營情況統(tǒng)計表

3.3.2順義醫(yī)院：通過“四級一體化”中醫(yī)醫(yī)療服務體系建設，醫(yī)院托管后門診量、出院病人數、患者滿意度等明顯提升，門診次均費用、平均住院日下降。見表1。醫(yī)院科研教學水平以及醫(yī)療服務能力得到快速提升，百姓得到改革的實惠，醫(yī)院的社會效益和經濟效益實現了雙增長，并于2014年12月順利通過國家中醫(yī)藥管理局組織的三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審，成為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，實現了該區(qū)三甲醫(yī)院“零”的突破。

3.3.3北京市順義區(qū)牛欄山社區(qū)衛(wèi)生服務中心（“北院區(qū)”）及村衛(wèi)生室：通過“四級一體化”醫(yī)聯體建設，順義醫(yī)院與牛欄山社區(qū)衛(wèi)生服務中心實現一體化合作模式，一院兩區(qū)，保留牛欄山社區(qū)衛(wèi)生服務中心名稱及服務功能，全面提升牛欄山社區(qū)衛(wèi)生服務中心臨床醫(yī)療水平，門診量增加7.69%；出院人次大幅度增加達55.41%。社區(qū)服務中心由全額事業(yè)撥款收支兩條線管理單位調整為差額撥款單位進行管理，進一步增加了中心職工績效管理中按勞分配、優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得的自主性，職工年收入較托管前增長13.83%，有效調動了職工積極性，提高了基層中醫(yī)藥服務能力。

3.3.4北京市順義區(qū)南彩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、北石槽鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中、龍灣屯鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心及村衛(wèi)生室：加入松散型一體化中醫(yī)醫(yī)療服務體系后，通過順義醫(yī)院名老中醫(yī)以及專家到基層出診、查房、帶教，到村衛(wèi)生室站巡診、聯合共建重點?？平ㄔO、接收醫(yī)聯體內人員進修學習等方式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥簡、便、廉、驗的特色優(yōu)勢，基層中醫(yī)醫(yī)療服務能力得到了提升，也為基層培養(yǎng)適用型中醫(yī)人才開拓了新思路。

3.4北京市順義區(qū)區(qū)委、區(qū)政府為民辦實事，搭平臺、出政策，深化醫(yī)改見效快，實現了該區(qū)三級甲等醫(yī)院的“零”的突破，合民意，暖民心。

4　存在問題

4.1中醫(yī)藥管理政策的制約

北京中醫(yī)醫(yī)院的特色院內制劑是國家、北京市許多著名老中醫(yī)根據多年的臨床經驗總結出的藥方，價格低，療效好，但受食品藥品監(jiān)督管理部門相關政策的約束，不能在體系內基層醫(yī)療機構使用，名醫(yī)中醫(yī)藥的特色得不到有效彰顯，將最終損害患者利益。

4.2醫(yī)保、新農合等報銷制度的制約

北京中醫(yī)醫(yī)院的特色診法和特色院內制劑受醫(yī)保、新農合等報銷限制，也制約了在基層群眾的應用。

5　建議與對策

5.1建議

本研究提出的建設“四級一體化”中醫(yī)醫(yī)療服務體系,符合《國務院關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》“加強中醫(yī)醫(yī)療服務體系建設”精神[1]，也是探索公立醫(yī)院改革和發(fā)展的新模式，有利于構建各類醫(yī)療機構協同發(fā)展的服務體系[3]。針對上述存在問題，我們建議要進一步明確“四級一體化”中醫(yī)服務體系中各級醫(yī)療機構的功能定位，進而構建起分級診療的有序就醫(yī)格局。

5.2對策

一是借鑒某些省份嘗試院內制劑省內通行使用”的成功經驗[5]，按照國務院《關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》中“鼓勵和支持醫(yī)療機構研制和應用特色中藥制劑”的要求，建議國家中醫(yī)藥管理局、食品藥品監(jiān)督管理、人力資源和社會保障及醫(yī)保部門授權對新型中醫(yī)藥服務體系機構內的具有中醫(yī)藥服務特色的、群眾急需的院內制劑和中醫(yī)特色療法提供支持政策，實行特殊許可備案試行制度，允許流通使用，同時將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的報銷范圍。二是加強“四級一體化”中醫(yī)醫(yī)療服務體系的文化建設。醫(yī)院文化建設是醫(yī)院發(fā)展的基因，也是實現新型服務體系或一院多區(qū)醫(yī)院建設協同發(fā)展的根本[6]。

[1] 國務院.國務院《關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》解讀[N].中國中醫(yī)藥報,2009,5(13):3.

[2] 洪寶林,房耘耘等.我國中醫(yī)醫(yī)療服務體系的現狀及問題[J].中國衛(wèi)生經濟,2010,29(9):33-35.

[3] 國務院.國務院辦公廳《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》.國辦發(fā)(2015)38號[Z],2015-05-06.

[4] 國務院.國務院辦公廳關于印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》的通知.國辦發(fā)(2015)14號[Z],2015-03-30.

[5] 楊敬科,王倩. 甘肅給院內中藥制劑發(fā)“全省通行證”93種制劑將走入農村社區(qū)[N].中國中醫(yī)藥報 第1版,2010-3-18.

[6] 賈同英,袁惠蕓.上海市三級醫(yī)院一院多區(qū)現狀分析[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):24.

王 洪：北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 院長，主任醫(yī)師

E-mail：Wanghong8088@163.com

Innovation and practice on integrated urban, district, township and village TCM service system /

DONG Jiechang, WANG Hong, LIU Qingquan, CHEN Xueqing, WEI Qing, CHEN Hao, QIU Xinping// Chinese Hospitals. -2015,19(10)：39-41

TCM, integrated urban, district, township and village, medical servce delivery system

By building integrated urban, district, township and village TCM service system, new mode of public hospital reform and development is explored to improve TCM service capacity in primary medical institutes, assure hierarchical medical system and smooth the contradictions of inaccessible and unaffordable of getting healthcare. Integrated urban, district, township and village TCM service system has the characters of separating management and delivery, ownership and operation and changes township health center's budget management system from whollygovernment-sponsored Institution to part government-sponsored Institution. It has got some effectiveness on medical service, research, teaching, dual referral and excellent health resources relocation.

2015-07-20](責任編輯 郝秀蘭)