曹慧芳

山東省威海市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心 山東威海 264200

我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革問題與對(duì)策研究

曹慧芳

山東省威海市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心 山東威海 264200

當(dāng)前社會(huì)保障體系日趨完善，醫(yī)療保險(xiǎn)是中國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，與民生發(fā)展休戚相關(guān)。本文對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的問題進(jìn)行了分析，并提出了完善我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革問題的建議。

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)保障；體制改革

一、引言

當(dāng)前中國(guó)法律越來越規(guī)范，社會(huì)保障體系也日趨完善，醫(yī)療保險(xiǎn)是中國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，也是與民生休戚相關(guān)的重點(diǎn)工作之一，關(guān)系到每家每戶的利益，也關(guān)系到深化體制改革的重點(diǎn)問題。在社會(huì)保險(xiǎn)五大類險(xiǎn)中，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面最廣，醫(yī)療保險(xiǎn)問題已成為全球性問題。目前我國(guó)已逐步建立了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶共建的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在隨后的工作中，要從人性化角度考慮，本著和諧發(fā)展原則，盡可能地為民眾提供合理的醫(yī)療條件，促進(jìn)社會(huì)資源的合理運(yùn)用和勞動(dòng)力發(fā)展。改革沒有休止符，醫(yī)療保險(xiǎn)改革還有很長(zhǎng)一段路要走，當(dāng)前中國(guó)社會(huì)保障支出仍將持續(xù)快速增長(zhǎng)，建立完善的社會(huì)保障體系與經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)。本文對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的問題進(jìn)行了分析，并提出了完善我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革問題的建議。

二、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問題分析

1.醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)有限

中國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，在發(fā)展過程中，非公經(jīng)濟(jì)得到長(zhǎng)足發(fā)展，特別是一些小微企業(yè)發(fā)展迅速，成為國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新生力量。但是相對(duì)于公有制經(jīng)濟(jì)，非公經(jīng)濟(jì)組織實(shí)力較弱，發(fā)展不穩(wěn)定，員工流動(dòng)非常大，因此這部分非公制單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)的數(shù)量較低。此外一些企業(yè)因經(jīng)營(yíng)不善，停產(chǎn)、停業(yè)、破產(chǎn)等原因，職工的醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納也受到影響。還有一部分因各種原因待業(yè)在家的群體，也影響了參保人員的數(shù)量。因此當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率較低。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)過快

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已實(shí)施十余年，當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出越來越多，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金日趨緊張。對(duì)此情況進(jìn)行分析，其主要原因一是由于當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的機(jī)構(gòu)，從市場(chǎng)角度出發(fā)，追逐贏利，一些醫(yī)院醫(yī)生為追求利潤(rùn)，往往給患者開大處方，特別是使用高昂的進(jìn)口藥，因此醫(yī)療費(fèi)用收取偏高；二是醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，醫(yī)院和醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，患者對(duì)治療的方案難以選擇，很難知曉經(jīng)濟(jì)適用的治療方案及用藥；三是我國(guó)醫(yī)用器械、藥品市場(chǎng)有待進(jìn)一步完善，醫(yī)用器械、藥品價(jià)格都比較高，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。

3.個(gè)人賬戶互濟(jì)功能和積累功能發(fā)揮有限

個(gè)人賬戶制度在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)由于參保人員的年齡和個(gè)人的健康狀況不一樣，一些年經(jīng)的、身體健康人群其賬戶長(zhǎng)期閑置，而一些年紀(jì)較大、身體較差的職工使用率較高。此外，由于采用松散管理方式，一些職工在個(gè)人醫(yī)保藥店將“醫(yī)?？ā睂⑵渥兂闪恕百?gòu)物卡”，在藥店用其購(gòu)買日用品。

4.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力有限

我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度信息化建設(shè)時(shí)間不長(zhǎng)，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療中的應(yīng)用還未全面普及，一些城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未引入互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理，因此導(dǎo)致工作量增加，任務(wù)較重，由于資金有限，操作人員缺乏專業(yè)技能，導(dǎo)致城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不高。

三、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的對(duì)策建議

1.進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

讓越來越多的群體加入到社會(huì)社會(huì)醫(yī)療保障體系中來，以適應(yīng)多元化所有制結(jié)構(gòu)和就業(yè)形式，并進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。首先，要加快新城鎮(zhèn)居民在城市中的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，建立有效的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，促進(jìn)職工在醫(yī)療制度下的合理流動(dòng)。其次，要密切關(guān)注和促進(jìn)非公有制企業(yè)勞動(dòng)者的參保問題，盡可能的擴(kuò)大參保人群，讓更多的人能夠納入保險(xiǎn)體系，獲得保障。讓企業(yè)在繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)支付時(shí)間和保險(xiǎn)的選擇比例方面有多層次選擇，以進(jìn)一步完善政策措施，采取相對(duì)靈活的策略擴(kuò)大保險(xiǎn)的覆蓋面。第三，妥善處理好破產(chǎn)企業(yè)職工和退休人員沒有能力支付保險(xiǎn)費(fèi)用的情況，給予更多的政策傾斜和財(cái)政補(bǔ)貼。

2.加強(qiáng)發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方支付機(jī)構(gòu)

目前，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)方向是控制醫(yī)療服務(wù)提供者的成本控制。首先，支付的改善，是由后支付系統(tǒng)的預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)改變。在借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)目前的實(shí)際情況，探索中國(guó)的特點(diǎn)，要采用合理的支付方式；其次，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算過程，縮短結(jié)算周期和時(shí)間，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生制度的完善和發(fā)展，降低成本，形成良性循環(huán)。

3.不斷促進(jìn)個(gè)人賬戶制度的改革

一是實(shí)施門診統(tǒng)籌，有效擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的使用范圍；二是完善個(gè)人賬戶的功能，以家庭為單位，可實(shí)現(xiàn)家庭成員間的轉(zhuǎn)移支付，不僅起到共濟(jì)的作用，而且還可與個(gè)人賬戶大額存款存在的問題解決；三是適度降低住院和門診疾病的個(gè)人支付比例。

4.完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)建設(shè)

要加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提升管理水平；首先要結(jié)合實(shí)際情況，建立完善的人才培養(yǎng)機(jī)制，積極引進(jìn)醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)的高層次人才，提高城市醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)水平；其次要建設(shè)信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息化管理工作，進(jìn)一步加強(qiáng)公共服務(wù)能力，確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有序運(yùn)行。

四、結(jié)論

當(dāng)前中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在發(fā)展過程中還存在較多的問題，相關(guān)管理部門必須要意識(shí)到問題的原因所在，逐步提高服務(wù)水平和管理水平，建立有效的支持措施，以促進(jìn)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷發(fā)展，保障城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，依托中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展而日趨完善。

[1]鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略.醫(yī)療保障卷[M].北京：人民出版社，2011.

[2]馬曉靜，胡翔.我國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)違規(guī)行為及其監(jiān)管研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011.

[3]賀月檸.淺談定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理中醫(yī)?；贾g的矛盾及對(duì)策[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制，2013.

曹慧芳（1971-），女，山東威海，漢族，本科學(xué)歷，內(nèi)部審計(jì)科副科長(zhǎng)。