王家駟 孫良麗 焦鑫 吳建紅 王廷杰 何思春

RA是自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）中的一種。雖然包括類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體等在內(nèi)的自身抗體在 RA（rheumatoid arthritis，RA）的診療過(guò)程中一直占據(jù)著重要的地位［1，2］，但抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）及抗核抗體譜（antinuclear antibody spectrum，ANAs）在RA中的臨床價(jià)值同樣備受關(guān)注［3，4］。在對(duì)關(guān)節(jié)病變患者進(jìn)行ANA及ANAs檢測(cè)時(shí)，部分非RA患者ANA及ANAs亦出現(xiàn)了陽(yáng)性結(jié)果。且有文獻(xiàn)［5］證實(shí)ANA某種特定的熒光型中可能有特定的ANAs出現(xiàn)，但這種表現(xiàn)在RA及其他關(guān)節(jié)疾病中是否存在及符合程度如何尚不清楚，基于此，為了探索ANA及ANAs在關(guān)節(jié)疾病中的表達(dá)情況，本文對(duì)我院關(guān)節(jié)疾病患者的ANA及ANAs檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年1月－2014年10月間所有進(jìn)行ANA及ANAs檢測(cè)的因關(guān)節(jié)疾病住院的452例患者的臨床資料，男157例，女295例，年齡4～92歲。根據(jù)臨床明確診斷分為3組，其中骨關(guān)節(jié)病患者63例，RA患者291例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者98例；納入標(biāo)準(zhǔn)以前述三種疾病為主要診斷，且無(wú)交叉診斷，如前述疾病為非主要診斷或有交叉診斷以及診斷不明確者不納入統(tǒng)計(jì)，門(mén)診患者不納入統(tǒng)計(jì)，未完成所有ANAs測(cè)定者亦不納入統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法 ANA檢測(cè)采用間接免疫熒光法（indirect immunofluorescence assay，IIF），以抗體滴度＞1∶100為陽(yáng)性；ANAs包括抗核糖體蛋白抗體（AntiU1nRNP）、抗史密斯抗體（AntiSm）、抗干燥綜合征抗原A抗體（52KD）（AntiRo52）、抗干燥綜合征抗原A 抗體（60KD）（AntiRo60）、抗干燥綜合征抗原 B 抗體（AntiSSB）、抗硬皮病 70 抗體（AntiScl70）、抗組氨酸t(yī)RNA合成酶抗體（AntiJo1）、抗著絲點(diǎn)B蛋白抗體（AntiCENPB）、抗核糖體 P 蛋白抗體（AntiP0）及抗雙鏈DNA抗體（AntidsDNA），除AntidsDNA采用IIF法檢測(cè)外，其余ANAs均采用免疫印跡法；熒光顯微鏡為徠卡公司DMLB2型；ANA及ANAs檢測(cè)試劑均由歐蒙公司（德國(guó)）提供，所有檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照歐蒙公司提供的試劑盒操作流程進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及圖表處理均在R 3.10統(tǒng)計(jì)軟件下完成，數(shù)據(jù)以列聯(lián)表及分層圖等方式展示，構(gòu)成比或率的比較采用卡方檢驗(yàn)，2×2表格采用Chisq卡方檢驗(yàn)，非2×2表格采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 452例關(guān)節(jié)疾病患者ANA及ANAs檢測(cè)結(jié)果ANA陽(yáng)性（ANA＋）共計(jì)170例，陽(yáng)性率為37.6%（170／452），其中 ANA＋／ANAs＋88例（19.5%，88／ 452），ANA＋／ANAs－82例（18.1%，82／452），所有觀測(cè)結(jié)果中未見(jiàn) ANA－／ANAs＋，ANA－／ANAs－282例（62.4% ，282／452）；經(jīng)Chisq卡方檢驗(yàn) ，ANA與ANAs的檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝177.98，P＝0.000），見(jiàn)表1。

表1 452例關(guān)節(jié)疾病患者ANA及ANAs檢測(cè)結(jié)果［n（%）］

表2 ANA＋熒光型在不同疾病組中的分布［n（%）］

2.2 ANA在不同疾病組中的定性結(jié)果及熒光型分布趨勢(shì) 63例骨關(guān)節(jié)病患者中ANA＋者18例，占該疾病組 28.6%（18／63），共發(fā)現(xiàn) 6 種熒光型，單一熒光型占 83.3%（15／18），以胞漿型為主（44.4%，8／18），其余為斑點(diǎn)、核仁，混合熒光型極少；291例RA患者中ANA＋者 146例，占該疾病組 50.2%（146／291），共發(fā)現(xiàn)13種熒光型；單一熒光型占68.5%（100／146），55.5%（81／146）為單一均質(zhì)型或均質(zhì)伴其他熒光型，其中單一均質(zhì)型占 32.2%（47／146），41.1%（60／146）為單一斑點(diǎn)型及斑點(diǎn)合并其他熒光型，26.7%（39／146） 為單一胞漿型或包漿合并其他熒光型，單一熒光型中仍以均質(zhì)為主，斑點(diǎn)（16.4%，24／146）和胞漿（14.4%，21／146）次之，混合熒光型以均質(zhì)斑點(diǎn)為主（16.4%，24／146），除此之外，可見(jiàn) 3例著絲點(diǎn)熒光型，及1例均質(zhì)斑點(diǎn)胞漿混合熒光型；98例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中ANA＋者6例，占該疾病組 6.1%（6／98），共發(fā)現(xiàn) 5 種熒光型，但各熒光型例數(shù)均極少；Fisher確切概率法結(jié)果顯示，不同疾病組ANA 陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。斑點(diǎn)、胞漿、均質(zhì)、斑點(diǎn)胞漿、均質(zhì)斑點(diǎn)及均質(zhì)胞漿6種熒光型在不同疾病組中分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝21.43，P＝0.018），ANA＋熒光型在不同疾病組中的分布見(jiàn)表2。

2.3 ANAs在不同疾病組中的定性結(jié)果及不同模式分布 63例骨關(guān)節(jié)病患者中 ANAs＋者 6例，為9.5%（6／63），占該組 ANA＋者 33.3%（6／18），共有 6種抗體陽(yáng)性，其中 3例AntiRo52 陽(yáng)性［4.8%（3／63），50.0%（3／6）］，2例AntiSSB 陽(yáng) 性 ［3.2%（2／63），33.3%（2／6）］，2例AntiU1nRNP 陽(yáng)性［3.2%（2／63），33.3%（2／6）］，1例AntiRo60 陽(yáng) 性 ［1.6%（1／63），16.7%（1／6）］，1例AntiScl70 陽(yáng) 性 ［1.6%（1／63），16.7%（1／6）］及 1例AntiCENPB 陽(yáng)性［1.6%（1／63），16.7%（1／6）］；291例RA 患者中 ANAs＋者 78例，為26.8%（78／291），占該組 ANA＋者 53.4%（78／146），共有10種抗體陽(yáng)性，其中44例AntiRo60陽(yáng)性［15.1%（44／291），56.4%（44／78）］，39例AntiRo52陽(yáng)性 ［13.4%（39／291），50.0%（39／78）］，20例AntiU1nRNP 陽(yáng)性 ［6.9%（20／291），25.6%（20／78）］，17例AntiSSB 陽(yáng)性 ［5.8%（17／291），21.8%（17／78）］，9例AntiSm 陽(yáng)性 ［3.1%（9／291），11.5%（9／78）］，5例AntiCENPB 陽(yáng)性 ［1.7%（5／291），6.4%（5／78）］，4例AntiScl70 陽(yáng) 性 ［1.4%（4／291），5.1%（4／78）］，2例AntidsDNA 陽(yáng)性 ［0.7%（2／291），2.6%（2／78）］，1例AntiJo1 陽(yáng)性 ［0.3%（1／291），1.3%（1／78）］；98例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中 ANAs＋者 4例，為 4.1%（4／98），占該組 ANA＋者 66.7%（4／6），共有 3 種抗體陽(yáng)性，其中 4例AntiRo60 陽(yáng)性 ［4.1%（4／98），100.0%（4／4）］，2例AntiRo52 陽(yáng) 性 ［2.0%（2／98），50.0%（2／4）］，1例AntiSSB 陽(yáng)性［1.0%（1／98），25.0%（1／4）］；Fisher確切概率法結(jié)果顯示，不同疾病組間ANAs的陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。ANAs陽(yáng)性率在不同疾病組中的分布見(jiàn)表3，不同疾病組中的ANAs＋抗體譜分布見(jiàn)圖1，各ANAs＋抗體組合在不同疾病組中的分布見(jiàn)表4。

2.4 不同疾病組中 ANA＋／ANAs＋者熒光型與ANAs的對(duì)應(yīng)分布 在三組疾病中，某種ANA熒光型中可見(jiàn)表達(dá)的陽(yáng)性ANAs并不一致，如同樣為斑點(diǎn)型ANA，在骨關(guān)節(jié)病組中可見(jiàn)到AntiSSB及AntiU1nRNP陽(yáng)性表達(dá)，例數(shù)不多于2例，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組中可見(jiàn)到AntiRo52、AntiRo60及AntiSSB陽(yáng)性表達(dá)，例數(shù)不多于2例，但在RA組中，可見(jiàn)除AntidsDNA、AntiCENPB及 AntiJo1外的其他 ANAs陽(yáng)性表達(dá)，且 AntiRo52、AntiRo60、AntiSSB及 AntiU1nRNP陽(yáng)性的例數(shù)均不少于2例，尤其AntiRo52、AntiRo60及AntiU1nRNP陽(yáng)性例數(shù)不低于5例；同理，在RA組中，同樣的ANA熒光型可見(jiàn)到的陽(yáng)性ANAs在種類和數(shù)量上均高于骨關(guān)節(jié)病組及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組，見(jiàn)圖2。

表3 ANAs陽(yáng)性率在不同疾病組中的分布［n（%）］

圖1 不同疾病組中的ANAs＋抗體譜分析

3 討論

圖2 不同疾病組中ANA熒光型與ANAs抗體譜分布對(duì)應(yīng)圖

雖然ANA及ANAs的檢測(cè)被廣泛應(yīng)用于AID篩查［6，7］，但已有的研究［8，9］表明，ANA 檢測(cè)結(jié)果不足以對(duì)疾病診斷產(chǎn)生決定性作用，仍然需要與其他臨床特征相結(jié)合，并且多種不同類型的抗體聯(lián)合檢測(cè)有助于臨床診斷。本文研究的三種關(guān)節(jié)疾病中，ANA及ANAs的檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ANA陰性時(shí)ANAs均為陰性結(jié)果，但若ANA陽(yáng)性時(shí)，進(jìn)一步的ANAs檢測(cè)對(duì)明確特定的抗體有重要的價(jià)值，因此本文建議ANA和ANAs檢測(cè)同時(shí)進(jìn)行，尤其在ANA陽(yáng)性時(shí)，進(jìn)一步檢測(cè)ANAs有助于提高診斷的準(zhǔn)確率。

RA是一種常見(jiàn)的慢性、全身性AID，主要影響人體手部和腳部的小關(guān)節(jié)［1，10］。骨關(guān)節(jié)病及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在發(fā)病過(guò)程中同樣累及人體多處關(guān)節(jié)［11－13］，骨關(guān)節(jié)病系一種關(guān)節(jié)退行性病變，以老年人居多。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥，一旦尿酸鹽在體內(nèi)沉積，則可導(dǎo)致急、慢性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［14，15］。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：近一半（50.2%）的RA患者ANA陽(yáng)性，單一熒光型是該病的主要熒光型（68.5%），主要以均質(zhì)型為主（32.2%），在骨關(guān)節(jié)病患者中，單一熒光型更為高發(fā)（83.3%），但以胞漿型（44.4%）為主，而在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中熒光型較為分散。本文研究中熒光型的差異性表達(dá)推測(cè)與上述三種疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，值得進(jìn)一步探索。

ANAs包含多種抗體，并可在多種結(jié)締組織病中被檢測(cè)到，如干燥綜合征，硬皮病等，在類風(fēng)濕或健康人群中同樣可以被檢測(cè)到［8，16，17］。以往對(duì) ANAs的研究［4，18］均集中在對(duì)某個(gè)或某幾個(gè)抗體進(jìn)行分析，本文研究重點(diǎn)分析了ANAs抗體組合在不同關(guān)節(jié)疾病中的表達(dá)差異。

本文對(duì)所有ANAs陽(yáng)性結(jié)果的分析中共發(fā)現(xiàn)31種ANAs組合，其中僅單一抗體陽(yáng)性共計(jì)39例（39／88，44.3%），其余均以 2 種或 2 種以上抗體陽(yáng)性同時(shí)出現(xiàn)（55.7%，49／88）。在所有受試者中以AntiRo60、AntiRo52、AntiU1nRNP及AntiSSB 的陽(yáng)性率最高 ［分別為 10.8%（49／452），9.7%（44／452），4.9%（22／452）及 4.4%（20／452）］。在RA患者中共發(fā)現(xiàn)了29種ANAs組合，在骨關(guān)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)5種，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中發(fā)現(xiàn)3種；在所有ANAs組 合 中 ，AntiRo52／AntiRo60／AntiSSB、AntiRo52、AntiRo52／AntiRo60、AntiRo60、AntiU1nRNP均 在 兩種及以上疾病中出現(xiàn)，其中AntiRo52／AntiRo60／AntiSSB在三種疾病中均可見(jiàn)。本文研究還發(fā)現(xiàn)26.8%（78／291）的RA患者 ANAs陽(yáng)性，所檢測(cè)的 10種抗體均出現(xiàn)陽(yáng)性病例，以 AntiRo60、AntiRo52、AntiU1nRNP及AntiSSB多見(jiàn)；骨關(guān)節(jié)病患者中有9.5%（6／63）的患者ANAs陽(yáng)性，共發(fā)現(xiàn) 6 種抗體陽(yáng)性，其中AntiRo52陽(yáng)性共發(fā)現(xiàn)3例，為最多，其余AntiSSB、AntiU1nRNP、AntiCENPB 等均少見(jiàn) ；僅4.1%（4／98）的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者 ANAs陽(yáng)性，且只有3種抗體陽(yáng)性，分別為 AntiRo60、AntiRo52及AntiSSB；可見(jiàn)，RA患者ANAs陽(yáng)性率均高于骨關(guān)節(jié)病組和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組，且該組中各抗體組合除AntiCENPB／AntiScl70和AntiSSB／AntiU1nRNP 外，均有病例被檢出，而骨關(guān)節(jié)病組和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組中，各抗體組合病例檢出例數(shù)均極少，提示ANAs檢測(cè)在RA診斷中的應(yīng)用價(jià)值更大。

表4 各ANAs＋抗體組合在不同疾病組中的分布［n（%）］

Ro／SSB系統(tǒng)是一種成分復(fù)雜的抗原復(fù)合體，其由三種不同的蛋白質(zhì)組成（52kDaRo，60kDaRo，SSB），實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)出Ro／SSB抗體對(duì)AID診斷有很高的特異性和預(yù)測(cè)價(jià)值［19］。本文的研究發(fā)現(xiàn)：不論哪種類型的關(guān)節(jié)疾病，AntiRo及AntiSSB的陽(yáng)性率都遠(yuǎn)高于其他抗體，但是AntiRo和AntiSSB并不總是同時(shí)被檢測(cè)出，AntiRo52和AntiRo60單獨(dú)或成對(duì)出現(xiàn)的幾率遠(yuǎn)高于Ro與SSB同時(shí)陽(yáng)性；但在RA患者中可見(jiàn)AntiRo和／或AntiSSB幾乎可與任何其他抗體同時(shí)出現(xiàn)，而在骨關(guān)節(jié)病及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中除了與AntiU1nRNP同時(shí)陽(yáng)性外，與其他抗體均未見(jiàn)同時(shí)陽(yáng)性。可見(jiàn)，Ro／SSB抗體對(duì)RA的診斷有較好的臨床價(jià)值。

不同的ANA熒光型中應(yīng)該有某種或某些特定ANAs陽(yáng)性表達(dá)。在進(jìn)一步分析ANA熒光型與對(duì)應(yīng)出現(xiàn)的陽(yáng)性ANAs（圖2）后發(fā)現(xiàn)，本文研究中的三種關(guān)節(jié)疾病中，某一特定的ANA熒光型對(duì)應(yīng)的ANAs陽(yáng)性完全不同，針對(duì)某一種特定的ANA熒光型，在不同疾病中陽(yáng)性表達(dá)的ANAs的種類和例數(shù)均有較大差異，在RA患者中，某一熒光型中可檢測(cè)的陽(yáng)性抗體幾乎均遠(yuǎn)多于另外兩種疾病，多種ANAs抗體在骨關(guān)節(jié)病和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中幾乎完全未見(jiàn)表達(dá)，如 AntidsDNA、AntiJo1、AntiP0及 AntiSm 等。本文研究還發(fā)現(xiàn) AntiRo52、AntiRo60、AntiSSB及 AntiU1nRNP這四種抗體在RA患者中均有較高的陽(yáng)性表達(dá)率且有較高幾率聯(lián)合出現(xiàn)，此特征在骨關(guān)節(jié)病及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中均未發(fā)現(xiàn)。雖然骨關(guān)節(jié)病與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均系免疫性疾病，但在ANA及ANAs表達(dá)的幾率及復(fù)雜程度上明顯不如RA。

綜上，不同的關(guān)節(jié)疾病中ANA及ANAs的表達(dá)差異較大，某些抗體在多種關(guān)節(jié)疾病中均可見(jiàn)，單獨(dú)關(guān)注某種ANA熒光型亦或ANAs某（幾）種抗體對(duì)臨床診斷可能意義不大，而本文研究所觀察到的復(fù)雜的ANA熒光型及ANAs陽(yáng)性組合，可能會(huì)對(duì)進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)骨關(guān)節(jié)病、RA以及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有一定幫助，在RA中ANA熒光型及陽(yáng)性表達(dá)的ANAs抗體是否能對(duì)該病的診療過(guò)程的監(jiān)測(cè)、分析提供更多的臨床價(jià)值值得進(jìn)一步深入探索，詳細(xì)觀察和分析ANA及ANAs能否對(duì)免疫性疾病的臨床治療過(guò)程提供較好的參考價(jià)值同樣值得深入研究。

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