鐘先進(jìn)

肝素封閉中心靜脈雙腔管在腫瘤血透患者中的應(yīng)用

鐘先進(jìn)

目的:比較中心靜脈雙腔管中常規(guī)稀釋肝素和純肝素封管在腫瘤患者血液透析中的效果。方法:60例行中心靜脈置管血液透析的腫瘤患者隨機(jī)分為兩組,觀察組采用純肝素封管法(n=30),對照組應(yīng)用常規(guī)肝素封管法(肝素鈉注射液2ml加生理鹽水至20ml,n=30),置管后1個月內(nèi),觀察兩組的封管效果,并比較封管2h后兩組患者體內(nèi)凝血功能指標(biāo)的變化。結(jié)果:與對照組比較,觀察組血流量不足發(fā)生率、導(dǎo)管堵塞率均下降；兩組封管2h后,凝血功能指標(biāo)差異無顯著性。結(jié)論:純肝素封管法可延長中心靜脈雙腔管的透析使用壽命,且出血的危險性并未增加。

中心靜脈雙腔管肝素血液透析腫瘤患者

血管通路的穩(wěn)定可靠是血液透析患者的基本保證，臨床上最常用的血管通路是動靜脈內(nèi)瘺，但對于外周血管條件差，無法建立內(nèi)瘺的患者而言，中心靜脈置管是個不錯的選擇，既能避免反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦，又能提高護(hù)士的工作效率。但中心靜脈置管存在導(dǎo)管滲血、栓塞、血流不足及感染等并發(fā)癥，維持導(dǎo)管通暢、延長導(dǎo)管使用壽命，臨床中，為防止血栓形成，在透析結(jié)束時，常規(guī)使用肝素鈉生理鹽水溶液進(jìn)行封管，但具體的肝素封管液濃度并未統(tǒng)一。本研究納入60例行中心靜脈置管血液透析的腫瘤患者，透析后應(yīng)用不同濃度肝素封管液封管，觀察患者導(dǎo)管血流情況、凝血功能、出血傾向、血栓形成等，旨在探討適宜的封管濃度。

1　資料與方法

1.1一般資料60例安徽省腫瘤醫(yī)院ICU 2013年1月～2015年3月行血液透析治療的腫瘤患者，男32例，女28例，年齡18～80歲，排除凝血功能異常者、半年內(nèi)有腦出血者、大便隱血陽性者、肝癌和血液系統(tǒng)的腫瘤患者。在研究期間患者不使用其他影響凝血機(jī)制的藥物。本研究獲得安徽省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽訂知情同意書。

1.2分組將60例患者隨機(jī)分成兩組，每組30例。封管液為普通肝素鈉注射液，規(guī)格為2ml（12500U），觀察組:純肝素鈉封管;對照組:肝素鈉注射液2ml加生理鹽水至20ml。每次透析開始時均抽出封管液棄去，封管前用生理鹽水10ml分別沖洗導(dǎo)管動靜脈管路，確定導(dǎo)管通暢。

1.3觀察指標(biāo)記錄所有受試者的性別、年齡，測量身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）。置管后1個月內(nèi)，觀察兩組導(dǎo)管通暢情況、出血情況及有無導(dǎo)管相關(guān)感染，封管后2h，采上肢外周靜脈血，測定活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。

2　結(jié)　果

2.1一般情況比較兩組患者性別、年齡、BMI無明顯差異(P＞0.05)。

2.2兩組封管效果比較觀察組30例發(fā)生導(dǎo)管堵塞1例，血流量不足2例;對照組30例發(fā)生導(dǎo)管堵塞5例，血流量不足7例;兩組比較，觀察組導(dǎo)管堵塞率和血流量不足發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組出血情況的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，見表1。

表1　60例患者封管效果比較　例(%)

2.3凝血功能指標(biāo)比較兩組患者凝血功能指標(biāo)基礎(chǔ)值均無明顯差異（P＞0.05）;封管2h后，觀察組凝血功能各指標(biāo)水平雖較基礎(chǔ)值高，但均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。對照組封管2h前后相比，凝血功能各項指標(biāo)均無差異（P＞0.05）。封管2h后，觀察組凝血功能各項指標(biāo)雖較對照組高，但也無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2　封管2h前后凝血各項指標(biāo)的變化（n=30）

3　討　論

肝素是一種酸性蛋白多糖，可影響凝血過程的多個環(huán)節(jié)，在體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝作用。靜脈注射后，肝素的抗凝作用迅速，半衰期約1h，一般3～4 h凝血功能恢復(fù)正常。肺氣腫、肺栓塞及肝、腎功能嚴(yán)重障礙等的患者，其半衰期可明顯延長。肝素的抗凝依賴于抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，使AT-Ⅲ構(gòu)型改變，活性部位充分暴露，迅速結(jié)合并抑制Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ka、纖溶酶等因子而發(fā)揮作用［1］。

對于外周血管條件差的患者，中心靜脈置管可為患者進(jìn)行血液透析提供長期的血液通路，但使用不當(dāng)容易發(fā)生血流不暢、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、局部滲血、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥，其中最多見的是栓塞，也是拔管的最主要因素。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管的壽命，臨床上在血液透析結(jié)束時，常規(guī)使用肝素鈉生理鹽水對中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管進(jìn)行封管，但是目前國內(nèi)外各透析中心所使用的肝素鈉封管液的濃度相差較大，從1000～10000U/ml不等［2］，效果也不同，目前仍沒有公認(rèn)的最佳濃度。

IVan DM等［3］研究不同濃度肝素封管液對中心靜脈留置導(dǎo)管功能影響，認(rèn)為導(dǎo)管的保留率在肝素封管液低濃度（1000U/ml）與高濃度（5000U/ml）兩組相似，但低濃度組需增加組織纖溶酶原激活劑的使用量，才能保持導(dǎo)管的通暢率。也有研究表明，應(yīng)用高濃度肝素（5000U/ml和10000U/ml）封管較低濃度肝素（1000U/ml）封管，其發(fā)生出血風(fēng)險較高［2，4］。在本研究中，置管后1個月內(nèi)，觀察組栓塞率和血流不足發(fā)生率明顯低于對照組。與我們結(jié)果相類似的是，近年來，有學(xué)者報道使用純肝素封管可以降低中心靜脈導(dǎo)管血栓發(fā)生率［5］。本研究觀察了封管2h后兩組患者血PT、APTT及INR的水平，觀察組凝血功能各指標(biāo)水平雖較對照組高，但均無統(tǒng)計學(xué)差異，純肝素封管患者未發(fā)現(xiàn)有出血傾向增加?？赡芘c本研究中肝素封管液的使用量遵照導(dǎo)管標(biāo)示的容積推注，封管時僅有少量肝素進(jìn)入體內(nèi)，不影響患者凝血功能。由此可見，對于預(yù)防導(dǎo)管功能喪失，延長帶管時間，可用純肝素對雙腔管進(jìn)行封管處理，效果好，也無明顯的出血風(fēng)險。

純肝素封管的同時，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及消毒隔離制度。在進(jìn)行血液透析時，用無菌生理鹽水脈沖式將雙腔導(dǎo)管沖洗至無血后以抗凝劑正壓封管。使用一次性肝素帽密封導(dǎo)管口。每次透析前觀察有無血凝塊，定期監(jiān)測出凝血時間。密切關(guān)注體溫變化，及時預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，進(jìn)行健康宣教，對防止并發(fā)癥、延長導(dǎo)管留置時間至關(guān)重要。

綜上所述，血液透析患者應(yīng)用純肝素封管，可有效降低中心靜脈導(dǎo)管的栓塞率，延長導(dǎo)管使用時間，出血風(fēng)險不增加。

1楊寶峰.藥理學(xué)［M］.第S版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.

2Moran JE,Ash SR.Locking solutions for hemodialysis catheters;heparin and citrate--a position paper by ASDIN［J］.Semin Dial,200S,21(5):490～492.

3Ivan DM,Smith T,Allon M.Does the heparin lock concentration affect hemodialysis catheter patency［J］. Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(S):145S～1462.

4Yevzlin AS,Sanchez RJ,Hiatt JG,et al.Concentrated heparin lock is associated with major bleeding complications after tunneled hemodialysis catheter placement［J］.Semin Dial,2007,20(4):351～354.

5崔文鵬,杜冰,周文華,等.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管純肝素封管可行性的系統(tǒng)評價［J］.中國血液凈化,2011,10(2）：67～70.

/(編審:馮毅施仲賦）

Application of closed center intravenous heparin double lumen application in tumor hemodialysis patients

Anhui Province Hospital,Hefei 230031,Anhui
ZHONG Xian-jing

Objective: To compare the center Vein double lumen in conVentional dilution heparin and pure heparin tube sealing effect in tumor patients with hemodialysis. Methods:60 routine Venipuncture hemodialysis center of tumor patients were randomly diVided into 2 groups， the obserVation group used the pure heparin sealing tube method （n = 30）， the control group used conVentional heparin sealing tube method （heparin sodium injection 2 ml with physiological saline to 20 ml， n = 30）， 1 months after catheter， obserVe two groups of tube sealing effect， and compared the two groups of patients after sealing tube 2 h function of blood coagulation index changes. Results:Compared with control group， the obserVation group of insufficient blood flow rate， rate of catheter jam decreased; Two sets of sealing tube after 2 h， there was no significant difference with blood coagulation function index.Conclusion:Pure heparin central Venous double lumen tube sealing tube method can prolong the serVice life of the dialysis， and does not increase risk of bleeding..

Central Venous double lumen tubing; Heparin; Hemodialysis; Cancer patients

R472

A

1674-S054(2015)05-0062-02

安徽省腫瘤醫(yī)院ICU 合肥230031

2015-07-26收稿，2015-09-05修回