吳衛(wèi)高　汪國平　桂春生　董曉兵

股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折

吳衛(wèi)高汪國平桂春生董曉兵

目的:探討股骨近端解剖型鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療各型股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法:應(yīng)用股骨近端解剖型鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療37例各型股骨粗隆間骨折。結(jié)果:37例患者均獲隨訪,時間10～23個月,37例骨折全部骨性愈合,療效評定按Harris評分,優(yōu):24例,良:10例,可:3例,優(yōu)良率:91.9%。結(jié)論:股骨近端解剖型鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有內(nèi)固定牢固可靠,剝離骨膜和軟組織少,適應(yīng)證廣泛,各個螺釘應(yīng)力分布均勻,骨折愈合率高,能盡早下床功能鍛煉等優(yōu)點。

股骨粗隆間骨折股骨近端解剖型鎖定鋼板

股骨粗隆間骨折是中老年人的常見的骨折類型，據(jù)統(tǒng)計約占髖部骨折的50%左右［1］。如行保守治療易因長期臥床導(dǎo)致肺部感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染等并發(fā)癥，病死率相當(dāng)高。目前普遍觀念認(rèn)為盡早盡快手術(shù)內(nèi)固定治療，以避免不得不長期臥床導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低病死率。我院自2010年3月～2013年9月采用股骨近端解剖型鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療各型股骨粗隆間骨折37例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者37例，男21例，女16例，年齡28～92歲，左側(cè)21例，右側(cè)16例。致傷原因:跌倒摔傷26例，高處墜落傷7例，車禍傷4例，均為閉合性骨折。骨折按EVans分型:Ⅱ型16例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。合并高血壓病11例，糖尿病5例，冠心病3例，手術(shù)均在傷后3～14d進行(平均5d)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備入院后行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，術(shù)前必要的檢查和全面的評估。血壓控制在18.62/11.97kPa以下(＞60歲患者控制在21.28/13.30kPa以下)，空腹血糖控制在7～8mmol/L以下。

1.3手術(shù)方法連硬外麻醉或全身麻醉成功后，取仰臥位，臀下墊枕。取髖部外側(cè)直切口長約10cm，逐層切開后，切開股外側(cè)肌并向前后兩側(cè)牽開，充分暴露大粗隆，骨折斷端。在直視下將骨折解剖復(fù)位，不穩(wěn)定型骨折用克氏針臨時固定。鋼板“勺狀”頂端與大粗隆解剖形狀相附貼放置，C形臂X線機透視下調(diào)整骨折復(fù)位，并調(diào)整鋼板。在鎖定鋼板近端“品”字形三孔中分別擰上導(dǎo)向螺釘套筒，將三枚導(dǎo)針沿導(dǎo)向螺釘套筒向股骨頭方向打入至股骨頭內(nèi)。C形臂X線透視觀察三枚導(dǎo)針是否位于股骨頸和股骨頭內(nèi)，并要求三枚導(dǎo)針尖端距股骨頭軟骨下1cm內(nèi)，確定三枚導(dǎo)針均在股骨頸和股骨頭內(nèi)，并在髓內(nèi)分布合理后，測量導(dǎo)針進入的深度，沿導(dǎo)針擴孔，最后依此擰入長度合適的三枚近端直徑6.0mm的鎖定螺釘。在鋼板遠端安裝螺釘導(dǎo)向器，擴孔，測量深度后，分別擰入3或4枚鎖定螺釘。對于小粗隆區(qū)內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)移位大的骨折塊，盡量解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)骨質(zhì)的連續(xù)性，對有骨缺損者行自體髂骨或者同種異體的人工骨植骨，通過鋼板第4、5枚鋼板孔，螺釘多角度固定移位的小粗隆和內(nèi)后側(cè)骨塊。C形臂X線再次透視后確定骨折復(fù)位良好，三枚近端鎖定螺釘均位于股骨頸和股骨頭內(nèi)，螺釘長度適宜，檢查髖關(guān)節(jié)活動正常，骨折固定牢固。仔細清洗創(chuàng)面后，放置引流管一根，逐層縫合創(chuàng)面。

1.4術(shù)后處理常規(guī)使用抗生素48～72h，并繼續(xù)治療相關(guān)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。術(shù)后囑患者主動活動踝關(guān)節(jié)和足趾的屈伸運動及雙下肢肌肉等長收縮鍛煉，24～48h內(nèi)拔除引流管后，開始患肢髖、膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，必要時輔以CPM機功能鍛煉。要求半個月后患髖關(guān)節(jié)伸屈度已接近正常范圍內(nèi)。根據(jù)骨折類型和骨痂生長情況，1～2個月后扶雙拐下地并逐漸負(fù)重行走，4～6個月后骨折愈合后完全負(fù)重行走。

2　結(jié)　果

本組手術(shù)時間60～120min，平均90min，術(shù)中出血量150～400ml，平均250ml。術(shù)后36例切口甲級愈合，1例考慮脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合，無深部感染，無下肢深靜脈血栓形成等的發(fā)生。本組37例患者全部獲得隨訪，時間10～23個月，平均14個月。患者骨折全部愈合，愈合時間10～18個月，平均11個月，無鋼板及螺釘斷裂，骨不連等發(fā)生。按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效:優(yōu):24例，良:10例，可:3例，優(yōu)良率:91.9%。典型病例見圖1。

圖1　股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折

3　討　論

3.1臨床優(yōu)點

3.1.1鎖定鋼板內(nèi)固定牢固可靠股骨近端解剖鎖定鋼板孔和螺釘尾部都帶有相互匹配的螺紋，鋼板與螺釘之間通過匹配的螺紋進行牢固固定，形成一種類似框架結(jié)構(gòu)的堅固整體［2］。相當(dāng)于外固定支架具有高度的鎖定成角穩(wěn)定性，增加了固定強度。由于形成類似框架結(jié)構(gòu)的整體，應(yīng)力均勻分布在各個螺釘上，單個螺釘對股骨頭的切割力減小，降低了單釘拔釘、斷釘和螺釘松動的機會，避免復(fù)位的丟失，尤其對骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)具有強勁的把持力，增加了內(nèi)固定穩(wěn)定性。普通鋼板固定原理是各個螺釘通過鋼板孔對骨骼的固定產(chǎn)生對鋼板的壓力和鋼板與骨骼間的摩擦力而起固定作用。從本質(zhì)上講，鎖定鋼板可以看作放在皮下的外固定架，鎖定成角支撐的界面固定強度遠高于依賴摩擦力作用的界面的固定強度。

3.1.2鎖定鋼板分左右側(cè)、設(shè)計合理鋼板近端呈“勺”狀，鋼板近端與股骨近端解剖形狀相附貼，鋼板與股骨近端皮質(zhì)有良好的貼附性，手術(shù)中不需要預(yù)彎塑形，減少手術(shù)時間，并能檢驗復(fù)位效果及位置。通過鋼板第4、5枚鋼板孔，螺釘能多方位固定移位的小粗隆及內(nèi)后側(cè)的骨塊，恢復(fù)股骨矩的完整性和連續(xù)性，減輕了內(nèi)固定器械的承受力，達到防止髖內(nèi)翻的目的。有學(xué)者認(rèn)為對于Ⅳ、Ⅴ型骨折存在粗隆縱行劈裂，環(huán)狀結(jié)構(gòu)損傷不完整是應(yīng)用解剖型鋼板的絕對指征，而髓內(nèi)固定系統(tǒng)不能固定冠狀面骨折，不可能達到牢固固定［3］。鋼板近端三枚螺釘“品”字形排列通過股骨頸達到股骨頭內(nèi)，在股骨頸及股骨頭內(nèi)“品”字形立體固定。增加了抗骨折斷端間剪切力和抗旋轉(zhuǎn)作用，減少對股骨頭的切割力。解剖鎖定鋼板置入股骨頭、頸的三枚螺釘直徑較細，直徑6.0mm，并且是空心松質(zhì)骨螺釘。降低了股骨頭、頸的髓內(nèi)的壓力，減少了股骨頭缺血壞死的發(fā)生率［4］。

3.1.3鎖定鋼板的設(shè)計遵循BO內(nèi)固定原則其治療方法符合生物力學(xué)原理，屬于生物學(xué)鋼板。鎖定鋼板不要求與骨面緊密附貼接觸，對骨面的壓應(yīng)力小，不需要剝離骨膜，極大地保護骨質(zhì)的血運，促進了骨折斷端的愈合。減少對局部軟組織和骨膜剝離，具有操作簡單，符合骨折治療的微創(chuàng)要求，促進骨折的斷端愈合。鋼板較薄，與股骨外形匹配有利于軟組織和切口的閉合。

3.2手術(shù)治療體會

3.2.1恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性和完整性是內(nèi)固定術(shù)成功的關(guān)鍵對移位的小粗隆骨折，后內(nèi)側(cè)的游離骨塊要求解剖復(fù)位，缺損處給予植骨支撐，否則內(nèi)固定器械承受力成倍增大，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。骨折宜盡量達到解剖復(fù)位，一定要恢復(fù)正常的頸干角和前傾角，因為股骨近端解剖型鎖定鋼板近端三枚鎖釘角度方向是固定的，否則導(dǎo)針易穿出股骨頸的皮質(zhì)，鎖釘不能以正確的位置固定骨折端。鋼板的放置應(yīng)稍向后，不僅有利于鋼板、螺釘?shù)亩ㄎ唬摪逦恢梅胖玫臐M意度，還可提高股骨頸置釘?shù)臏?zhǔn)確率，避免三枚螺釘偏離股骨頸中心和穿出前側(cè)、后側(cè)皮質(zhì)。

3.2.2鋼板近端的三枚鎖釘長度要適宜要求其近端三枚鎖定釘達到股骨頭軟骨下1.0cm內(nèi)，以取得理想的固定強度。鎖定板的長度應(yīng)是骨折區(qū)域的2～3倍，植入的螺釘分布均勻，采用隔孔固定，應(yīng)力均勻分布，防止應(yīng)力集中導(dǎo)致鋼板斷裂。擰入鎖定螺釘時必須使用鎖釘套筒以及扭矩限制改錐，保證鎖釘沿孔軸線擰入，并防止鎖定過緊。鎖定螺釘與鎖定孔之間7°以上的成角就會導(dǎo)致螺紋錯扣(冷焊接)，成為無效鎖定。術(shù)中對骨折周圍軟組織及骨膜盡量減少剝離，充分發(fā)揮了鎖定鋼板作為內(nèi)固定支架的生物學(xué)優(yōu)勢，如此可很好地保護血運及軟組織，可以增加骨折愈合及增加骨折復(fù)位維持。

1阮建偉,宮小康,孔頸松.股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013,2S(4）：34S.

2孟位明,許紅生.股骨近端鎖定鋼板與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效［J］.臨床骨科雜志,2014,17(2)：167.

3葛順杰,陸茂德.解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013, 2S(5)：66.

4王汝武,衣英豪.3種內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014, 29(4)：3S3.

/(編審:郭毅）

Treatment of femoral intertrochanteric fracture using the proximal femur anatomic locking plate

The 2nd People's Hospital of Chizhou,,Chizhou 247000,Anhui
WU Wei-gao， WANG Guo-ping， GUI Chun-sheng， et al

Objective:To study the clinical effect of treating different femoral intertrochanteric fracture by open reduction and internal fixation using anatomical proximal femoral locking plate. Methods:We treated 37 patients of different femoral intertrochanteric fracture by open reduction and internal fixation using anatomical proximal femoral locking plate. Result:We had arranged follow-up to all the 37 patients for 10-23 month， all of who had shown bone healing， and had eValuated the effect of all the 37 cases according to the Harris Score， in which 24 cases were excellent， 10 cases were fine， 3 cases were fit， and the rate of excellent and fine cases was 91.9 percent. Conclusion: The method of treating different femoral intertrochanteric fracture by open reduction and internal fixation using anatomical proximal femoral locking plate had many adVantages such as solid and reliable internal fixation， peeling off little periosteum and soft tissue， wide indications， stress well-distributed of eVery screw， high healing rate， and off-bed functional training earlier and so on.

Femoral intertrochanteric fracture; Anatomical proximal femoral locking plate

R6S7.3

A

1671-S054(2015)05-0020-03

池州市第二人民醫(yī)院骨科安徽247000吳衛(wèi)高，男，副主任醫(yī)師

2015-07-15收稿，2015-09-08修回