謝 溟

（四川省達州市中心醫(yī)院胸外科，四川 達州 635000）

風濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室患者外科治療的療效評價

謝 溟

（四川省達州市中心醫(yī)院胸外科，四川 達州 635000）

目的 探討風濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室患者外科治療的療效。方法 選取2013年1月～2014年1月我院收治的風濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室患者80例作為研究對象，給予外科治療，觀察患者的療效。結果 經(jīng)過外科治療后，患者左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期容積指數(shù)、左心室后壁厚度等指標均明顯得到改善，治療前后比較差異明顯。病死率為2.5%，存活率較高，療效良好。結論 風濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室患者病情危重，手術風險大，并發(fā)癥發(fā)生率高，加強對圍術期的處理，可明顯提高患者的療效與生存率。

小左心室；二尖瓣重度狹窄；風濕性心臟??；圍術期

本次調查以我院收治的風濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室患者80例為研究對象，探討外科手術治療的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年1月我院收治的風濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室患者80例作為研究對象。其中男48例，女32例，平均年齡（51.2±5.9）歲。心電圖結果顯示竇性心律2例，心房撲動12例，其余為房顫心律。患者均表現(xiàn)為活動后氣促、心累癥狀，咳嗽、咯痰4例，雙下肢水腫3例。胸片顯示全部有雙房影，心胸比例0.47～0.77。心電圖結果顯示心房撲動17例，竇性心律5例，其余均為房顫心律。心臟彩超顯示全部患者均表現(xiàn)為二尖瓣重度狹窄，主動脈瓣中度關閉不全68例，主動脈瓣輕度關閉不全伴輕度狹窄12例（瓣緣聯(lián)合有粘連，瓣膜回聲增厚，增強）。平均左心室射血分數(shù)（0.43±0.13）%，平均左心房內徑（53.25±4.01）mm，平均左心室舒張末期內徑（31.53±1.51）mm，平均肺動脈收縮壓（76.98±5.48）mmHg。冠狀動脈造影檢查顯示，冠狀動脈粥樣硬化患者25例，其中17例行冠狀動脈旁路移植術。合并心源性黃疸10例，合并心包積液30例，合并糖尿病13例，合并左心房血栓20例，心臟惡液質綜合征7例。

1.2 方法

1.2.1 術前處理

糾正患者酸堿失衡及水電解質紊亂，常規(guī)給予患者吸氧，利尿及強心治療[1]。靜脈滴注前列地爾降低肺動脈壓力，滴注二磷酸果糖和鉀鎂極化液營養(yǎng)心肌。術前準備時間約為15天。

1.2.2 術中處理

全身麻醉，中度低溫降低體外循環(huán)，采用心包腔內放置冰屑或灌注含血心臟停搏液來進行心肌保護[2]。平均體外循環(huán)時間（97.5±32.5）min，平均主動脈阻隔時間（55±30.5）min。全部患者均使用人工機械瓣膜。2-0 prolene 線縫合二尖瓣，間斷縫合54例，連續(xù)縫合16例，保留部分瓣下結構或后瓣10例。置換二尖瓣同時均行三尖瓣成形術，改良Devega法52例，Key法28例。行冠狀動脈旁路移植術17例，行左房折疊術23例，左心房血栓清除術15例。

1.2.3 術后處理

手術結束后，將患者運往ICU病房進行監(jiān)護與治療。呼吸機輔助呼吸。靜脈滴注前列地爾降低肺動脈壓力，滴注二磷酸果糖和鉀鎂極化液營養(yǎng)心肌。間接滴注白蛋白、血漿、紅細胞懸液等，靜脈泵入呋塞米等利尿藥，降低心臟負荷。滴注硝酸甘油、多巴胺、腎上腺素、硝普鈉、多巴酚丁胺等血管活性藥，保持循環(huán)穩(wěn)定[3]。將患者心率控制在90～120次/min，心律失?；颊呓o予積極的抗心律失常治療。待生命體征平穩(wěn)，氧合功能良好，心律正常，循環(huán)穩(wěn)定后，拔出氣管插管。常規(guī)給予口服華法林抗凝，抗生素預防感染，地高辛強心等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對結果進行統(tǒng)計分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術前術后超聲心動圖比較

術前患者平均左心室射血分數(shù)（0.43±0.13）%，平均左心室舒張末期內徑（35.23±3.12）mm，平均左心室舒張末期容積指數(shù)（41.43±5.34）ml/m2，平均左心室后壁厚度（6.76±1.24）mm。經(jīng)過外科治療后，各指標均明顯得到改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后患者超聲心動圖檢查結果比較（±s）

表1 手術前后患者超聲心動圖檢查結果比較（±s）

時間 射血分數(shù)（%）左心室舒張末期容積指數(shù)（ml/m2）左心室舒張末期內徑（mm）左心室后壁厚度（mm）手術前 0.43±0.13 41.43±5.34 35.23±3.12 6.76±1.24手術后 0.59±0.08 56.78±7.48 47.33±5.67 9.34±1.34 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 早期病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況

本次研究患者80例，死亡2例，其中死于呼吸衰竭1例，死于低心排血量綜合征1例，病死率2.5%。出現(xiàn)呼吸衰竭2例；室性心律失常2例；腦部并發(fā)癥1例；腎功能衰竭0例；出現(xiàn)低心排血量綜合征4例。見表2。

表2 患者早期病死率及并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

3 討 論

風濕性心臟病重度二尖瓣狹窄患者，瓣膜重度狹窄，左心室舒張期充盈不足，前負荷減少，部分患者左心室舒張末期容積指數(shù)及內徑明顯減少，形成小左心室。小左心室一旦形成，為外科手術治療帶來很大困難，圍術期處理不當極易引起患者左心功能衰竭，及其他嚴重并發(fā)癥，甚至導致患者死亡。

為降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，圍術期的處理極為關鍵。術前應保證患者心肌能量的貯備，靜脈滴注營養(yǎng)心肌藥物[4]。對于房顫、房撲患者，主要以增加心排血量為主，給予間斷或持續(xù)吸氧，限制活動來控制心室率。積極糾正酸堿紊亂及水電解質失衡，必要時給予華法林抗凝，防止左心室血栓形成。術中注意患者的心肌保護，心包腔內放置冰屑，或4:1冷血停跳液灌注。選擇合適的人工瓣膜，型號過大會導致左室流出道梗阻及急性左心衰。注意預防心律失常，術后處理也很關鍵。使用強心藥物控制患者心率，100次/min。為促進腸道功能恢復，應積極給予營養(yǎng)支持。出院后繼續(xù)保持利尿、強心治療6個月以上。

本次研究結果顯示，經(jīng)過有效的外科治療，患者左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期容積指數(shù)、左心室后壁厚度等指標均明顯得到改善，治療前后比較差異顯著，有一定并發(fā)癥的發(fā)生，病死率為2.5%。積極的圍術期處理可以提高患者的存活率，明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1] 劉勝中,譚 今,黃克力.二尖瓣重度狹窄伴小左心室的外科治療體會[J].中國臨床新醫(yī)學,2015,01:19-23.

[2] 鄭從波.二尖瓣球囊擴張術治療二尖瓣狹窄合并關閉不全的臨床研究[D].南昌大學醫(yī)學院,2013.

[3] 李 勇,馬瑞彥,肖穎彬,等.風濕性二尖瓣病變并發(fā)心房顫動患者483例臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學學報,2011,10:1048-1051.

[4] 劉文洲.風濕性心臟病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動患者右心耳組織HCN2mRNA表達的研究[D].廣西醫(yī)科大學,2014.

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ISSN.2095-6681.2015.009.119.02