上官若男（成都大學(xué)體育學(xué)院　四川成都　610106）

運(yùn)動(dòng)療法改善糖尿病心肌病的效果和機(jī)制探析

上官若男
（成都大學(xué)體育學(xué)院四川成都610106）

摘 要:糖尿病心肌病作為一種獨(dú)立的心肌病變，有多種因素影響其病程的進(jìn)程，目前認(rèn)為心肌間質(zhì)纖維化、心肌細(xì)胞代謝障礙、心肌細(xì)胞凋亡、心臟植物神經(jīng)功能障礙、微小血管病變等因素與它的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。運(yùn)動(dòng)作為一種改善糖尿病心肌病的療法，因其能夠降低糖尿病機(jī)體血脂和血糖、增加胰島素敏感性、減輕心肌細(xì)胞凋亡程度和氧化應(yīng)激反應(yīng)、上調(diào)心肌肌漿網(wǎng)鈣調(diào)控蛋白等備受關(guān)注。文章將從糖尿病心肌病機(jī)制及運(yùn)動(dòng)改善糖尿病心肌病的效果進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞:運(yùn)動(dòng)療法糖尿病心肌病II型糖尿病效果機(jī)制

糖尿病心肌病是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因之一。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)治療II型糖尿病的長(zhǎng)期益處目前已經(jīng)得到公認(rèn)。文章將從糖尿病心肌病發(fā)生的機(jī)制、運(yùn)動(dòng)療法改善糖尿病心肌病效果評(píng)價(jià)以及可能機(jī)制進(jìn)行分析，為運(yùn)動(dòng)改善DCM的發(fā)生發(fā)展提供可靠依據(jù)。

1　糖尿病心肌病概述

糖尿病作為一種全身代謝性疾病，可引發(fā)全身多部位發(fā)生病理改變，以心臟的并發(fā)癥發(fā)生最多，是其患者致死的主因。糖尿病心肌?。―iabetic Cardiomyopathy，DCM）是特異性原發(fā)的心肌病變，其特征為心肌肥大、間質(zhì)纖維化和心肌凋亡，表現(xiàn)為心臟舒縮功能障礙，而最終導(dǎo)致心力衰竭[1]。

2　DCM發(fā)病機(jī)理

DCM作為心臟原發(fā)的心肌損害，有多種因素會(huì)影響其病程，雖然其發(fā)病機(jī)制臨床醫(yī)學(xué)并未完全清楚，但目前認(rèn)為心肌間質(zhì)纖維化、心肌細(xì)胞代謝障礙、細(xì)胞凋亡、心臟植物神經(jīng)功能障礙、微小血管病變等是影響其病程發(fā)展的主要原因[1]。

2.1心肌間質(zhì)纖維化

在心肌間質(zhì)纖維化發(fā)生過(guò)程中，心臟局部的腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）激活發(fā)揮著主導(dǎo)作用。研究發(fā)現(xiàn)[2]，機(jī)體處在高血糖環(huán)境中，可使心肌局部交感神經(jīng)興奮性增加，心肌局部的RAS被激活，從而使RAS的主要酶—血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）活性增加，刺激血管緊張素II（AngII）合成增多，心肌局部的AT1受體由于其作用，可激發(fā)成纖維細(xì)胞分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）。TGF-β1作為致纖維化因子，其表達(dá)增多可以激發(fā)結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）的表達(dá)增多，從而使其致纖維化。在正常情況下，心肌間質(zhì)膠原纖維的合成和降解維持在平衡狀態(tài)中，高血糖的影響會(huì)使心肌局部TGF-β1及膠原降解酶出現(xiàn)異常，從而使膠原合成和降解平衡被破壞，而出現(xiàn)心肌間質(zhì)纖維化[3]。有研究表明[4]，糖尿病患者與健康人相比，其心肌細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)明顯的肥大和纖維化，并且隨著病程的延長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)一系列心肌功能異常，最終導(dǎo)致心力衰竭。研究已證實(shí)，引發(fā)糖尿病心臟功能異常的主因是心肌膠原重構(gòu)，其主要機(jī)制是心肌局部RAS的激活。

2.2心肌細(xì)胞能量代謝障礙

DCM心肌膠原重構(gòu)和心臟功能障礙的主要原因是糖尿病機(jī)體糖和脂肪代謝的紊亂。由于糖尿病的特點(diǎn)癥狀是血糖的增高，因此其是引起心肌細(xì)胞代謝障礙的第一因素，心肌代謝障礙體現(xiàn)在糖酵解和氧化過(guò)程的嚴(yán)重不徹底，從而引起代謝底物的改變。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與正常大鼠心肌組織GLUT4mRNA的表達(dá)相比，糖尿病大鼠表達(dá)明顯低于正常組（P＜0.05）。很多研究認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體發(fā)生糖尿病時(shí)，其心肌對(duì)來(lái)源于外部的葡萄糖的消耗減少，葡萄糖氧化利用率降低，造成此結(jié)果的原因可能是心肌組織GLUT4的明顯降低而導(dǎo)致能源物質(zhì)向心肌的輸送障礙。由于胰島素（FINS）分泌或/和作用缺陷，使脂肪組織中脂肪酸異常，導(dǎo)致血液中游離脂肪酸（FFA）含量增多，而糖尿病心肌脂肪代謝障礙重要的因素之一就是血液中

FFA的升高[5]。由于糖尿病患者的心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖利用率下降，此時(shí)FFA成為心肌的主要能量來(lái)源，F(xiàn)FA在氧化產(chǎn)生能量的環(huán)節(jié)中需要消耗充足O2，O2消耗的增加會(huì)使心肌缺氧嚴(yán)重，并會(huì)使心肌有害物質(zhì)的產(chǎn)生增加，由此使心臟功能?chē)?yán)重異常和心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)[6]。另外，血脂的增高可誘導(dǎo)機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗（Insulin Resistance），IR的出現(xiàn)會(huì)阻礙心肌對(duì)糖的攝取，從而使心肌能量代謝障礙和功能異常加重。

近期研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體代謝會(huì)產(chǎn)生活性氧簇（ROS），ROS的過(guò)量產(chǎn)生對(duì)糖尿病心血管并發(fā)癥的產(chǎn)生機(jī)制起重要作用。正常情況下，機(jī)體自由基的產(chǎn)生和消除維持在動(dòng)態(tài)平衡中，這是通過(guò)機(jī)體的抗氧化酶系統(tǒng)（如超氧化物歧化酶SOD）來(lái)清除代謝過(guò)程中產(chǎn)生的自由基；高血糖病理情況下會(huì)產(chǎn)生大量活性氧簇，而過(guò)量的ROS不能被機(jī)體自身抗氧化酶系統(tǒng)清除，從而導(dǎo)致心肌組織發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，進(jìn)一步誘發(fā)心肌舒縮功能異常，加快糖尿病心肌病的發(fā)生和發(fā)展[7]。很多研究發(fā)現(xiàn)，與正常大鼠相比，糖尿病模型大鼠組織Mn-SOD含量顯著降低（P＜0.05）。

2.3細(xì)胞凋亡

當(dāng)機(jī)體發(fā)生DCM時(shí)，心血管并發(fā)癥的早期就有心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生，心肌的凋亡基因中，促凋亡基因表達(dá)呈現(xiàn)顯著增加，抗凋亡基因表達(dá)呈現(xiàn)顯著降低。多數(shù)研究證明，心肌細(xì)胞凋亡在糖尿病心肌病的發(fā)展過(guò)程中起著重要作用，可導(dǎo)致心臟舒縮出現(xiàn)異常，可能與其參與心室重構(gòu)有關(guān)。

2.4心臟植物神經(jīng)功能障礙

心臟植物神經(jīng)功能之一是調(diào)節(jié)心率和心肌收縮能力，當(dāng)心臟植物神經(jīng)功能障礙時(shí)，其調(diào)節(jié)能力下降，使心率和心肌收縮力異常，從而增加心血管意外的發(fā)生幾率如猝死和心律失常。在對(duì)存在左心室舒張功能障礙的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，全部患者都存在心臟植物神經(jīng)功能障礙[8]。糖尿病高血糖情況下，心肌組織交感神經(jīng)活性增加可使心肌局部的RAS被激發(fā)，經(jīng)過(guò)致纖維化因子一系列的致纖維化過(guò)程，從而加快DCM病程的發(fā)生和發(fā)展。

2.5微小血管病變

糖尿病心肌病的典型發(fā)病機(jī)制是微小血管的病變。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病機(jī)體心臟的微小血管存在病理改變。微小血管的功能和結(jié)構(gòu)會(huì)在高血糖的影響下發(fā)生病理改變，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮缺損、內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)、部分血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)加重、產(chǎn)物堆積，從而引起毛細(xì)血管的選擇透過(guò)性功能增加和微血管瘤的產(chǎn)生[5]。糖尿病心肌細(xì)胞損傷的劇烈程度受小血管功能改變的影響，如組織分泌的縮血管物質(zhì)的增加，血管舒張功能的減低，這些變化對(duì)心肌細(xì)胞的損傷程度都會(huì)加強(qiáng)，進(jìn)一步引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的異常，最終形成糖尿病心肌病[9]。

2.6胰島素抵抗

Ⅱ型糖尿病的典型特征是發(fā)生了胰島素抵抗（IR），IR會(huì)引發(fā)心肌的功能障礙。當(dāng)機(jī)體發(fā)生IR時(shí)，會(huì)影響葡萄糖在機(jī)體的氧化和運(yùn)輸，使機(jī)體產(chǎn)生葡萄糖耐受不佳和血液中游離脂肪酸升高的癥狀，然而血液中葡萄糖和游離脂肪酸的升高可直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞代謝和功能產(chǎn)生障礙[10]。由此可見(jiàn)，IR可導(dǎo)致糖尿病機(jī)體心肌組織葡萄糖和脂肪代謝異常，從而影響心肌的正常結(jié)構(gòu)和功能，如心肌肥大和舒縮功能障礙。

3　適宜有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病心肌的保護(hù)作用

3.1有氧運(yùn)動(dòng)可降低血糖和血脂，并改善胰島素抵抗（I R）

公認(rèn)的研究表明，糖尿病機(jī)體的血糖和血脂可以通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)改善，同時(shí)運(yùn)動(dòng)還可增加機(jī)體的胰島素受體敏感性，在一定范圍內(nèi)緩解IR，明顯降低胰島素抵抗指數(shù)。在對(duì)Ⅱ型糖尿病大鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)，大鼠的血糖水平可通過(guò)長(zhǎng)期適宜的有氧運(yùn)動(dòng)降低，究其原因，機(jī)體的胰島β細(xì)胞功能是分泌胰島素，長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)可增加其分泌胰島素的水平，同時(shí)還可增加胰島素受體的敏感性，提高胰島素的作用能力，從而加快血糖的分解和轉(zhuǎn)化。長(zhǎng)期適宜運(yùn)動(dòng)可增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4在心肌組織的表達(dá)，從而增加組織獲取葡萄糖的能力。但長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)改善血脂代謝效果并不明顯，在對(duì)運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行對(duì)比的研究中發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度間歇性運(yùn)動(dòng)對(duì)血脂代謝改善起著顯著的作用[11]。

3.2運(yùn)動(dòng)減輕心肌細(xì)胞凋亡程度和氧化應(yīng)激反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)能夠減輕糖尿病心肌細(xì)胞凋亡程度。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)心肌凋亡的抑制作用是通過(guò)與凋亡有關(guān)的信號(hào)通路而實(shí)現(xiàn)的。對(duì)于Ⅱ型糖尿病大鼠心肌組織的研究中發(fā)現(xiàn)，改善飲食和有氧運(yùn)動(dòng)都可增加抗凋亡基因在心肌組織的表達(dá)，而抑制促凋亡基因在心肌區(qū)的表達(dá)，飲食改善聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)減輕心肌組織凋亡更明顯[12]。

在糖尿病情況下，機(jī)體代謝會(huì)產(chǎn)生大量ROS。長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)能使機(jī)體的抗氧化能力提高，能使大鼠心肌組織超氧化物歧化酶含量增加，減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)。心肌細(xì)胞線粒體作為細(xì)胞有氧代謝的場(chǎng)所，在對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行對(duì)比的研究中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期適量的中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可對(duì)其氧化應(yīng)激有積極的調(diào)節(jié)功能，使組織清除自由基的能力得到提高，但大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)甚至力竭運(yùn)動(dòng)則會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激。

3.3長(zhǎng)期適宜有氧運(yùn)動(dòng)可增加心肌肌漿網(wǎng)鈣調(diào)控蛋白表達(dá)

心肌正常的舒縮功能是依靠心肌興奮收縮偶聯(lián)過(guò)程完成的，完成這一過(guò)程主要依賴于心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)游離的Ca2+，它是心肌完成正常舒縮功能的重要離子。心肌肌漿網(wǎng)Ca調(diào)控蛋白可調(diào)節(jié)心肌Ca2+濃度。

肌漿網(wǎng)鈣調(diào)控蛋白包括Ryanodine受體、SRCa2+-ATP酶和磷酸受納蛋白，前兩者的功能是完成對(duì)鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，PLB則調(diào)節(jié)SERCA酶功能。在對(duì)糖尿病大鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期適宜有氧運(yùn)動(dòng)可使心肌組織鈣調(diào)控蛋白SERCA2、RYR2、PLB三種亞型高表達(dá)，由此認(rèn)為其是有氧運(yùn)動(dòng)改善糖尿病心肌損傷的可能機(jī)制之一[13]。另外的研究證明，長(zhǎng)期適宜的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病心肌病可發(fā)揮預(yù)防或逆轉(zhuǎn)作用[14]。

4　結(jié)語(yǔ)

運(yùn)動(dòng)能夠通過(guò)減輕心肌細(xì)胞凋亡程度和氧化應(yīng)激反應(yīng)、上調(diào)心肌肌漿網(wǎng)鈣調(diào)控蛋白、降低血糖和血脂及改善胰島素抵抗等方式來(lái)保護(hù)糖尿病心臟。但是運(yùn)動(dòng)鍛煉有效保護(hù)糖尿病心臟的機(jī)制還不十分清楚，可以從運(yùn)動(dòng)是否可以改善糖尿病心肌病大鼠心肌間質(zhì)纖維化、是否改善糖尿病大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞損害等方面來(lái)研究其機(jī)制。

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因此我們應(yīng)在大學(xué)體育教育中注意因材施教，根據(jù)不同學(xué)生的特點(diǎn)安排其參加不同的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，并鼓勵(lì)大學(xué)生應(yīng)該積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)形體美學(xué)，培養(yǎng)大學(xué)生的“審美”能力，提高審美的理解力，感受力，表現(xiàn)力。在大學(xué)體育教育中應(yīng)該讓學(xué)生懂得形體美的塑造與保持是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，應(yīng)該教導(dǎo)學(xué)生要積極主動(dòng)的參加體育活動(dòng)，培養(yǎng)終身體育的意識(shí)，在學(xué)習(xí)和日后的工作中不斷的提高自身的素質(zhì)與修養(yǎng)逐步趨向完美。

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The Effect and Mechanism Discuss of Exercise Therapy Improving Diabetic Cardiomyopathy

Shangguan Ruonan
（Sport College of Chengdu University，Chengdu Sichuan，610106，China）

Abstract:Diabetic Cardiomyopathy is a independent cardiomyopathy.the cause of the DC is related with many factors.The primary mechanism is connected with Myocardial interstitial fibrosis，Myocardial cell metabolic disorders，Myocardial apoptosis，dysfunction of cardiac autonomic nervous system，small vascular lesions and so on which are caused by diabetes.Exercise as a therapy which improves Diabetic cardiomyopathy is concerned very much because of its decreasing the serum lipid and blood glucose，increasing insulin sensitivity，reducing the degree of myocardial cell apoptosis and oxidative stress response，escalating cardiac sarcoplasmic reticulum calcium regulatory proteins.The paper will summarize themechanism of Diabetic cardiomyopathy and possibility of exercise improving Diabetic cardiomyopathy.

Key Words:Exercise therapy；Diabetic cardiomyopathy；Type two diabetes mellitus；Effect；Mechanism

作者簡(jiǎn)介:上官若男（1987，11—），女，河南澠池人，碩士，助教，研究方向:運(yùn)動(dòng)性疲勞的機(jī)制與恢復(fù)。

課題來(lái)源:①四川省教育廳人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地——四川休閑體育產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心課題，項(xiàng)目編號(hào):XXTYCY2015C03。

中圖分類(lèi)號(hào):G8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):2095-2813（2015）07（a）-0010-02