張昕煜 徐寅平

（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，北京101200）

整合按摩手法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)治療中風(fēng)后肩痛伴肩關(guān)節(jié)半脫位25例

張昕煜 徐寅平

（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，北京101200）

目的探討“整合按摩手法”結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)治療中風(fēng)后肩痛伴肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床療效。方法對(duì)50例中風(fēng)后肩痛伴肩關(guān)節(jié)半脫位的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例，觀察組采用“整合推拿手法”、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)、生物反饋治療技術(shù)綜合治療；對(duì)照組采用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)、生物反饋治療技術(shù)治療，比較兩組病例治療兩個(gè)療程的療效。結(jié)果觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論“整合手法”結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)治療中風(fēng)后肩痛伴肩關(guān)節(jié)半脫位療效確切，值得推廣應(yīng)用。

中風(fēng)；疼痛；肩關(guān)節(jié)半脫位；按摩；康復(fù)；骨傷科

腦卒中患者肩部障礙常常是影響上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的重要因素，最常見的肩部障礙有肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合癥。這些并發(fā)癥不僅對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)帶來(lái)不良影響，而且給患者造成痛苦［1］。肩關(guān)節(jié)半脫位在上肢呈弛緩性癱瘓時(shí)發(fā)生率很高，在卒中患者中發(fā)生率為23%～60%，而我們統(tǒng)計(jì)約為78.3%，高于國(guó)外的報(bào)道，這與我國(guó)部分患者沒有早期康復(fù)有關(guān)［1］。61%腦卒中患者中會(huì)出現(xiàn)肩痛，其中2/3患者在卒中后4周出現(xiàn)肩痛，其余的在隨后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生。偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位本身并不疼痛，但是沒有相關(guān)肌肉的活動(dòng)以保護(hù)肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)極易受到損傷［2］，加之患者早期康復(fù)治療不及時(shí)、家屬護(hù)理不當(dāng)?shù)仍颍糠种酗L(fēng)病患者出現(xiàn)了肩痛伴肩關(guān)節(jié)半脫位，嚴(yán)重影響患者上肢功能的恢復(fù)。中醫(yī)治療為特色，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的綜合治療方法，有效改善癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年5月—2014年10月北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科50例中風(fēng)后肩痛伴肩關(guān)節(jié)半脫位的患者，并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例，其中觀察組男性15例，女性10例；發(fā)病年齡在28～72之間，平均45歲。對(duì)照組男性17例，女性8例；發(fā)病年齡在32～69之間，平均年齡43歲。兩組均為中風(fēng)病發(fā)病后2個(gè)月～6個(gè)月的患者，上肢功能評(píng)估處于Brunnstrom的Ⅱ-Ⅲ階段。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）。主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛、眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。中風(fēng)病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》（2010年）。1）急性起病；2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變；5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)康復(fù)研究中心診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩峰下可觸及凹陷；兩側(cè)肩關(guān)節(jié)正位片上病側(cè)肩峰與肱骨頭間隙＞14 mm，或病側(cè)與健側(cè)相比，病側(cè)的間隙比健側(cè)大10 mm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)不符合中風(fēng)病、肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不伴有患側(cè)肩痛者；患者病情不平穩(wěn)，隨時(shí)有復(fù)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步臨床觀察者；患者出現(xiàn)患肩損傷，局部腫痛加重不能配合治療者；正在接受其他科室相關(guān)治療，可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者。

1.4 治療方法觀察組采取“整合推拿手法”、Bobath、 PNF康復(fù)治療技術(shù)、生物電反饋技術(shù)進(jìn)行治療，每日一次，每周治療5次，28天為一療程。治療2個(gè)療程，療程間間隔5天。對(duì)照組采用除去“整合推拿手法”以外的兩種方法進(jìn)行治療，治療時(shí)間及療程相同。具體如下。

1.4.1 整合按摩手法在辨證論治的基礎(chǔ)上采用迎隨順逆補(bǔ)瀉手法與擇向補(bǔ)瀉手法相結(jié)合，施以按揉、滾法、一指禪推法，刺激肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織，點(diǎn)按天宗、臂臑、肩貞、巨骨、肩髃、曲池、手三里等穴，虛掌五指并攏叩擊巨骨穴、臂臑穴。將穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肌肉與肩胛帶周圍的肌肉鏈全面按摩。施術(shù)者一手托肱骨上端將肱骨頭拖入并穩(wěn)定在正常解剖位置，另一只手用掌根按揉三角肌周圍，誘發(fā)肌力，操作10～15分鐘。拖住肱骨上端穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的手固定不動(dòng)，另一只手手掌按揉肩胛帶周圍的肌肉、肩胛骨脊柱緣的肌肉組織，遲緩狀態(tài)的手法力度小，邊按摩邊推上，以達(dá)興氣血之功，痙攣狀態(tài)的患者手法力度稍加強(qiáng)，并將肩胛骨向前推肩胛下角向外展，活動(dòng)肩胛骨，隨之將肩關(guān)節(jié)前屈80～90度左右，誘發(fā)患者肩胛骨前伸，邊按揉邊推肩胛骨，配合點(diǎn)按肩胛骨周圍膀胱經(jīng)諸穴，觸及肌筋膜條索狀物時(shí)進(jìn)行有節(jié)律的彈撥數(shù)次，力度適中。最后雙手置于肩關(guān)節(jié)前后進(jìn)行有節(jié)律的按摩，邊按摩邊托肩關(guān)節(jié)向上，并配合患者主動(dòng)聳肩的動(dòng)作，此過(guò)程15～20分鐘左右，整個(gè)按摩過(guò)程大致30～40分鐘左右。

1.4.2 康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)采用Bobath治療技術(shù)，以及循序漸進(jìn)康復(fù)治療的原理，以抑制肌張力、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)控制能力、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能為原則。臥床期間及時(shí)采取良肢位擺放，早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持及擴(kuò)大訓(xùn)練，遲緩期患者減半關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)負(fù)重運(yùn)動(dòng)以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，重點(diǎn)誘發(fā)肩胛帶的正常運(yùn)動(dòng)，糾正肩胛帶的姿勢(shì)。作業(yè)療法加強(qiáng)健手帶動(dòng)患手進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈肩胛帶前伸的動(dòng)作訓(xùn)練，肘搭球、前臂搭球等穩(wěn)定關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。PNF技術(shù)應(yīng)用肢體對(duì)角線的運(yùn)動(dòng)模式，通過(guò)刺激本體感受器來(lái)改善和促進(jìn)肌肉的功能。

1.4.3 MyoTrac生物反饋治療儀治療采用主被動(dòng)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)的不同模式對(duì)不同時(shí)期的運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者選擇相應(yīng)的治療。根據(jù)病情選用肩關(guān)節(jié)半脫位及疼痛的不同處方，遲緩狀態(tài)多選用被動(dòng)刺激的模式，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)后采用主被動(dòng)配合的模式進(jìn)行電刺激，選用刺激部位為：岡山肌、三角肌，生物反饋電刺激的同時(shí)通過(guò)視頻反饋并強(qiáng)化誘發(fā)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效評(píng)估肩關(guān)節(jié)半脫位，通過(guò)肩關(guān)節(jié)X線片進(jìn)行對(duì)比，比較肩峰與肱骨頭的距離，進(jìn)行測(cè)量來(lái)判斷治療的效果?；颊呒缤床捎锰弁碫AS視覺評(píng)定，視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，簡(jiǎn)稱VAS)：該法比較靈敏，有可比性。具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）［1］。根據(jù)痛強(qiáng)度進(jìn)行兩組患者治療前后的對(duì)比，判斷效果。

無(wú)痛(0)├───────────┤劇痛(10)

痛強(qiáng)度：0～無(wú)痛；1～輕度不適；2～不適；3～難受；4～可怕的痛；5～極為痛。

1.5.2 綜合療效評(píng)估通過(guò)參照日常生活能力評(píng)估（Barther指數(shù)）量表、Fagl-Mayer評(píng)定量表［3］、Ashworth痙攣評(píng)定量表評(píng)估患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及生活能力恢復(fù)的程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均值比較采用獨(dú)立樣本t檢測(cè)，治療前后自身對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用f和率值或構(gòu)成比P表示，無(wú)序分類資料采用Pear-son χ檢驗(yàn)，四格表資料改用Fisher確切概率法，均由SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。α=0.05.

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組治愈12%，顯效率48%，有效率32%，無(wú)效率8%，總有效率92%；對(duì)照組治愈4%，顯效率36%，有效率48%，無(wú)效率12%，總有效率88%。兩組有效率有明顯差異（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比［例（%）］

2.2 綜合療效綜合評(píng)估Barther指數(shù)與上肢Fagl-Mayer評(píng)定分值，2組對(duì)比治療效果觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組綜合療效比較

3 討論

中風(fēng)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛對(duì)于患者來(lái)講屬于運(yùn)動(dòng)功能并發(fā)癥范疇。肩關(guān)節(jié)骨性連接先天不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)周圍的肌肉彌補(bǔ)了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，以利于手和上肢進(jìn)行技巧性活動(dòng)?；颊叱霈F(xiàn)偏癱后，當(dāng)岡上肌、岡下肌、三角肌后部纖維支配的中樞或周圍神經(jīng)損害引起肌力和肌張力低下，使肩關(guān)節(jié)的固定機(jī)制失效，不能起到加固關(guān)節(jié)囊的作用，關(guān)節(jié)囊的緊張也隨之消失，不可避免的使肱骨頭從關(guān)節(jié)腔內(nèi)自動(dòng)脫出，形成半脫位。肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定不僅僅是肩周肌肉力量的下降和盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，肩胛骨位置的改變及痙攣的出現(xiàn)均會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定性。偏癱后肩關(guān)節(jié)及肩胛帶的異常模式，關(guān)節(jié)制動(dòng)、痙攣、肩關(guān)節(jié)半脫位等原因可引起肩關(guān)節(jié)的疼痛，加之部分患者沒有早期參與康復(fù)治療，過(guò)分的牽拉患肢、不正確的體位擺放及轉(zhuǎn)移等因素加重了肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛的癥狀。筆者論述的治療中“整合按摩手法”采用中醫(yī)整體觀念綜合看待中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和功能障礙問(wèn)題。以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣活血、理筋止痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)為原則，采用經(jīng)絡(luò)按摩、穴位刺激、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的方法結(jié)合肌肉筋膜鏈的理筋手法［4］達(dá)到誘發(fā)肌力、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、抑制痙攣的作用。手法中叩擊肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，點(diǎn)按巨骨、肩髃、肩髎等穴舒筋通絡(luò)的同時(shí)誘發(fā)肌肉力量的恢復(fù)；糾正肩胛帶位置、促進(jìn)肱骨頭回納的運(yùn)動(dòng)手法起到糾正異常模式、穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。對(duì)于疼痛的處理，不僅僅考慮疼痛的局部問(wèn)題，頸部姿勢(shì)的異常、肩胛帶的后撤與肩胛下角內(nèi)收等異常姿勢(shì)，造成肩胛帶周圍肌肉、筋膜的不協(xié)調(diào)；痙攣的患者頸肩背肌肉緊張，肌肉張力增高會(huì)刺激筋膜緊張、水腫，疼痛范圍和程度增加，配合理筋手法彈撥肩胛骨脊柱緣肌肉組織、點(diǎn)按夾脊穴、天宗穴，以達(dá)理筋止痛之功。

整體的看待中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題，全面改善各項(xiàng)疼痛及功能受限，并為患者能良好的配合功能訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐在按摩手法的基礎(chǔ)上運(yùn)用Bobath康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)誘發(fā)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，逐漸擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，誘發(fā)與強(qiáng)化肩胛帶運(yùn)動(dòng)及肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制能力。通過(guò)生物電反饋的主被動(dòng)配合訓(xùn)練，對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力的恢復(fù)起到較好的作用，肌肉力量的恢復(fù)增強(qiáng)了關(guān)節(jié)的控制能力，不僅對(duì)患者肩關(guān)節(jié)的疼痛能有效的改善，對(duì)偏癱上肢肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)有較好的療效，為患者減輕了痛苦，提高了生活能力。

［1］張通.神經(jīng)康復(fù)治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：2.

［2］Patricia M.Davies.循序漸進(jìn)偏癱患者的全面康復(fù)治療［M］.北京：華夏出版社，2007.

［3］張通.腦卒中的功能障礙與康復(fù)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2006，7.

［4］［比］Philipp Richter［德］Eric Hebgen肌肉鏈與扳機(jī)點(diǎn)-手法鎮(zhèn)痛的新理念及其應(yīng)用中的治療理念［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012，10.

Integrated Massage Combined with Modern Rehabilitation Technique in the Treatment of Post-stroke Shoulder Pain with Shoulder Subluxation for 25 Cases

ZHANG Xinyu,XU Yinping
(Rehabilitation Department,Pinggu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing101200,China)

Objective To discuss the clinical efficacy of"integrated massage"combined with modern rehabilitation technique in the treatment of post-stroke shoulder pain with shoulder subluxation.Methods 50 cases of post-stroke shoulder pain patients with shoulder joint subluxation were randomly divided into observation group and control group,25 cases in each group.The observation group adopted "integrated massage",modern rehabilitation training technology and biological feedback treatment,while the control group adopted the modern rehabilitation training technology and biological feedback therapy.The curative effects of two groups of cases in the treatment of two period of treatment were compared.Results Total effective rate of the observation group is higher than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion The"Integrated massage"combined with modern rehabilitation therapy in the treatment of post-stroke shoulder pain with shoulder subluxation obtained the exact effect,it is worthy of popularization and application.

stroke；pain；shoulder subluxation；massage；rehabilitation；orthopaedics and traumatology

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.037

1672-2779（2015）-05-0074-03

：楊杰本文校對(duì)：劉惠杰

2015-01-30）