■文/王艷君 王艷霞 李 悅

讓異地就醫(yī)服務(wù)不再難

■文/王艷君 王艷霞 李 悅

云南省自2009年9月啟動(dòng)省內(nèi)異地持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作以來，覆蓋面及受益人群逐年增加，醫(yī)療費(fèi)用支出規(guī)模快速上升，越來越多的參保人享受到異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算帶來的便利。

省內(nèi)省外即時(shí)結(jié)算

實(shí)施“三統(tǒng)一、一集中”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。云南省在醫(yī)保啟動(dòng)之初，便制定了醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃，各州市醫(yī)保信息系統(tǒng)集中由兩家軟件公司開發(fā)，確保了系統(tǒng)構(gòu)架基本一致；統(tǒng)一維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)用耗材，確保了全省醫(yī)保支付范圍的一致性；統(tǒng)一制作發(fā)行社會(huì)保障卡，確保了全省醫(yī)?？ㄒ恢滦?。各州市將數(shù)據(jù)進(jìn)行集中后，即可與省醫(yī)療保險(xiǎn)異地費(fèi)用結(jié)算中心聯(lián)網(wǎng)，實(shí)施異地持卡就醫(yī)結(jié)算。

設(shè)立 “參保地待遇、就醫(yī)地管理”的資金管理模式。參保人在異地就醫(yī)時(shí)享受的醫(yī)保待遇與其參保地一致，所發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算支付。這有利于確保醫(yī)?；鹬Ц兜墓叫裕欣谔岣呋鸨O(jiān)管的實(shí)效性，有利于建立異地協(xié)查機(jī)制、降低管理成本，有利于充分發(fā)揮就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位。

制定“先墊支、后清算”的資金管理流程。參保人發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用，包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與當(dāng)?shù)亍皟啥C(jī)構(gòu)”按月審核結(jié)算。各州市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊支的異地就醫(yī)費(fèi)用，由省醫(yī)保異地費(fèi)用結(jié)算中心按月進(jìn)行匯算，州市之間不發(fā)生基金往來。

完善異地就醫(yī)備用金制度。云南省于2011年建立異地就醫(yī)結(jié)算備用金制度，備用金每年核定一次，各州市于每年初劃轉(zhuǎn)至指定賬戶，由省醫(yī)療保險(xiǎn)異地費(fèi)用結(jié)算中心統(tǒng)一管理?，F(xiàn)行備用金管理辦法為各州市上年度月平均費(fèi)用（清算金額）的2倍，從制度上保證異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資金按時(shí)、足額劃轉(zhuǎn)撥付。從實(shí)際情況看，基本滿足異地就醫(yī)費(fèi)用正常結(jié)算，減輕就醫(yī)地資金墊支壓力。

積極與周邊省市合作，探索跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算方式。目前，云南省已完成與廣州、重慶異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，并與海南省簽訂了跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議，而且跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算范圍從省本級(jí)擴(kuò)大到昆明、曲靖、麗江3個(gè)州市。2013年12月26日與廣州市聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算以來，共有116人次就醫(yī)，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用190萬元。下一步，云南還會(huì)將跨省際間異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍擴(kuò)大到四川、貴州等省份。

跑腿、墊付、個(gè)人負(fù)擔(dān)均減少

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算受益面逐年擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)全省全覆蓋。云南2009年啟動(dòng)3個(gè)州市的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，覆蓋 83萬人（含省本級(jí)），2010年擴(kuò)大到10個(gè)州市，覆蓋282萬人，2011年城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)現(xiàn)全省全覆蓋，4個(gè)州市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2013年城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)現(xiàn)全省覆蓋。2014年聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算覆蓋人群達(dá)到1127萬人，是啟動(dòng)初期的13.6倍。

提高即時(shí)結(jié)算水平，擴(kuò)大就醫(yī)范圍，有效提升了即時(shí)結(jié)算率及基金使用效率。經(jīng)過5年的運(yùn)行，異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的“兩定機(jī)構(gòu)”從啟動(dòng)初期的723家擴(kuò)大到4069家，增長(zhǎng)了5.6倍，占全省“兩定機(jī)構(gòu)”的40%，已遍布全省各州市縣。省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用從啟動(dòng)初期的年結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用2080萬元到現(xiàn)在每月結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用1.5億元左右，年結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用13億元左右，現(xiàn)已累計(jì)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用26.96億元。

享受待遇人次增速迅猛，報(bào)銷比例逐年上升，個(gè)人負(fù)擔(dān)率逐年降低，切實(shí)減輕參保人員墊付資金壓力。從2009年啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算至2013年底，城鎮(zhèn)職工共有407.5萬人次享受待遇，城鎮(zhèn)居民共有2537人次享受待遇。2009年至2013年，城鎮(zhèn)職工享受待遇人次分別為2.38萬人次、22.87萬人次、61.11萬人次、130.14萬人次、191萬人次。2013年享受待遇人次是2009年的80倍。從表中數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例逐年上升，個(gè)人負(fù)擔(dān)率及個(gè)人現(xiàn)金支付率逐年降低，切實(shí)減輕參保人員墊付報(bào)銷壓力。

制定異地就醫(yī)住院結(jié)算管理辦法，有效控制異地費(fèi)用增長(zhǎng)。2013年，云南省本級(jí)負(fù)責(zé)結(jié)算的昆明地區(qū)就醫(yī)結(jié)算人次占總異地就醫(yī)結(jié)算人次的49.76%，費(fèi)用總額占總異地就醫(yī)費(fèi)用總額的84.73%。為保障州市醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，云南省在2013年制定了異地住院“指標(biāo)考核、按月?lián)芨?、年度結(jié)算”的結(jié)算管理辦法，將次均住院費(fèi)用總額、重復(fù)住院率、有效舉報(bào)投訴等考核指標(biāo)納入結(jié)算辦法管理。實(shí)施1年后，住院次均醫(yī)療費(fèi)用有所下降，以收治住院患者最多的昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，2014年次均費(fèi)用為18151元，較去年同期18471元減少1.76%。

將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理納入就醫(yī)地“兩定機(jī)構(gòu)”服務(wù)協(xié)議，規(guī)范異地就醫(yī)管理。從2011年起，云南省就將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理納入就醫(yī)地與“兩定機(jī)構(gòu)”簽訂的服務(wù)協(xié)議中，通過協(xié)議條款將“兩定機(jī)構(gòu)”對(duì)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用審核稽核，以及違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的異地費(fèi)用的處理方式等內(nèi)容固定下來，用法律方式保障異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作在就醫(yī)地“兩定機(jī)構(gòu)”的規(guī)范開展。

挑戰(zhàn)與發(fā)展并存

缺乏全省統(tǒng)一聯(lián)動(dòng)的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦體系。由于缺乏必要的經(jīng)辦體系，部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算缺乏積極主動(dòng)性，且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人員緊張的情況下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店缺乏約束，醫(yī)院拒刷卡現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，版納州、怒江州作為就醫(yī)地2013年無住院費(fèi)用發(fā)生，究其原因是醫(yī)院端尚未開通住院支付系統(tǒng)。

省內(nèi)異地結(jié)算平臺(tái)有待進(jìn)一步完善。省內(nèi)異地交換平臺(tái)的建立，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的信息互通，能夠?qū)崟r(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸和網(wǎng)上監(jiān)控，促進(jìn)信息共享，但在實(shí)際運(yùn)行過程中，還存在結(jié)算不順暢、速度較慢、數(shù)據(jù)丟失、部分已辦理異地安置和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保人無法異地持卡結(jié)算等問題。

異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院各項(xiàng)指標(biāo)（就醫(yī)地）居于高位，增加了基金的運(yùn)行壓力。

因政策因素（異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的個(gè)人自付比例要高于當(dāng)?shù)刈≡旱膫€(gè)人自付比例；級(jí)別較高醫(yī)院的個(gè)人自付比例要高于級(jí)別較低的醫(yī)院）導(dǎo)致異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院個(gè)人自付比例要高于當(dāng)?shù)刈≡海又亓藚⒈Ｈ说膫€(gè)人負(fù)擔(dān)。

異地就醫(yī)結(jié)算是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的工作。未來，一是需要建立完善協(xié)作管理機(jī)制，將省內(nèi)異地就醫(yī)、跨省異地就醫(yī)納入就醫(yī)地醫(yī)保部門管理范圍，明確參保地和就醫(yī)地醫(yī)保職責(zé)、費(fèi)用分擔(dān)、糾紛調(diào)處機(jī)制等責(zé)任和義務(wù)。二是加快中央級(jí)醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，從更高層面建立結(jié)算清算機(jī)制，加強(qiáng)服務(wù)和協(xié)調(diào)，提高異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)效能。三是完善異地就醫(yī)協(xié)議管理，將結(jié)算與監(jiān)管納入?yún)f(xié)議，并不斷規(guī)范結(jié)算辦法和費(fèi)用支付程序。四是健全參保人員異地轉(zhuǎn)診制度，縮小地區(qū)間差距，減輕和緩解異地就醫(yī)經(jīng)辦壓力。

作者單位：云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心云南省人社廳