■文/刁海華

四招防范醫(yī)?；痫L(fēng)險

■文/刁海華

蕭軍/攝

江蘇省揚州市寶應(yīng)縣于2001年和2007年實施城職保和城居保制度，經(jīng)過十幾年的運行，基本建成覆蓋全部人群的多層次醫(yī)療保險政策體系，制度不斷完善，覆蓋面不斷擴大，參保人員待遇水平逐年提高，基金收支平衡，略有結(jié)余。近幾年來，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方出于自身利益考慮，往往會發(fā)生共同套取醫(yī)?；鸬男袨?，包括升級住院、掛床住院、過度檢查、過度治療，甚至冒名住院、造假、偽造病例等。雖然這屬于少數(shù)現(xiàn)象，但對醫(yī)?；鸬拈L期安全運行存在著極大影響。本文從基層實際工作出發(fā)，提出四招以防范風(fēng)險。

加大醫(yī)保宣傳教育力度。一方面，要針對定點醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療保險政策和法律法規(guī)的宣傳教育。充分運用典型的騙保案例開展警示教育，通過加強對醫(yī)務(wù)人員、機構(gòu)負(fù)責(zé)人的宣傳教育，使其從思想上意識到醫(yī)?；鹗恰案邏壕€”，千千萬萬不能碰，構(gòu)筑套取醫(yī)?；鸬牡谝坏婪谰€。另一方面，要針對廣大參保人員加大宣傳和教育力度，讓全體參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項規(guī)定，明確權(quán)利和義務(wù)，認(rèn)識到保管好“救命錢”就是保護全體參保人的共同利益，讓參保人員樹立風(fēng)險防范意識，避免違紀(jì)違規(guī)行為的發(fā)生。

加強基金預(yù)警監(jiān)控。在加強基金征繳力度，完善征收流程，提高基金到位率，確保應(yīng)收盡收的同時建立健全基金監(jiān)測和預(yù)警制度，建立約束機制，防范基金風(fēng)險，確?；鸢踩?。一是梳理醫(yī)保指標(biāo)。根據(jù)各個醫(yī)保指標(biāo)的特點，按日、月、年對醫(yī)保基金運行的數(shù)據(jù)進行提取并處理，保證指標(biāo)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性。二是管理醫(yī)保指標(biāo)。將指標(biāo)分成一般監(jiān)測指標(biāo)和關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)，對關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)落實責(zé)任人進行重點監(jiān)測，一般監(jiān)測指標(biāo)則由各業(yè)務(wù)部門和審核稽查部門負(fù)責(zé)監(jiān)測。三是設(shè)定警戒線。根據(jù)各個指標(biāo)的控制標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定紅黃綠警戒線，關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)強調(diào)黃色預(yù)警，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即提交工作小組評估、控制、管理。四是預(yù)警與監(jiān)管相結(jié)合。醫(yī)保中心根據(jù)報警情況可以及時發(fā)現(xiàn)問題，并建立預(yù)警稽核，及時采取人工干預(yù)，根據(jù)指標(biāo)提供的線索一查到底，對可能發(fā)生的風(fēng)險予以化解，讓違規(guī)行為無處遁形。五是定期分析醫(yī)保指標(biāo)。在整個醫(yī)療保險基金風(fēng)險管理系統(tǒng)運作中，應(yīng)定期對監(jiān)測的醫(yī)保指標(biāo)進行反饋分析，并隨著政策和客觀實際的變化及時更新調(diào)整。

強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查。一是制定個性化基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。對關(guān)鍵指標(biāo)作出明確規(guī)定，強化日常監(jiān)管，嚴(yán)格按照協(xié)議辦事，對違規(guī)問題、超控指標(biāo)的費用不予支付，并相應(yīng)扣除該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月的預(yù)留考核基金，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點資格，每年底進行考核評比，將考核的結(jié)果與獎懲掛鉤，將評比結(jié)果向社會公布。二是制定醫(yī)保查房制度，有新入院的，醫(yī)保監(jiān)管人員及時到病房核對其身份及住院原因，制止和糾正冒名住院、違規(guī)住院；通過突擊查房特別是夜間查房消除“空掛床位”行為的發(fā)生。三是全程監(jiān)控，對“特殊”住院參保病人實行全程監(jiān)管，防止搭車開藥、多記費用、超標(biāo)準(zhǔn)出院帶藥等違規(guī)行為的發(fā)生。四是轉(zhuǎn)外就醫(yī)跟蹤檢查，對未辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，可疑的、外傷的、費用巨大的在外就醫(yī)參保病人實行跟蹤檢查，查發(fā)票，看病案等。同時，積極推行醫(yī)保處方權(quán)、專家評審病案、監(jiān)管前置等相關(guān)配套制度。

狠抓醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)。針對醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性和復(fù)雜性，應(yīng)創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管模式，可抽調(diào)醫(yī)療專業(yè)知識扎實、監(jiān)管經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強的人員組成醫(yī)保監(jiān)管隊伍，并注重加強監(jiān)督隊伍的素質(zhì)建設(shè)。一是注重業(yè)務(wù)水平的提升，通過專業(yè)知識學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、案例分析等形式提高監(jiān)管人員的能力水平；二是注重內(nèi)控制度建設(shè)，通過制定完善的內(nèi)控制度，建立互相監(jiān)督、互相制約的機制，確保醫(yī)保監(jiān)管工作的規(guī)范化；三是注重廉政思想教育，通過觀摩、交流、講座等形式開展廉政教育活動，從思想上牢固樹立廉潔從政的意識，建立一支敢作敢當(dāng)、思想正派、作風(fēng)優(yōu)良、業(yè)務(wù)精湛的醫(yī)保監(jiān)管隊伍。

通過以上措施，可以有效防止欺詐騙保、過度醫(yī)療、空掛床位等違法違規(guī)行為的發(fā)生，合理控制診療項目和醫(yī)療費用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，保證參保患者能享受到安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

作者單位：江蘇省寶應(yīng)縣人社局