■文/刁海華

四招防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)

■文/刁海華

蕭軍/攝

江蘇省揚(yáng)州市寶應(yīng)縣于2001年和2007年實(shí)施城職保和城居保制度，經(jīng)過(guò)十幾年的運(yùn)行，基本建成覆蓋全部人群的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，制度不斷完善，覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保人員待遇水平逐年提高，基金收支平衡，略有結(jié)余。近幾年來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方出于自身利益考慮，往往會(huì)發(fā)生共同套取醫(yī)保基金的行為，包括升級(jí)住院、掛床住院、過(guò)度檢查、過(guò)度治療，甚至冒名住院、造假、偽造病例等。雖然這屬于少數(shù)現(xiàn)象，但對(duì)醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期安全運(yùn)行存在著極大影響。本文從基層實(shí)際工作出發(fā)，提出四招以防范風(fēng)險(xiǎn)。

加大醫(yī)保宣傳教育力度。一方面，要針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法律法規(guī)的宣傳教育。充分運(yùn)用典型的騙保案例開(kāi)展警示教育，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的宣傳教育，使其從思想上意識(shí)到醫(yī)?；鹗恰案邏壕€”，千千萬(wàn)萬(wàn)不能碰，構(gòu)筑套取醫(yī)?；鸬牡谝坏婪谰€。另一方面，要針對(duì)廣大參保人員加大宣傳和教育力度，讓全體參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項(xiàng)規(guī)定，明確權(quán)利和義務(wù)，認(rèn)識(shí)到保管好“救命錢”就是保護(hù)全體參保人的共同利益，讓參保人員樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，避免違紀(jì)違規(guī)行為的發(fā)生。

加強(qiáng)基金預(yù)警監(jiān)控。在加強(qiáng)基金征繳力度，完善征收流程，提高基金到位率，確保應(yīng)收盡收的同時(shí)建立健全基金監(jiān)測(cè)和預(yù)警制度，建立約束機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，確?；鸢踩Ｒ皇鞘崂磲t(yī)保指標(biāo)。根據(jù)各個(gè)醫(yī)保指標(biāo)的特點(diǎn)，按日、月、年對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取并處理，保證指標(biāo)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。二是管理醫(yī)保指標(biāo)。將指標(biāo)分成一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)和關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)落實(shí)責(zé)任人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)則由各業(yè)務(wù)部門和審核稽查部門負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)。三是設(shè)定警戒線。根據(jù)各個(gè)指標(biāo)的控制標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定紅黃綠警戒線，關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)強(qiáng)調(diào)黃色預(yù)警，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即提交工作小組評(píng)估、控制、管理。四是預(yù)警與監(jiān)管相結(jié)合。醫(yī)保中心根據(jù)報(bào)警情況可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并建立預(yù)警稽核，及時(shí)采取人工干預(yù)，根據(jù)指標(biāo)提供的線索一查到底，對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)予以化解，讓違規(guī)行為無(wú)處遁形。五是定期分析醫(yī)保指標(biāo)。在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)運(yùn)作中，應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測(cè)的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行反饋分析，并隨著政策和客觀實(shí)際的變化及時(shí)更新調(diào)整。

強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查。一是制定個(gè)性化基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)作出明確規(guī)定，強(qiáng)化日常監(jiān)管，嚴(yán)格按照協(xié)議辦事，對(duì)違規(guī)問(wèn)題、超控指標(biāo)的費(fèi)用不予支付，并相應(yīng)扣除該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月的預(yù)留考核基金，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格，每年底進(jìn)行考核評(píng)比，將考核的結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤，將評(píng)比結(jié)果向社會(huì)公布。二是制定醫(yī)保查房制度，有新入院的，醫(yī)保監(jiān)管人員及時(shí)到病房核對(duì)其身份及住院原因，制止和糾正冒名住院、違規(guī)住院；通過(guò)突擊查房特別是夜間查房消除“空掛床位”行為的發(fā)生。三是全程監(jiān)控，對(duì)“特殊”住院參保病人實(shí)行全程監(jiān)管，防止搭車開(kāi)藥、多記費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)出院帶藥等違規(guī)行為的發(fā)生。四是轉(zhuǎn)外就醫(yī)跟蹤檢查，對(duì)未辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，可疑的、外傷的、費(fèi)用巨大的在外就醫(yī)參保病人實(shí)行跟蹤檢查，查發(fā)票，看病案等。同時(shí)，積極推行醫(yī)保處方權(quán)、專家評(píng)審病案、監(jiān)管前置等相關(guān)配套制度。

狠抓醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性和復(fù)雜性，應(yīng)創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管模式，可抽調(diào)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的人員組成醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，并注重加強(qiáng)監(jiān)督隊(duì)伍的素質(zhì)建設(shè)。一是注重業(yè)務(wù)水平的提升，通過(guò)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、案例分析等形式提高監(jiān)管人員的能力水平；二是注重內(nèi)控制度建設(shè)，通過(guò)制定完善的內(nèi)控制度，建立互相監(jiān)督、互相制約的機(jī)制，確保醫(yī)保監(jiān)管工作的規(guī)范化；三是注重廉政思想教育，通過(guò)觀摩、交流、講座等形式開(kāi)展廉政教育活動(dòng)，從思想上牢固樹(shù)立廉潔從政的意識(shí)，建立一支敢作敢當(dāng)、思想正派、作風(fēng)優(yōu)良、業(yè)務(wù)精湛的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍。

通過(guò)以上措施，可以有效防止欺詐騙保、過(guò)度醫(yī)療、空掛床位等違法違規(guī)行為的發(fā)生，合理控制診療項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，保證參?；颊吣芟硎艿桨踩?、有效的醫(yī)療服務(wù)。

作者單位：江蘇省寶應(yīng)縣人社局