■文/本刊記者 張 苗

醫(yī)保互通，告別跑腿兒報銷

■文/本刊記者 張 苗

苗芳/攝

異地養(yǎng)老成為越來越多老年人的現(xiàn)實選擇，有些是因為家庭規(guī)模日趨小型化而不得不投靠子女，有些則是選擇了候鳥式的生活方式。然而，離開參保地，老人們看病報銷的問題又該如何解決呢？

在天山腳下參保，到南海之濱探親，退休了的單大姐突發(fā)疾病，卻意外成為第一位享受異地就醫(yī)“即時結(jié)算”的新疆參保人。2014年12月，當(dāng)記者在三亞跟單大姐聊起異地醫(yī)療這些事兒時，大姐感觸頗深……

驚喜收獲即時報銷

單大姐是2014年才從新疆維吾爾自治區(qū)哈密市侇伊吾縣黨校退休的。退休后她和老伴的第一計劃就是趕往海南，看望在四川航空三亞運行基地工作的兒子。2014年8月23日，單大姐和老伴抵達三亞鳳凰機場。然而一下飛機，她便感覺頭暈、耳鳴、心臟不舒服。原以為休息幾天就好，沒想到癥狀卻不見減輕。單大姐有些焦慮，這要在海南看病，醫(yī)保能給報銷嗎？后來，老伴給哈密市社保局打了電話咨詢此事。對方了解情況后，建議先在三亞治療，回頭再把單據(jù)拿到哈密醫(yī)保報銷。于是2014年8月27日，單大姐住進了解放軍301醫(yī)院三亞分院，對之前早有征兆的高血壓、心臟病進行系統(tǒng)治療。單大姐安心了，可單大姐的兒子對于母親出院后還要長途跋涉去新疆報銷的事情卻很是擔(dān)心。事情說來也巧，單大姐住院期間，新疆維吾爾自治區(qū)社保局醫(yī)保中心異地醫(yī)療工作負(fù)責(zé)人傅勇忠的一位朋友在一個名為“三亞新疆人”的微信群里發(fā)布消息，說新疆、海南即將開通跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算，目前系統(tǒng)已經(jīng)進入測試階段。同在這個群里的單大姐的兒子看見了，立刻向這位網(wǎng)友要了傅勇忠的電話。

傅勇忠后來回憶，當(dāng)時他正帶隊在海南省社保局測試省級異地就醫(yī)平臺與醫(yī)院端的聯(lián)接狀況，“小伙子不知怎么就知道我電話了，打過來問他母親那次住院能不能趕上即時結(jié)算？由于前期我們已經(jīng)測試過兩次，系統(tǒng)跨省聯(lián)接沒有問題，所以我告訴他可以?！?/p>

“后來我們又聯(lián)系了哈密市社保局，跟他們一起在跨省異地就醫(yī)信息系統(tǒng)中確認(rèn)了單大姐的信息?！备涤轮艺f，“由于新疆與海南的跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算，是采用海南省的診療目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目，并依據(jù)參保地的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)來進行結(jié)算，我們還需要測試系統(tǒng)計算出來的數(shù)據(jù)準(zhǔn)不準(zhǔn)確。醫(yī)院通知單大姐9月5日出院，我們在當(dāng)日上午對單大姐的報銷結(jié)果也進行了測試，結(jié)果顯示，系統(tǒng)計算和我們?nèi)斯び嬎愕臄?shù)據(jù)完全一致?！?/p>

2014年9月5日下午，單大姐順利出院。出院結(jié)算時，她只支付了個人承擔(dān)的費用，醫(yī)保支付的部分則由解放軍301醫(yī)院三亞分院與新疆的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算?！鞍蠢碚f跟孩子在一起，相互能有個照應(yīng)，之前是考慮年紀(jì)越來越大，少不了要麻煩醫(yī)保，所以不敢輕易離開新疆?，F(xiàn)在異地就醫(yī)結(jié)算這么方便，我們決定留在孩子身邊，不走了。”單大姐說。

探索三種結(jié)算模式

在海南省社會保險事業(yè)管理局，記者了解到，早在2009年，海南省政府就撥出360多萬元專項經(jīng)費，用于跨省就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺開發(fā)建設(shè)。以實現(xiàn)信息共享為基準(zhǔn)點，兼顧各統(tǒng)籌地不同特點，海南省社保局建立并逐步完善了異地就醫(yī)結(jié)算平臺的各項功能。目前，這個系統(tǒng)平臺可以和各?。▍^(qū)、市）任何統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)開展異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。依托這個平臺，海南還探索出三種結(jié)算模式，包括即時結(jié)算模式、延遲結(jié)算模式和點對點結(jié)算模式。

據(jù)海南省社會保險事業(yè)局醫(yī)療保險處副處長陸燕介紹，即時結(jié)算模式，是依托跨省就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺，采用就醫(yī)地的診療項目、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目，參照參保地醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦機構(gòu)系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院上傳的病人就醫(yī)信息自動審核結(jié)算，即時回傳結(jié)算結(jié)果，參保人在就醫(yī)地定點醫(yī)院即時結(jié)賬。延遲結(jié)算模式，即醫(yī)院將參保人就醫(yī)信息“打包”上傳海南異地就醫(yī)結(jié)算平臺，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)下載信息后進行審核和結(jié)算，將結(jié)果回傳平臺，醫(yī)院根據(jù)回傳結(jié)果與參保人直接結(jié)賬。點對點結(jié)算模式，則由異地定點醫(yī)療機構(gòu)與參保地經(jīng)辦機構(gòu)直接簽訂服務(wù)協(xié)議，通過系統(tǒng)直聯(lián)方式實時結(jié)算。

海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院（以下簡稱農(nóng)墾三亞醫(yī)院）是海南兩家直接與省外醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂點對點服務(wù)合作協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)之一。據(jù)該院副院長田作春回憶，2009年的時候，哈爾濱在三亞過冬的人數(shù)就已超過10萬人。在哈爾濱市委市政府指示下，哈爾濱醫(yī)保主動找到農(nóng)墾三亞醫(yī)院，要求進行點對點的服務(wù)合作?！昂髞砗邶埥Q崗市和黑龍江省本級醫(yī)保也找到我們要求點對點服務(wù)，目前我們與哈爾濱市、鶴崗市、黑龍江省三家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了點對點服務(wù)合作協(xié)議。當(dāng)然現(xiàn)在哈爾濱在三亞的人員早就不止10萬了?！碧镒鞔赫f。

據(jù)了解，這幾家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與農(nóng)墾三亞醫(yī)院均采用參保人員“住院次均定額指標(biāo)”的方式進行結(jié)算。協(xié)議單位的參保人員在農(nóng)墾三亞醫(yī)院住院，醫(yī)院原則上只收取30%的押金。出院時通過兩個機構(gòu)間的專網(wǎng)專線即時結(jié)算。

“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)跟我們是3個月結(jié)算一次，但住院的參?；颊咴诔鲈簳r所有費用是一次結(jié)清的，所以參保人員感覺不到這個時間差。”農(nóng)墾三亞醫(yī)院醫(yī)保辦主任倪梅告訴記者。

2014年12月18日，在農(nóng)墾三亞醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算窗口，哈爾濱市參保人員李大爺?shù)淖≡嘿M用剛剛結(jié)算完畢。李大爺是2014年12月11日因為冠心病住進醫(yī)院的。通過治療，李大爺病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)許出院。這次住院共計7天，花去醫(yī)療費用4290.4元。根據(jù)哈爾濱醫(yī)保的報銷政策，統(tǒng)籌基金可以支付2535.3元。由于農(nóng)墾三亞醫(yī)院之前沒有向李大爺收取住院押金，出院這天，李大爺個人現(xiàn)金支付了1755.1元。

“這兩臺電腦就是我們醫(yī)院與哈爾濱市醫(yī)保、黑龍江省醫(yī)保分別點對點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的機器。點對點聯(lián)網(wǎng)服務(wù)對參保人員來說確實方便，但要為更多省市的醫(yī)保患者提供服務(wù)，它就只能算權(quán)宜之計。”倪梅說，“因為政策不統(tǒng)一，如果一個地區(qū)一條專線，根本就不現(xiàn)實。即便一省一個統(tǒng)一的異地就醫(yī)平臺進行點對點服務(wù)，我這個辦公室也需要30多臺電腦、配備30多名對應(yīng)結(jié)算的工作人員。”

據(jù)了解，2009年之后，不少省市都找到農(nóng)墾三亞醫(yī)院，希望簽訂點對點服務(wù)合作協(xié)議，但唯有黑龍江鶴崗市簽了下來。對此，田作春解釋說：“鶴崗是通過黑龍江省的異地就醫(yī)結(jié)算信息管理和交互過渡平臺，與我們醫(yī)院實現(xiàn)即時結(jié)算的，它與黑龍江省直醫(yī)保走的是一個平臺，所以如果是通過黑龍江省級平臺進行交互結(jié)算的，我們還可以接收，要單走線，我們就沒有這個接待能力了?！?/p>

三亞市社會保險事業(yè)局副局長鄧金權(quán)也向記者表示，點對點合作只能在小范圍內(nèi)開展。最好的方式還是借助“金保工程”即時結(jié)算?！叭齺喪衅綍r的常住人口約為73萬人，但進入冬季，人口會激增到100多萬。外省市人員發(fā)生的異地就醫(yī)費用也通常集中在冬季。像2014年外省參保人員在三亞發(fā)生的異地就醫(yī)費用總額就達到1085.3萬元，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付總額為715.1萬元?！编嚱饳?quán)說。

2014年12月19日，在解放軍301醫(yī)院三亞分院，醫(yī)保辦主任高進明也向記者介紹，該院2012年6月正式開診運行，6月1日與海南省社保局簽訂異地醫(yī)療定點服務(wù)協(xié)議，2012年7月份開始收治外省市的醫(yī)?；颊摺?/p>

“我們醫(yī)院的異地就醫(yī)服務(wù)存在兩種結(jié)算，一種是即時結(jié)算，一種是延時結(jié)算。其中即時結(jié)算效果非常好，比如重慶和新疆的參保患者，我們把其費用信息上傳到跨省就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺，最多幾秒鐘，系統(tǒng)就回傳結(jié)算結(jié)果，患者只需支付自付部分，出院手續(xù)就一次性辦完了?！备哌M明說，“從2012年開診到今天，我們一共收治外省參保患者47人次，他們?nèi)峭诵萑藛T，所患疾病也基本是癌癥、腦血栓、心臟病等大病。目前醫(yī)保結(jié)算了45人次，還有2人現(xiàn)在屬于待結(jié)算狀態(tài)。出現(xiàn)待結(jié)算，是因為他們的參保地采用了延時結(jié)算方式，我們把審核完的數(shù)據(jù)上傳到海南省異地就醫(yī)結(jié)算平臺后，參保地醫(yī)保部門還要下載信息進行人工審核和結(jié)算，這個等待時間短則一個星期或半個月，長則一兩個月。結(jié)果回傳之后，我們打電話給出院患者，他們還得回醫(yī)院結(jié)算一次。所以我們認(rèn)為未來異地就醫(yī)的服務(wù)趨勢應(yīng)該是即時結(jié)算?！?/p>

需要搭上“部專線”快車

采訪中記者明顯看到，定點醫(yī)療機構(gòu)、地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與海南省社保局對于異地醫(yī)療服務(wù)的判定已經(jīng)不謀而合。首先在海南省內(nèi)，跨市縣就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作借助“金保工程”建設(shè)，從2012年10月起實現(xiàn)省內(nèi)跨市縣就醫(yī)即時結(jié)算，省內(nèi)20個經(jīng)辦機構(gòu)、62家異地定點醫(yī)療機構(gòu)互簽了經(jīng)辦及服務(wù)協(xié)議。也就是說，參保人員不需辦理轉(zhuǎn)診就可在本省范圍任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并即時結(jié)算?！巴瑯樱缡‘惖鼐歪t(yī)即時結(jié)算也應(yīng)建立省級平臺和借助‘金保工程’。”陸燕說。

今年64歲的陳霆是海南省產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗所的高級技術(shù)人員，也是該省質(zhì)檢部門唯一一位全省優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，4年前才從檢驗崗位退下來。長期顧不上喝水休息的高負(fù)荷工作，讓陳霆身體一直不好，但她一直忍著，直到2011年頭部疼痛難忍才前往醫(yī)院就醫(yī)，結(jié)果被診斷患上三叉神經(jīng)痛，醫(yī)生建議手術(shù)。陳霆只身在海南，女兒工作在上海。腦部手術(shù)不是小事，女兒不放心，陳霆也的確無人照顧，于是向海南省社保局申請赴上海就醫(yī)。

“我在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院做的手術(shù)。醫(yī)保沒有全國聯(lián)網(wǎng)，住院時押金都要交得夠夠的。這次手術(shù)我花去醫(yī)療費45022元，都是自己先墊付的。因為后續(xù)還要治療，我退休后養(yǎng)老金也不算高，所以手術(shù)后我休息了兩個月就急急忙忙帶著單據(jù)回?？趫箐N?！标愽f。

三叉神經(jīng)痛手術(shù)還只是陳霆異地醫(yī)療的一個開端。2012年，陳霆回單位體檢，被查出患有乳腺癌，并且情況還十分緊急。幾乎以最快的速度，陳霆在海南省人民醫(yī)院手術(shù)并做了化療。然而當(dāng)病理結(jié)果出來，陳霆再次犯了難。原本醫(yī)生對陳霆的乳腺癌術(shù)后治療有兩種方案，一種是口服用藥5年，另一種是注射靶向治療藥物——赫塞丁。但根據(jù)病理結(jié)果，醫(yī)生判斷口服用藥對她起不了作用，因此建議注射赫塞丁。赫塞丁注射為期1年，每21天注射一次，其常見的副作用有呼吸困難、血管擴張、嘔吐、水腫等等。由于女兒根本沒可能長年請假陪在陳霆身邊。無奈之下，她只好又申請去上海治療。

“我自己都不好意思了，總來麻煩醫(yī)保。而且赫塞丁還特別貴，1支就要24000元。但是陸燕處長她們特別體諒，不但批準(zhǔn)我去上海治療，還提醒我至少準(zhǔn)備15萬元，中國癌癥基金會根據(jù)患者的家庭經(jīng)濟狀況，應(yīng)該也會每6支藥贈送1支。”陳霆說，“后來我每注射完6支藥就趕緊回海南報銷，帶著報銷款又趕回上海治療，因為畢竟有21天的期限。雖然沒有聯(lián)網(wǎng)，但醫(yī)保每次都是加快辦理，15天之內(nèi)就報銷完畢。我給她們添了不少麻煩?！?/p>

“其實參保人員來回報銷也非常辛苦。我們之所以沒跟上海聯(lián)網(wǎng)，是因為全國各地都有大量人員去往上?？床?，他們的經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)難以承受。所以最終的解決方案還是要各省建立省級異地就醫(yī)平臺，然后借助國家平臺實現(xiàn)對接?！标懷嗾f，“2013年9月我們實現(xiàn)與重慶市跨省就醫(yī)結(jié)算平臺信息對接，參保人可以在對方定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，就是搭上了人社部專網(wǎng)才實現(xiàn)的?，F(xiàn)在新疆、云南的省級平臺都申請到部專網(wǎng)的接入權(quán)，我們與這兩個省也是通過部專網(wǎng)進行信息交互的。從目前運行情況看，部專網(wǎng)非常穩(wěn)定，速度快，信息安全也有保障。未來如果真能建立起專門的異地就醫(yī)結(jié)算國家平臺，我們只需要建立一個對國家平臺的接口，就能與全國所有省份實現(xiàn)互通?！?/p>