崔麗梅 傅漢菁 戴浩潔 羅 莎 馮建平

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100730；2.北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100022；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730

2型糖尿病腎病與代謝綜合征、血尿酸關(guān)系研究

崔麗梅1，2傅漢菁1▲戴浩潔3羅 莎3馮建平1

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100730；2.北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100022；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730

目的探討2型糖尿病腎?。―N）與代謝綜合征（MS）及血尿酸（UA）的關(guān)系。方法選取北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科1994年1月～2008年12月進(jìn)行過核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定腎小球?yàn)V過率（GFR）的2型糖尿病住院患者281例，根據(jù)尿微量白蛋白排泄率（UAER）分為兩組：糖尿病無腎病組169例；糖尿病有腎病組112例。觀察2型DN的GFR與MS、UA的關(guān)系。 結(jié)果 糖尿病有腎病組與糖尿病無腎病組比較，年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、UA、總膽固醇（CHO）、低密度脂蛋白（LDL-C）均上升，GFR值降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；糖尿病無腎病組與糖尿病有腎病組的MS患病率分別為52.7%、65.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示年齡、收縮壓、UA與GFR呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)（r=-1.1、-0.18、-0.05，P＜0.01）。 結(jié)論MS、UA與2型DN密切相關(guān)。

糖尿病腎病；腎小球?yàn)V過率；代謝綜合征；血尿酸

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是2型糖尿病的慢性微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的首要原因[1]。2003年全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及其相關(guān)危險(xiǎn)因素10年回顧性調(diào)查分析中糖尿病并發(fā)腎病的患病率為33.6%，高血壓的患病率為31.9%，心血管病變的患病率為15.9%[2]。DN起病隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍[1]。微量白蛋白尿是DN早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷DN的主要依據(jù)。當(dāng)20 μg/min≤尿微量白蛋白排泄率（UAER）≤200 μg/min時(shí)，尿常規(guī)的尿蛋白測(cè)定常常為陰性，腎小球?yàn)V過率（GFR）常常為高濾過狀態(tài)。因此早期診斷、預(yù)防與延緩DN的發(fā)生發(fā)展對(duì)提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、高血壓、血脂異常[高三酰甘油血癥（TG）和/或高密度脂蛋白（HDL-C）降低]為特征的代謝紊亂性疾病。MS直接促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生，增加了心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。高尿酸血癥也是一種常見的代謝性疾病，在糖尿病及一些慢性腎臟性疾病中尤其常見，這可能是由于慢性腎臟疾病患者尿酸排泄減少，但同時(shí)提示高尿酸血癥也可能是慢性腎臟疾病的一個(gè)重要致病原因，高尿酸血癥是否是DN的致病原因之一呢？目前國(guó)內(nèi)有關(guān)MS、高尿酸血癥與DN的風(fēng)險(xiǎn)及GFR的研究較少，本研究就2型DN、GFR與MS、血尿酸（UA）的關(guān)系做進(jìn)一步探討與研究。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

按照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科1994年1月～2008年12月進(jìn)行核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR的2型糖尿病住院患者281例。分為2組：糖尿病無腎病組，UAER＜20 μg/min，169例，其中男81例，女88例；DN組，UAER≥20μg/min，112例，其中男56例，女56例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：MS診斷標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）于2005年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。以中心性肥胖為基本條件（根據(jù)腰圍判斷男性≥90 cm，女性≥80 cm），合并以下4項(xiàng)指標(biāo)中任何2項(xiàng)：①血壓升高：收縮壓（SBP）≥130 mmHg或舒張壓 （DBP）≥85 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），或已開始藥物治療；②TG升高：TG≥150 mg/dL（1.7 mmol/L），或已開始藥物治療；③HDL-C降低：男性＜40 mg/dL（1.03 mmol/L）；女性＜50 mg/dL（1.29 mmol/L），或已開始藥物治療；④空腹血糖（FPG）升高：FPG≥100 mg/dL（5.6 mmol/L），或已開始相應(yīng)治療，或此前已診斷為2型糖尿病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病合并急、慢性腎臟病史者；②腎功能血肌酐≥106 μmol/L者；③合并反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染者；④合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心衰者；⑤合并惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

GFR測(cè)定：對(duì)281例患者進(jìn)行核素腎動(dòng)態(tài)顯像，彈丸式靜脈注射99锝（Tc）m標(biāo)記二乙三胺五醋酸（DTPA）296 MBq，應(yīng)用美國(guó)GE公司SPECT儀進(jìn)行腎動(dòng)態(tài)顯像，按Gates法計(jì)算GFR，按照體表面積校正[5]。

其他臨床指標(biāo)測(cè)定：收集測(cè)定GFR同期的腰圍（WL）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、SBP、DBP、糖化血紅蛋白（HbA1c）（高壓液相法，采用美國(guó)伯樂公司生產(chǎn)的UARIANT糖化血紅蛋白分析儀），F(xiàn)PG、血肌酐（Scr）、UA、血膽固醇（CHO）、TG、低密度脂蛋白（LDL-C）、HDL-C（生化指標(biāo)采用美國(guó)Beckman公司生產(chǎn)的CXⅡ自動(dòng)分析儀），8hUAER（化學(xué)發(fā)光法，正常值＜20μg/min，采用天津德普公司生產(chǎn)的IMMDLITE儀器藥盒），尿檢指標(biāo)取2～3次的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多元線性回歸分析用于多個(gè)變量的線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GFR與臨床指標(biāo)的關(guān)系

DN組與糖尿病無腎病組比較，HbA1c、SBP、DBP、UA、CHO、LDL-C均有所上升，GFR值降低，糖尿病無腎病組GFR值為（75.9±20.1）mL/min，DN組GFR值為（67.8±23.2）mL/min，2組GFR值下降比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

注：WL：腰圍；BMI：體重指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HbA1c：糖化血紅蛋白；UA：血尿酸；CHO：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；GFR：腎小球?yàn)V過率；MS：代謝綜合征

組別 例數(shù) 年齡（歲）糖尿病病程（年）WL（cm）SBP（mmHg）DBP（mmHg）GFR（mL/min）HbA1c（%）CHO（mmol/L）TG（mmol/L）LDL（mmol/L）HDL（mmol/L）UA（μmol/L）糖尿病無腎病組糖尿病腎病組P值169 112 59.9±11.5 62.7±0.6*0.040 8.0±6.1 14.7±8.0**0.000 88.6±9.2 90.2±9.7 0.193 127.6±16.2 138.1±17.9**0.000 78.1±8.6 81.1±8.5**0.004 75.9±20.1 67.8±23.2**0.002 8.6±2.0 9.6±2.3**0.000 4.8±1.2 5.2±1.4**0.005 1.7±1.6 2.1±1.5 0.098 3.0±1.0 3.2±1.1*0.047 1.2±0.5 1.2±0.4 0.542 274.6±73.5 294.2±67.9*0.025

2.2 GFR與臨床指標(biāo)多元線性回歸分析

以GFR為因變量，以年齡、性別、糖尿病病程、WL、BMI、HbA1c、SBP、DBP、UA、CHO、TG、LDL-C、HDL-C為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡、SBP、UA與GFR呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)（r=-1.1、-0.18、-0.05， P＜0.01）。

2.3 糖尿病無腎病組及DN組伴有MS分析

本研究顯示，糖尿病無腎病組有52.7%的患者伴有MS，DN組有65.2%的患者伴有MS，兩組之間的伴有MS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組伴有代謝綜合征的患病率的比較[n（%）]

3 討論

近年來流行病學(xué)結(jié)果表明，我國(guó)MS患病率為14%～18%，糖尿病患者中MS患病率則高達(dá)60%～80%[6]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，除年齡、糖尿病病程、高血壓、高血糖是DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，MS、UA也與2型DN的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[7-8]。

本研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)、糖尿病病程延長(zhǎng)，糖尿病中MS患病率增加，糖尿病無腎病組與DN組合并MS患病率分別52.7%、65.2%，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)MS與DN的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外有些研究表明MS合并的組分越多，DN的患病率越高[9-10]。MS各組分中，中心型肥胖起著重要作用，是MS中最基本的條件，在一項(xiàng)中國(guó)人BMI與腹型肥胖的關(guān)系研究中：內(nèi)臟脂肪面積達(dá)80 cm2時(shí)，MS的患病率達(dá)20%[11]。DN是由高血糖引起的腎小球病變，DN早期高血糖可導(dǎo)致腎小球高灌注、高濾過[12]。致GFR相對(duì)性升高，增加腎小球基底膜的濾過壓，導(dǎo)致顯性蛋白尿期腎小球基底膜增厚，加速腎小球硬化；同時(shí)高血糖導(dǎo)致腎小球系膜增生，DN進(jìn)展。在2型DN患者中，血壓對(duì)腎功能的影響更加突出，收縮壓超過140 mmHg的患者，其每年腎功能下降速度為13.5%，而收縮壓＜140 mmHg者每年腎功能下降的速度是1%[1]。大量臨床觀察也證實(shí)，嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少DN患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展[1]。高血壓促進(jìn)DN進(jìn)展的機(jī)制為高血壓加重了腎臟大動(dòng)脈病變，加重腎小球動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎臟缺血，致使合并高血壓的糖尿病患者的GFR以更快的速率下降[13]。國(guó)內(nèi)外研究表明血脂異常也參與了糖尿病的腎損害，尤其是高TG血癥使糖尿病腎臟病變進(jìn)一步加重，本研究顯示，糖尿病有腎病組與糖尿病無腎病組比較，TG增高，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是糖尿病有腎病組與糖尿病無腎病組比較，CHO、LDL-C增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]除高TG血癥外，CHO、LDL-C也參與了糖尿病腎損害。機(jī)制考慮為異常的脂蛋白成分可使腎小球系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)擴(kuò)增、損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能和激活炎性反應(yīng)[14]。MS中各組分多重因素相互協(xié)同作用導(dǎo)致了糖尿病腎血管舒張，腎小球高濾過及尿微量白蛋白的出現(xiàn)。進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球的病理改變，加速了DN的進(jìn)展[15-16]。

本研究顯示，高UA增大了DN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17]。高尿酸血癥與高血糖、高血壓常并存及相互影響，它們共同導(dǎo)致GFR下降[8]，其機(jī)制為高尿酸血癥導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血小板聚集，導(dǎo)致腎動(dòng)脈、腎小球動(dòng)脈硬化，腎功能受損。輕度的尿酸升高，就可以引起血管內(nèi)皮功能異常，而當(dāng)尿酸水平正常后，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能得到恢復(fù)與改善[18-19]，而內(nèi)皮細(xì)胞功能的異常在DN發(fā)生進(jìn)展過程中起著重要作用[19-20]。多項(xiàng)臨床研究顯示，除了糖尿病，UA還與高血壓、MS、動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病內(nèi)皮功能損傷相關(guān)[21]。有國(guó)外研究顯示高UA加重DN發(fā)生的可能機(jī)制為高UA血癥可以激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)[22]，誘發(fā)了巨噬細(xì)胞上NLRP3炎性因子，激活了代謝疾病中的免疫應(yīng)答反應(yīng)[23]。另外，國(guó)外研究顯示DN的GFR下降后造成對(duì)UA的排泄障礙、清除減少，UA進(jìn)一步升高，導(dǎo)致更嚴(yán)重的代謝紊亂[24]。

總之，治療MS（減低體重，控制血糖、血壓、血脂）及控制UA對(duì)于預(yù)防及延緩DN發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要[25]，但對(duì)于2型DN，仍需要進(jìn)行更大樣本的臨床研究。

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Study of relation between type 2 diabetes nephropathy and metabolic syndrome,blood uric acid

CUI Limei1,2FU Hanjing1▲DAI HaoJie3LUO Sha3FENG Jianping1

1.Department of Endocrinology,Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100730, China;2.Department of Endocrinology,Beijing Chuiyangliu Hospital,Beijing 100022,China;3.Department of Nuclear Medicine,Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100730,China

Objective To discuss relation between type 2 diabetes nephropathy and metabolic syndrome (MS),blood uric acid(UA).Methods 281 cases of type 2 diabetes mellitus patients determined glomerular filtration rate(GFR)by radionuclide renal dynamic imaging in Department of Endocrinology,Beijing Tongren Hospital from January 1994 to December 2008 were selected and divided into two groups according to urinary albumin excretion rate(UAER):diabetic without nephropathy group(n=169),diabetic nephropathy(DN)group(n=112).The relationship between GFR and MS,UA of DN patients was observed.Results Compared with diabetes without nephropathy group,levels of age,diabetic duration,glycated-hemoglobin(HbA1c),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),total cholesterol(CHO),triglyceride(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) of DN group rised,GFR level declined,with statistical significance (P＜0.05).The incidence of MS was significantly higher in DN group(65.2%)than that in diabetes without nephropathy group(52.7%),with statistical significance(P＜0.05).Linear multiple regression analysis revealed that levels of age,SBP and UA were negatively correlated with GFR level(r=-1.1,-0.18,-0.05,P＜0.01).Conclusion MS and UA levels are closely related to type 2 DN.

Diabetic nephropathy;Glomerular filtration rate;Metabolic syndrome;Blood uric acid

R587.1

A

1673-7210(2015)11(b)-0120-04

2015-07-24本文編輯：趙魯楓）

▲通訊作者