牟愛(ài)華 趙建明 龐玉洪 張小翠

重慶市涪陵中心醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 408099

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在糾正血液透析患者鈣磷代謝紊亂中的應(yīng)用

牟愛(ài)華 趙建明 龐玉洪 張小翠

重慶市涪陵中心醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 408099

目的探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)糾正維持性血液透析（MHD）患者鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能異常的作用。方法橫斷面調(diào)查了解2013年12月重慶市涪陵中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）221例MHD患者血清鈣、磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素（iPTH）的情況，應(yīng)用PDCA的方法[即計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢驗(yàn)（check）、應(yīng)用（act）]，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為期6個(gè)月，觀察經(jīng)過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，MHD患者2014年6月的血鈣、磷、鈣磷乘積、iPTH指標(biāo)，并與改進(jìn)前對(duì)比。結(jié)果經(jīng)過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，我院血透中心MHD患者血鈣、磷、鈣磷乘積、iPTH等各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率均超過(guò)改進(jìn)前。血鈣平均水平由（2.13±0.23）mmol/L升至（2.22±0.23）mmol/L；血磷平均水平由（1.96± 0.71）mmol/L降至（1.70±0.58）mmol/L；鈣磷乘積平均水平由（51.58±18.49）mg2/dL2降至（46.65±16.20）mg2/dL2，iPTH平均水平由（440.82±427.00）ng/mL降至（361.40±340.70）ng/mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。 結(jié)論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法可以改善維持性血液透析患者的鈣磷代謝紊亂。

鈣磷代謝；血液透析；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；達(dá)標(biāo)率

腎臟具有調(diào)節(jié)血清鈣磷代謝及甲狀旁腺功能的作用，隨著腎功能的減退，在慢性腎臟病3期即可出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能異常[1-3]。隨著病程進(jìn)展，上述紊亂進(jìn)行性加重。幾乎所有終末期腎臟病患者都不同程度的存在血清鈣、磷、甲狀旁腺功能異常等代謝紊亂，其可能導(dǎo)致腎性骨病，心臟瓣膜、血管和軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化，使患者全因和心血管死亡率明顯增加[4-5]。對(duì)于終末期腎臟病行維持性血液透析（MHD）的患者，K/DOQI指南推薦了MHD患者血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）的目標(biāo)控制范圍[6]。國(guó)外DOPPSⅡ期研究資料顯示，血清鈣、磷、鈣磷乘積和iPTH達(dá)標(biāo)率不高，分別是42.50%、44.40%、61.40%、26.20%[7]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查研究表明MHD患者血清鈣、磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率很低[8-9]。 為了改善MHD患者鈣磷代謝紊亂，本研究按照K/DOQI指南對(duì)重慶市涪陵中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的MHD患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并調(diào)查了患者2013年12月的客觀化驗(yàn)指標(biāo)，以及經(jīng)過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)6個(gè)月后2014年6月的化驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)比觀察患者鈣磷代謝及甲狀旁腺功能紊亂的改善情況，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月在我院血透中心MHD治療＞6個(gè)月的221例MHD患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行為期6個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。其中女85例，男136例；透析齡為6～156個(gè)月，平均（32.5±24.8）個(gè)月；實(shí)足年齡為18～90歲，平均（51.9±14.8）歲；原發(fā)病分別為：慢性腎炎120例，高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化癥38例，糖尿病性腎病35例，慢性腎小管間質(zhì)病變7例，梗阻性腎病5例，多囊腎4例，乙肝病毒感染相關(guān)性腎炎3例，尿酸鹽腎病2例，狼瘡性腎炎2例，系統(tǒng)性小血管炎2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)腎病1例，病因不詳2例。排除原發(fā)病是骨髓瘤及骨腫瘤的患者及研究期間死亡或退出血液透析的患者。橫斷面調(diào)查了解患者血清鈣、磷、鈣磷乘積、iPTH的情況，采用自身對(duì)照的方法，對(duì)比觀察2013年12月及經(jīng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后2014年6月患者化驗(yàn)指標(biāo)的變化。

1.2 研究方法

1.2.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)流程 由血透中心醫(yī)生和主管護(hù)士共同組成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用PDCA四步法，即計(jì)劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢驗(yàn)（check，C）、應(yīng)用（act，A），共同設(shè)計(jì)改善患者鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能異常的治療流程和措施，并在臨床實(shí)踐中不斷改進(jìn)。首先，在血透中心內(nèi)部進(jìn)行鈣磷代謝相關(guān)知識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)，全面掌握規(guī)范化的診療指南，了解患者的一般情況（飲食情況、殘余尿量、透析齡、透析頻率、治療依從性），對(duì)既往的化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，明確改進(jìn)的空間。然后，運(yùn)用PDCA的方法，制訂落實(shí)改善患者鈣磷代謝及甲狀旁腺功能的診療流程，并在實(shí)踐中不斷調(diào)整治療方案。①計(jì)劃：以K/DOQI指南為參考，血透中心醫(yī)生針對(duì)每個(gè)患者的不同情況制訂個(gè)體化的血液凈化、藥物治療及飲食指導(dǎo)方案，全程進(jìn)行監(jiān)督實(shí)施。②實(shí)施：醫(yī)生制定個(gè)體化診療方案后，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，然后共同對(duì)所管理的患者進(jìn)行具體落實(shí)。調(diào)整患者的血液凈化方案；教會(huì)患者正確的服藥方法，監(jiān)督患者是否按醫(yī)囑正確服藥；對(duì)患者及家屬進(jìn)行鈣磷代謝相關(guān)知識(shí)的教育及飲食生活指導(dǎo)；對(duì)依從性差的患者進(jìn)行反復(fù)教育。③檢驗(yàn)：在進(jìn)入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，根據(jù)患者的不同情況，每2～4周對(duì)患者進(jìn)行化驗(yàn)指標(biāo)的復(fù)查，包括血鈣、血磷、iPTH，了解是否達(dá)到目標(biāo)控制范圍并進(jìn)一步改進(jìn)方案。④應(yīng)用：血透中心全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)MHD患者的鈣磷代謝異常產(chǎn)生了足夠重視，定期總結(jié)，不斷改進(jìn)措施及處理流程，推廣臨床應(yīng)用。

1.2.2 對(duì)鈣磷代謝及甲狀旁腺功能的評(píng)估及改進(jìn)措施

①控制高磷血癥。對(duì)MHD患者及家屬加強(qiáng)低磷飲食教育，要求家屬監(jiān)督患者實(shí)施低磷飲食；對(duì)血鈣不超負(fù)荷的患者采取餐中口服含鈣的磷結(jié)合劑，對(duì)血鈣偏低的患者加大含鈣的磷結(jié)合劑的劑量；調(diào)整透析方案，增加透析時(shí)間及頻率，采用膜面積較大的高通透析器，增加磷的清除，保護(hù)患者的殘腎功能。②維持合適的血鈣水平。根據(jù)患者的血鈣水平，確定是否補(bǔ)充鈣劑，選擇合理的透析液鈣濃度。③控制iPTH在目標(biāo)范圍。包括合理應(yīng)用鈣劑及活性維生素D3；對(duì)iPTH偏低的患者采取低鈣透析液（透析鈣濃度為1.25 mmol/L）血液透析，對(duì)iPTH高于目標(biāo)范圍的患者采取常規(guī)鈣透析液 （透析鈣濃度為1.5 mmol/L）；iPTH重度異常、皮膚瘙癢嚴(yán)重的MHD患者調(diào)整血液凈化方案為血液透析+血液透析濾過(guò)或血液透析+血液灌流的治療；少數(shù)頑固的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)保守治療無(wú)效的患者建議行甲狀旁腺切除術(shù)。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 以K/DOQI指南推薦的目標(biāo)范圍作為判定標(biāo)準(zhǔn)[6]具體見(jiàn)表1。

表1 血鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1例患者中途轉(zhuǎn)其他血透中心，余下220例患者經(jīng)過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，鈣磷代謝紊亂得到明顯改善；改進(jìn)前血鈣平均水平偏低，改進(jìn)后血鈣水平提高；血磷、鈣磷乘積平均水平降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；iPTH平均水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。經(jīng)過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率提高。見(jiàn)表3。

表2 改進(jìn)前后血鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH比較（）

表2 改進(jìn)前后血鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH比較（）

注：iPTH：血清全段甲狀旁腺激素

時(shí)間 例數(shù) 血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）iPTH（ng/L）鈣磷乘積（mg2/dL2）改進(jìn)前改進(jìn)后t值P值221 220 2.13±0.23 2.22±0.23 -4.294 0.000 1.96±0.71 1.70±0.58 4.238 0.000 440.82±427.00 361.40±340.70 2.134 0.033 51.58±18.49 46.65±16.20 2.980 0.003

表3 血鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH達(dá)標(biāo)情況比較[n（%）]

3 討論

血液透析是我國(guó)尿毒癥患者賴以存活的主要方式。隨著透析齡的延長(zhǎng)，鈣磷代謝紊亂所帶來(lái)各種并發(fā)癥如腎性骨病、血管、軟組織的轉(zhuǎn)移性鈣化等危害就越突出。一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，將對(duì)患者造成不可逆的進(jìn)行性損害，到了后期即使腎移植也不能逆轉(zhuǎn)。國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，血液透析患者心血管死亡率和校正的血鈣、血磷、鈣磷乘積和iPTH呈正相關(guān)[7，10-11]。2013年我院MHD患者血清鈣、磷、鈣磷乘積和iPTH達(dá)標(biāo)率分別是43.89%、34.84%、59.28%、24.89%，與李月紅等[12]對(duì)北京市慢性MHD患者鈣磷代謝調(diào)查研究資料相比，2013年我院血透中心鈣磷代謝各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率明顯低下，其中血磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率尤其低下，血磷達(dá)標(biāo)率為34.84%，iPTH達(dá)標(biāo)率為24.89%。

高磷血癥是導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進(jìn)紊亂的元兇之一。磷主要由腎臟排出，慢性腎衰竭患者腎臟排磷能力下降，致血磷增高，磷酸鹽的潴留使鈣進(jìn)入骨內(nèi)，血鈣下降；同時(shí)，慢性腎衰竭患者腎臟合成慢性血液透析患者大多數(shù)無(wú)尿，不能通過(guò)腎臟排磷，導(dǎo)致活性維生素D3減少，腸道吸收鈣的能力下降，血鈣進(jìn)一步下降，形成低鈣高磷血癥。高磷血癥及低鈣血癥均會(huì)刺激甲狀旁腺激素分泌，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。高磷血癥危害極大，一項(xiàng)主要針對(duì)透析患者的大型薈萃顯示血磷升高會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，血磷每升高1 mg/dL，患者的全因死亡率增加18%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%[13-14]。為了改善MHD患者鈣磷代謝紊亂，減輕由此帶來(lái)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究針對(duì)每個(gè)患者的具體情況，采取綜合措施如飲食控制、調(diào)整透析方案、合理使用磷結(jié)合劑等控制血磷。經(jīng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后我院血透中心血磷平均水平為（1.70±0.58）mmol/L，較改進(jìn)前的血磷顯著降低，血磷平均水平達(dá)到目標(biāo)控制范圍，達(dá)標(biāo)率亦上升至52.27%。2013年12月我院MHD患者血鈣平均水平偏低，為（2.13±0.23）mmol/L，合理增加含鈣的磷結(jié)合劑之后，血鈣水平升高，改進(jìn)后的血鈣平均水平上升至（2.22±0.23）mmol/L，降磷效果增加，血磷下降。由于血磷的降低，鈣磷乘積的平均水平亦顯著降低。

2013年以前常規(guī)使用的鈣離子濃度為1.5 mmol/L的透析液。研究表明，鈣離子濃度為1.5 mmol/L的透析液導(dǎo)致患者體內(nèi)鈣蓄積，透析后血鈣離子濃度明顯增高，部分患者發(fā)生透后高血鈣[15-16]。由于血鈣的升高，限制了含鈣的磷結(jié)合劑的使用，也不能增加劑量以達(dá)到更好的降磷效果；高鈣透析液會(huì)過(guò)度抑制甲狀旁腺功能，使無(wú)動(dòng)力性骨病患者的iPTH變得更低。其它中心的研究提示，使用鈣離子濃度為1.25 mmol/L的透析液可以保證患者透析后的血清鈣水平趨于正常范圍[17]。為了糾正患者的高鈣血癥及無(wú)動(dòng)力性骨病，研究引入了低鈣透析液，根據(jù)患者血清鈣、iPTH的水平，個(gè)體化選擇鈣離子濃度為1.25 mmol/L或1.5 mmol/L的透析液。經(jīng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病由改進(jìn)前的21.27%降至改進(jìn)后16.36%。由于糾正了高磷血癥及活性維生素D3的合理運(yùn)用，iPTH的平均水平由（440.82±427.00）ng/L降至（361.40± 340.70）ng/L，更接近目標(biāo)范圍。在整個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案實(shí)施的具體過(guò)程中，更加強(qiáng)調(diào)并充分地發(fā)揮了血透中心主管護(hù)士的作用，血透中心醫(yī)生確定飲食、藥物、透析及復(fù)查方案后，交由主管護(hù)士落實(shí)并追蹤患者的執(zhí)行情況，督促患者定期復(fù)查，并把復(fù)查結(jié)果及患者的一般情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)生再作出相應(yīng)調(diào)整，然后再由主管護(hù)士追蹤隨訪。經(jīng)過(guò)一系列的改進(jìn)措施，我院血透中心患者血清鈣、磷、鈣磷乘積、iPTH的達(dá)標(biāo)率分別為59.55%、52.27%、77.27%、35.46%，較改進(jìn)前明顯提高。

經(jīng)過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)不斷查找不足并改進(jìn)，加強(qiáng)對(duì)血液透析患者的監(jiān)督和管理，我院血透中心改進(jìn)后的血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于改進(jìn)前，并減輕患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，改善長(zhǎng)期預(yù)后，值得臨床推廣。

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Application of continuous quality improvement in remedying calciumphosphorus metabolism disorder of patients with maintenance hemodialysis

MOU Aihua ZHAO Jianming PANG Yuhong ZHANG Xiaocui
Department of Nephrology,Fuling Central Hospital,Chongqing 408099,China

Objective To discuss the function of continuous quality improvement in remedying calcium-phosphorus metabolism disorder of patients with maintenance hemodialysis(MHD)and parathyroid dysfunction.Methods Conditions of serum calcium,serum phosphorus,calcium-phosphorus product and intact parathyroid hormone (iPTH)of 221 cases of patients with MHD treated at Fuling Central Hospital(“our hospital”for short)in December 2013 were crosssectionally studied.Method of PDCA namely plan,do,check and act was applied in a period of 6 months in order to proceed continuous quality improvement.After continuous quality improvement,the contrast of serum calcium,serum phosphorus,calcium-phosphorus product and iPTH of these MHD patients between the former and latter conditions was observed.Results After continuous quality improvement,the indexes of serum calcium,serum phosphorus,calciumphosphorus product and iPTH of MHD patients at our hospital exceeded the former conditions.The average of serum calcium raised from(2.13±0.23)mmol/L to(2.22±0.23)mmol/L;The average of serum phosphorus dropped from(1.96± 0.71)mmol/L to(1.70±0.58)mmol/L;The average of the calcium-phosphorus product dropped from(51.58±18.49)mg2/dL2to (46.65±16.20）mg2/dL2;The average of iPTH dropped from (440.82±427.00)ng/mL to (361.40±340.70)ng/mL,all with statistical significance(P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion Continuous quality improvement can remedy calciumphosphorus metabolism disorder of patients with MHD.

Calcium-phosphorus metabolism;Hemodialysis;Continuous quality improvement;Standard-reaching rate

R692

A

1673-7210(2015)11(b)-0104-04

2015-08-12本文編輯：趙魯楓）

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目（2013-2-182）；重慶市涪陵區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（FLKJ，2015ABB1082）。