陳立彬 陳亞紅 高 振 趙 莉 何晨光 武曉莉

皮膚傷口減張器抑制切口瘢痕作用的臨床觀察

陳立彬 陳亞紅 高 振 趙 莉 何晨光 武曉莉

目的探索皮膚傷口減張器在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩切除術后，減少切口瘢痕形成和抑制瘢痕增生的作用。方法選取10例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者，行病理性瘢痕切除術，采用自身對照的方法，將瘢痕術后切口分為減張組和對照組。減張組瘢痕術后切口局部使用皮膚減張器，對照組瘢痕術后切口不使用減張器。定期隨訪3個月，比較兩組瘢痕寬度、溫哥華瘢痕量表評分，并進行統計分析。結果與對照組相比，術后1、3個月減張組術后瘢痕寬度較對照組窄，溫哥華瘢痕量表評分低，差異顯著（P＜0.05）。結論皮膚傷口減張器對抑制手術后皮膚切口張力導致的瘢痕形成具有明確作用，能在一定程度上縮小瘢痕寬度、抑制瘢痕增生，從而提高增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的手術治療效果。

皮膚傷口張力皮膚傷口減張器增生性瘢痕瘢痕疙瘩溫哥華瘢痕量表

瘢痕增生及繼發(fā)的攣縮畸形對患者的生理和心理造成危害，降低生活質量。手術切口瘢痕的形成受到多種因素的影響，其中局部皮膚張力對瘢痕形成的影響尤為顯著，張力對瘢痕形成作用的實驗研究也證實了這點[1-3]。張力較大的切口，不但愈合后形成的瘢痕寬度較寬，還易出現瘢痕增生及攣縮。如在皮膚切口縫合早期采用簡單、有效、無創(chuàng)的減張方式，則能減少瘢痕的形成。本研究探討一種外用的皮膚減張裝置，利用該裝置對術后切口部位持續(xù)減張，以研究其對抑制術后切口瘢痕的作用。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組10例患者，男6例，女4例；年齡16～40歲，平均年齡24.5歲。瘢痕位于軀干、四肢、胸部和腹部。入選標準：①患者被確診患有因手術或外傷引起的條索狀增生性瘢痕，寬度0.5～2 cm；②各種原因引起的瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩長度、寬度3～6 cm。之前均未曾接受治療。

排除標準：①感染期瘢痕；②糖尿病患者；③重度營養(yǎng)不良者；④無法長期隨訪以及妊娠等不具備手術條件的患者。

1.2 研究設計

本研究為前瞻性、隨機、自身對照研究，受試對象為我科瘢痕門診接受手術切除增生性瘢痕的患者。我們采用自身對照的研究方法，隨機將每位瘢痕患者手術后的切口/瘢痕分為兩個部分，其中一部分切口/瘢痕段予以安裝皮膚外減張裝置作為減張組（A組），另一部分切口/瘢痕段（不采用任何減張措施）作為對照組（B組）。所有臨床觀察研究由同一醫(yī)師全程完成。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均在手術治療前知情并同意（圖1）。

圖1 病理性瘢痕術后切口/瘢痕的減張段與對照段設計Fig.1 The design of tension reduction section and control section on the incision/scar after the operation of pathological scar

1.3 方法

1.3.1 操作方法

圖2 皮膚傷口減張器Fig.2 Skin wound tension reduction device

本研究皮膚傷口減張器采用已獲國家專利的醫(yī)用皮膚傷口減張器（專利號：ZL 201320353875.0），由上海聚睿生物材料有限公司研制（圖2）。主要由鎖條、鎖扣、鎖孔、膠粘帶組成。使用時，將減張器均勻粘貼于手術切口兩側后，收緊鎖條，從而起到減少切口兩側皮膚張力的作用。粘貼前，減張器還能松開至需要的寬度，靈活度較好。減張器的鎖扣可隨時打開，方便切口換藥或添加其他輔助治療器械。

局麻下，切除病理性瘢痕組織至淺筋膜后，充分游離兩側皮膚和皮下組織，分別縫合皮下層、皮膚后，清潔皮膚表面，切口上方覆蓋約0.8 cm寬的紗布條，裁剪皮膚傷口減張器至適合長度，然后將減張器對稱地貼到減張組手術切口的兩側，并收緊裝置上的鎖扣（減張器初始為5個鎖扣間距，間隙寬度為2.3 cm），通常內移1～2個鎖扣，約收緊0.5～1.1 cm寬度，中間留下約1.2～1.8 cm的空隙。如果切口弧度較大或成角，可采取分段粘貼的方法。不貼減張裝置的切口部分則以普通紗布覆蓋即可。

1.3.2 評估方法

在術后1、3個月，分別測量患者的兩組瘢痕寬度、進行溫哥華瘢痕量表評分（Vancouver scar scale，VSS），并進行統計學分析。此外，考慮到患者對瘢痕治療的期望值較高，我們將減張段的設計相對延長，且所有瘢痕術后均接受直線加速器放射治療，以抑制增生性瘢痕的術后復發(fā)從而改善預后。所有隨訪觀察均采用門診復診的形式，分別于規(guī)定時間點對每位患者的兩組瘢痕進行測量、記錄和數據采集。

1.3.3 具體觀察指標

①瘢痕寬度：將每組切口/瘢痕平均分為四等份，并分別選取位于1/4、1/2、3/4這3處位置，采用游標卡尺對3處進行瘢痕寬度的測量，取平均值后進行定量比較（圖3）。②采用溫哥華瘢痕量表法[4]對術后兩組瘢痕進行評價：溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）是目前國際上較為通用的瘢痕評定方法，穩(wěn)定性高，等級相關系數為0.81，廣泛應用于瘢痕的評定[5-7]。量表總分為15分，評分越高則表示瘢痕增生程度越高[8]。每位患者的VSS評價均由3位?？漆t(yī)師分別評分后取平均值進行比較。

圖3 瘢痕寬度測量Fig.3 The measurement of scar width

1.3.4 統計學處理

應用SPSS 22.0統計軟件，計量數據用x±s表示，兩組之間的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪

總共10例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者，術后1個月復診時，有1位患者未及時就診；3個月復診時，有2位患者未及時就診。故實際參與研究的病例數，術后1個月為9例，術后3個月為8例。

2.2 臨床療效比較

2.2.1 瘢痕寬度的比較

術后1個月B組瘢痕寬度（2.59±0.86）mm，大于A組（1.46±0.51）mm，差異有計學意義（P＜0.05）。術后3個月B組瘢痕寬度（3.66±1.01）mm，仍大于A組（2.35±0.66）mm，差異顯著（P＜0.05）（圖4）。

圖4 典型病例Fig.4 Typical case

2.2.2 溫哥華瘢痕量表評分的比較

術后1個月B組VSS評分（2.59±0.59），高于A組（1.85±0.41），差異顯著（P＜0.05）。術后3個月B組VSS評分（4.21±0.82），仍高于A組（2.21±0.67），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復過程中的一種自然產物。深達真皮和皮下組織的損傷需要通過瘢痕來修復。機體在受傷后，體內膠原纖維分泌的動態(tài)平衡被破壞；為了傷口愈合，膠原纖維合成增多，降解減少，從而產生瘢痕。瘢痕組織不但與周圍正常皮膚的顏色、光澤、彈性都有所不同，在某些因素的作用下瘢痕還有可能出現增生，表現為突出于皮膚表面、充血及質地堅硬，并伴有痛、癢癥狀的病理性瘢痕。病理性瘢痕中，增生性瘢痕易出現攣縮，造成五官變形或肢體畸形。瘢痕不但影響美觀，更有可能造成功能障礙。

病理性瘢痕的發(fā)生機制尚未完全闡明[9]。目前認為，影響瘢痕形成的因素有遺傳、年齡、局部皮膚張力、炎癥反應等，其中張力是病理性瘢痕形成的重要因素。病理性瘢痕的好發(fā)部位，如前胸部、肩部、肩胛區(qū)部等，均為日?；顒又虚g斷或持續(xù)地處于張力較大環(huán)境的部位[10]。研究表明，垂直于皮膚松弛線切口的張力，是平行于皮膚松弛線切口張力的3倍。持續(xù)存在的張力可刺激成纖維細胞增殖，膠原纖維堆積形成增生性瘢痕。Aarabi等[11]在小鼠背部皮膚模擬人類皮膚的張力環(huán)境形成了增生性瘢痕，類似于人類瘢痕，并能維持6個月以上。Ogawa[10]用一個復雜的控制裝置來牽拉受傷的小鼠背部皮膚，觀察到拉伸樣本出現表皮增殖和血管生成，在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的標本中也能發(fā)現類似現象。實時RTPCR檢測顯示，周期性拉伸皮膚樣本的生長因子和神經肽的表達，比靜態(tài)拉伸皮膚樣本更為強烈。臨床上，存在較大張力的手術切口在缺乏任何后續(xù)減張措施的情況下，切口處易出現瘢痕增寬，甚至瘢痕增生的表現，而采用減張手段減少創(chuàng)面局部張力，可在一定程度上抑制瘢痕增生及病理性瘢痕的復發(fā)[12]。術后，特別是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的切除手術，在一定時期內持續(xù)減少切口兩側的張力，對于瘢痕的形成及降低病理性瘢痕的發(fā)生均有著重要的作用。

目前常用的減張方式包括皮下減張縫合、皮膚牽張器、減張膠布、皮膚縫合器等，而其中皮下減張縫線在對抗切口張力的同時，對相應的組織也會產生一定的切割，如果縫合過緊過密，會造成局部組織的壞死，對周圍組織的血供產生一定影響，并且長期殘留患者易引起線結反應，甚至感染等；皮膚牽張器屬有創(chuàng)減張，需在周圍正常皮膚開孔，從而造成新的創(chuàng)傷，并可能產生新的瘢痕；減張膠布現在應用已較為廣泛，盡管使用方便、易于更換，但多用于一些張力較小的面部小手術切口，而對于張力較大的手術切口，減張膠布則無法滿足所需的減張力度。本研究采用的皮膚傷口減張器，可外貼于瘢痕整形手術后的皮膚切口處，將傷口的張力轉移至傷口外的正常皮膚上，可有效減少早期未愈傷口和后期愈合傷口的局部張力，效果明確。本研究結果表明，術后3個月，A組較B組瘢痕寬度窄，VSS評分低，差異顯著，確定了該減張裝置減少皮膚切口張力的有效性。

病理性瘢痕術后復發(fā)是常見的并發(fā)癥，文獻顯示，病理性瘢痕行單純手術切除后很快復發(fā)，復發(fā)率高達55%～100%[13]，而手術治療加放射治療可有效降低其復發(fā)率至2.4%[14]。從醫(yī)學倫理角度考慮，所有患者的病理性瘢痕均應該接受復發(fā)率最低的治療方法，故對參與本次研究的患者仍在術后給予直線加速器放射治療進行預防。本次入組的患者分別接受兩種不同劑量的放療，而我們觀察到減張器在低劑量放療組（1 200 cGy）的抗張治療效果較高劑量放療組（1 750 cGy）更加顯著，包括瘢痕寬度縮小和VSS評分的降低。

綜上所述，與未使用皮膚外減張裝置的切口部位相比，術后切口使用皮膚減張器能有效減小瘢痕寬度，抑制瘢痕增生，從而有效控制切口愈合后的瘢痕形成，提高其預后。

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Clinical Observation on the Effect of Skin Wound Tension Reduction Device on Inhibiting Post-surgery Scar

CHEN Libin1,CHEN Yahong1,GAO Zhen1,ZHAO Li2,HE Chenguang2,WU Xiaoli1.1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China;2 National Tissue Engineering Center of China,Shanghai 200041,China.Corresponding author:WU Xiaoli (E-mail:wuxiaoli528@126.com).

ObjectiveTo explore the effect of the skin tension reduction device on reducing scar formation after excisional surgery of hypertrophic scars and keloids.MethodsTotal 10 patients with hypertrophic scars and keloids were enrolled in this study.All of them received excisional surgery.Total 10 patients were involved as a self control study with part of wound treated with tendon reduction device,the other part with no treatment as control.All patients were observed for scar formation at surgical wound sites for 3 months post-surgery.Scar width and Vancouver scar scale were used as the parameter to quantify the differences between two groups.ResultsCompared with control group,the postoperative scar in tension reduction group was narrower in scar width and lower in the Vancouver scar scale scores with statistical significance (P＜0.05).ConclusionApplication of the skin reduction device can efficiently inhibit wound tension induced scar formation at post-surgery sites with significant reduction of scar width and hyperplasia after excisional surgery of hypertrophic scars/ keloids.

Skin wound tension;Skin wound tension reduction device;Hypertrophic scar;Keloid; Vancouver scar scale

R619+.6

A

1673－0364（2015）05－0316－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.008

2015年6月30日；

2015年9月2日）

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬上海市第九人民醫(yī)院整復外科（陳立彬，陳亞紅，高振，武曉莉）；200041上海市組織工程國家工程研究中心（趙莉，何晨光）。

武曉莉（E-mail：wuxiaoli528@yahoo.com.cn）。