孫廣強(qiáng)　陳海生

[摘 要] 甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生水平與全國相比相對落后，與小康社會的醫(yī)療目標(biāo)存在較大差距，嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)效率。通過文獻(xiàn)研究法、實地訪談法和“3E”績效評估法對甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入數(shù)據(jù)分析和績效研究，指出了當(dāng)前甘肅省仍存在的不足。甘肅省應(yīng)從財政支持和村級醫(yī)療衛(wèi)生的自身發(fā)展兩方面同時著手實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，在財政發(fā)揮資源配置職能方面，增加財政投入總量、進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，以實現(xiàn)村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展；在村級醫(yī)療服務(wù)水平不高的情況下，更要盡可能的穩(wěn)定農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)；改善村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境，加強(qiáng)監(jiān)管，保證國家農(nóng)村衛(wèi)生政策執(zhí)行到位，將好的標(biāo)準(zhǔn)落實到實際中。

[關(guān)鍵詞] 甘肅??；農(nóng)村醫(yī)療；財政投入；績效；問題；對策

[中圖分類號] F420 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B

一、甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

截止2013年末，甘肅省農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有鄉(xiāng)衛(wèi)生院1010所，村衛(wèi)生室16683個，門診部69個，診所、醫(yī)務(wù)室和衛(wèi)生所共有6620個?？傮w看來以村衛(wèi)生室為主，門診部的數(shù)量很少。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量總體變化幅度較小，診所、醫(yī)務(wù)室和衛(wèi)生所的數(shù)量明顯減少外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量均有小幅度的增加。

（二）床位數(shù)及病床利用率

2013年末，甘肅省農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位總共有13289張。其中鄉(xiāng)衛(wèi)生院12963張，且不斷增加，門診部有床位326張，但從2011年開始數(shù)量急劇下降。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位配套不盡合理，床位資源主要集中在鄉(xiāng)衛(wèi)生院一級，醫(yī)療床位配置較齊全，病床使用率較低。近四年病床平均使用率為55.6%和住院日平均為6.3日。門診部床位數(shù)量本不多且在大幅度減少，村衛(wèi)生室和診所、醫(yī)務(wù)室仍沒有配套正規(guī)的醫(yī)療用床，床位資源分布不合理，存在醫(yī)療床位資源閑置的現(xiàn)象。

（三）農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)從業(yè)人員現(xiàn)狀

甘肅省農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療人員主要以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，且數(shù)量上有輕微下降的趨勢。職業(yè)醫(yī)師數(shù)量由2010年的455人上升為2013年的2571人，增長了5倍多，職業(yè)助理醫(yī)師、注冊護(hù)士數(shù)量也有相似比例的增長，2013年占比最多的是鄉(xiāng)村醫(yī)生，占到了鄉(xiāng)村醫(yī)療人員的64.6%。整體存在的問題是村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中專業(yè)的醫(yī)療人員較少，相對于行政村數(shù)量來講專業(yè)醫(yī)師明顯不足，從業(yè)人員職稱、技能水平仍待提升。

（四）工作環(huán)境及勞動強(qiáng)度情況

甘肅省村衛(wèi)生室設(shè)備配備情況逐年改善，醫(yī)療設(shè)備逐年增加。其中，便攜式消毒鍋、診查床、藥柜和處置臺顯著增加，簡易呼吸器和擔(dān)架的數(shù)量實現(xiàn)了從無到有，但增加幅度較小。2010--2013年間，村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師人均每日勞動強(qiáng)度大致呈遞減趨勢，尤其體現(xiàn)在診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室等的診療人次指標(biāo)上，而鄉(xiāng)衛(wèi)生院的診療人次卻逐年增加。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每日診療人次由8人次增加到11人次，而村衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)室診療人數(shù)由每日17人次減少到不足14人，僅有鄉(xiāng)衛(wèi)生院有較低的住院率。

（五）患者流向分析

近幾年全省患者去農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人數(shù)大體呈現(xiàn)上升趨勢，從數(shù)量顯示從2012年以前主要是去村衛(wèi)生室就醫(yī)，其次是鄉(xiāng)衛(wèi)生院。但在2010年之后去鄉(xiāng)衛(wèi)生院的人數(shù)上升幅度較大，去衛(wèi)生室就醫(yī)的數(shù)量變化相對較小，說明患者更傾向于到醫(yī)療衛(wèi)生條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

二、甘肅省村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政投入情況

（一）農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入構(gòu)成

農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要構(gòu)成包括財政補(bǔ)助、上級補(bǔ)助、醫(yī)療補(bǔ)助、藥品收入和其他收入。但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入構(gòu)成比例存在差異，如鄉(xiāng)衛(wèi)生院與門診部財政補(bǔ)助收入占53%、藥品收入占28%、醫(yī)療收入占15%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院的財政補(bǔ)助比例高于門診部，而村衛(wèi)生室藥品收入占70%左右，醫(yī)療收入占30%左右。政府的財政補(bǔ)助主要在門診部與鄉(xiāng)衛(wèi)生院，而藥品收入與醫(yī)療收入在總體上占農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的很大比例。

（二）國家財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生情況

國家財政對甘肅省村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助主要集中在鄉(xiāng)衛(wèi)生院一級，且補(bǔ)助金額呈逐年上升趨勢，補(bǔ)助金額由2010年的60705萬元增加到2013年的184608萬元，四年時間內(nèi)增加了3倍，而對村衛(wèi)生室的和診所、醫(yī)務(wù)室和衛(wèi)生所的財政補(bǔ)助相對較少。

（三）地方財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生情況

從2011年起甘肅省政府開始大幅度增加村衛(wèi)生室的財政補(bǔ)助力度，2013年達(dá)到17724萬元，其次是鄉(xiāng)衛(wèi)生院，補(bǔ)助金額近年呈穩(wěn)步上升趨勢，由2010年的2008萬元增加到2013年的7964萬元，但對診所衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)室的補(bǔ)助卻小幅降低。2012年中央財政對甘肅省村衛(wèi)生室實施基本藥物制度專項補(bǔ)助資金總額達(dá)到6819萬元，轄區(qū)內(nèi)行政村平均補(bǔ)助金額為4353元。

三、甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入績效分析

本文所用數(shù)據(jù)主要來自于甘肅省衛(wèi)生廳、統(tǒng)計局、國研網(wǎng)等網(wǎng)站和《甘肅省農(nóng)村社會發(fā)展統(tǒng)計年鑒》。在績效評價方面采用“3E”（“經(jīng)濟(jì)性”（Economy）、“效率性”（Efficiency）和“有效性”（Effectiveness））評估原則進(jìn)行分析，來評判財政投入的實際績效。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效分析

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模和服務(wù)效率。甘肅省村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量近年變化不大，全省平均每村均設(shè)有一個村衛(wèi)生室，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有較多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，其病床擁有率和使用率最高，截止2013年全省共有16683個村衛(wèi)生室，可97%的村衛(wèi)生室在建設(shè)上存在占地面積小，診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室不能分設(shè)，未與生活區(qū)分開獨立設(shè)置等不合規(guī)的問題。

2.財政投入流向分析。中央財政和地方財政對村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持主要集中于衛(wèi)生院，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施的配備存在較大差別。甘肅省農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)由于自然因素和財政投入的影響出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)失衡的問題。在村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，鄉(xiāng)衛(wèi)生院處于優(yōu)勢地位，發(fā)展水平也相對較高。村衛(wèi)生室由于缺乏高水平的醫(yī)療隊伍和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備等造成農(nóng)村患者主要流向鄉(xiāng)衛(wèi)生院，致使村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)功能弱化，使得三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)結(jié)構(gòu)失衡。endprint

3.財政投入規(guī)模與合作醫(yī)療情況。甘肅省在新型合作醫(yī)療方面財政投入很大，財政支出規(guī)模增長很快，年均增長率達(dá)到32.5%。年均投入資金46億元，參合率97.5%，參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民達(dá)1930.3萬人，累計受益人次3900萬。逐年增加的醫(yī)保財政投入使受益人數(shù)不斷擴(kuò)增，可有效減輕村民的看病負(fù)擔(dān)，財政投入績效明顯，同時也實現(xiàn)了低層次的醫(yī)療公平，產(chǎn)生了較好的社會效益。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生人才績效分析

1.衛(wèi)生人力規(guī)模與質(zhì)量。近幾年經(jīng)過甘肅省對農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)輸送，在一定程度上緩解了甘肅省農(nóng)村醫(yī)療人才的匱乏，但是由于農(nóng)村專業(yè)衛(wèi)生人才缺乏的長期積累，農(nóng)村衛(wèi)生人才仍舊存在很大缺口。主要表現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療人員仍以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士在整個農(nóng)村衛(wèi)生人員隊伍中所占比例很低。鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量有減少的趨勢，其在整個醫(yī)療隊伍中占比80%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量雖有逐年增加的趨勢，卻仍不能保證每個村衛(wèi)生室配一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（平均值：0.08），所以執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量仍然不能滿足當(dāng)前的需求。

2.衛(wèi)生人員服務(wù)效率。從2011—2013年的衛(wèi)生人才輸入，對于緩解衛(wèi)生人員緊張的局面意義重大，對于提高村級醫(yī)療服務(wù)效率作用較明顯。醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次11.13人較前10.23有所增加，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日也小幅增加，但與縣級醫(yī)院醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)46.27人次相比效率依然低下。

四、對策及建議

（一）實現(xiàn)財政對村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持的公平性

從財政支持和村級醫(yī)療衛(wèi)生的自身發(fā)展兩方面同時著手實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。在財政發(fā)揮資源配置職能方面，增加財政投入總量、進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，以實現(xiàn)村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展，最終達(dá)到公共利益最大化和公共服務(wù)均等化。當(dāng)然，更重要的是要逐步提高村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自身造血功能，以此實現(xiàn)獨立發(fā)展，減輕財政壓力，促進(jìn)社會公平。

（二）穩(wěn)定農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)

在村級醫(yī)療服務(wù)水平不高的情況下，更要盡可能的穩(wěn)定農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)。村衛(wèi)生室是初級衛(wèi)生工作的實際承擔(dān)者。因此，在三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)穩(wěn)定過程中必須在財政經(jīng)費、衛(wèi)生人才待遇方面給予重視和重點投入，逐步達(dá)到藥品管理、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范合理，讓農(nóng)民享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最終引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，達(dá)到穩(wěn)定農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的目標(biāo)。

（三）加強(qiáng)村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)與監(jiān)管

改善村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境，加強(qiáng)監(jiān)管，保證國家農(nóng)村衛(wèi)生政策執(zhí)行到位，將好的標(biāo)準(zhǔn)落實到實際中。真正的建立五室分開，五室與生活區(qū)分開的村衛(wèi)生室才有可能為廣大農(nóng)村居民提供安全的醫(yī)療服務(wù)，才能使村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)低水平低效率的醫(yī)療服務(wù)局面得到改觀。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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[2]張俊婕.農(nóng)村公共衛(wèi)生體系績效評價指標(biāo)研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2011

[3]李曉嘉.財政支持農(nóng)村醫(yī)療保障的績效分析[J].鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)，2008（11）

[4]陳羲.農(nóng)村區(qū)域公共衛(wèi)生績效評價指標(biāo)體系研究[D].華中科技大學(xué)，2012

[5]顏璐璐.基于DEA效率評價的甘肅省衛(wèi)生資源配置研究[D].蘭州大學(xué)，2010

[6]王春彥.甘肅省農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)研究[D].蘭州大學(xué)，2011

[責(zé)任編輯：潘洪志]endprint