劉小玲，梁鈺璠，楊愛成*，陳 芳，梁子安，馬春成，李杰峰，禤曉燕

（1.暨南大學附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門529000；2.暨南大學附屬江門中醫(yī)院恩平分院，廣東 恩平529400）

慢性腎衰竭（CRF）是慢性腎臟?。–KD）腎實質(zhì)損傷的綜合征，近年來，其發(fā)病率和死亡率均不斷上升，成為威脅人類健康的第三大殺手[1]。 CKD4 期具有治療難、預(yù)后差、死亡率高的特點[2]。 近年來，我科從“脾腎氣虛”論治CKD4 期患者，自擬健脾益腎排毒方用于臨床，在保護CKD4 期患者腎功能、延緩病情進程方面取得了良好療效。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月至2014年5月就診于廣東省暨南大學附屬江門中醫(yī)院門診和住院部的80 例CKD4 患者，中醫(yī)辨證為脾腎氣虛證，愿意全程接受治療的患者作為研究對象。 將患者隨機分為對照組和觀察組各40 例。 對照組年齡18～65 歲， 平均（43.2±5.9）歲，其中男性17 例，女性23 例；觀察組年齡20～65 歲，平均（42.5±6.3）歲，其中男性19 例，女性21 例。 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 CKD 的診斷及分期 參照《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》[3]：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），包括腎小球濾過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因GFR 下降[＜60 mL/(min.1.73 m2）]超過3個月。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]相關(guān)標準。 脾腎氣虛證：主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥：脘腹脹滿，大便不實，舌淡白，脈弱。 具備主癥2 項、次癥1 項或主癥1 項，次癥2 項即可診斷。

1.2.3 納入標準 （1）符合慢性腎臟病西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準，年齡18～65 歲；（2）GFR 分期屬于4 期，即GFR 為15～29 mL/(min.1.73 m2）；（3）血鉀濃度在3.5～5.5 mmol/L；（4）無感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，血糖、血壓控制平穩(wěn)者；（5）簽署知情同意書者。

1.2.4 排除標準 （1）需要透析治療者；（2）合并有心、腦、肝臟及血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病以及惡性腫瘤者，合并急性感染性疾病、糖尿病酮癥酸中毒者，精神病患者，妊娠或哺乳期婦女；（3）血鉀高于正常值，近期有輸血史者，口服或者靜脈補鉀者；（4）已知對該研究中某種藥物過敏或無法耐受者。

1.2.5 退出標準 （1）未按規(guī)定服藥者；（2）資料不全致無法判定療效者；（3）發(fā)生嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥，特殊生理變化等而不宜繼續(xù)接受試驗者；（4）使用影響療效藥物者。

1.3 治療方法

對照組：予低鹽、低蛋白、低脂的飲食，保持水鹽及酸堿平衡，糾正貧血(予注射重組人促紅細胞生成素，每周2～3 次)；給予其他針對原發(fā)病的治療，如高血壓患者予降壓等治療。 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上予健脾益腎排毒方。 處方： 黃芪30 g， 黨參15 g，陳皮10 g，砂仁10 g，肉豆蔻15 g，法半夏15 g，蘇葉15 g，丹參15 g，大黃10 g，干姜10 g，黃連5 g，當歸10 g，山楂15 g，神曲15 g，萊菔子15 g，車前子10 g。 每日1 劑，水煎，分2 次服用。 2組療程均為8 周。

1.4 觀察指標

觀察2 組患者在治療后的臨床療效，及治療前后血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血紅蛋白(Hb)。 在治療期間分別觀察治療第2 周、4 周的Scr、BUN、血鉀、Hb，用于對病情加重及退出觀察的評估依據(jù)，在本文中不做統(tǒng)計分析。 觀察2 組服藥后的不良反應(yīng)。 觀察2 組患者在治療前后生存質(zhì)量的變化情況：制定SF-36 生存質(zhì)量調(diào)查量表[5]。 生存質(zhì)量量表中主要包括生理機能、生理職能、健康狀況、軀體疼痛狀況、社會功能、精力、情感職能、精神健康八項指標，共計36個問題。 患者在治療前后根據(jù)自身狀況進行填寫。 填寫完畢后由醫(yī)護人員收集后進行統(tǒng)計分析。

1.5 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]相關(guān)療效判定標準：（1）顯效：Scr 降低≥20%；（2）有效：Scr 降低≥10%并＜20%；（3） 穩(wěn)定：Scr 無增高， 或降低＜10%；（4）無效：Scr 增高，病情無改善甚至加重。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料采用“±s”表示，t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在本研究中，觀察組有1 例患者因婦科疾病在治療4 周后退出觀察，對照組有2 例患者因嚴重冠心病分別在第3 周、第5 周退出觀察。 在統(tǒng)計分析中，僅參與治療有效率統(tǒng)計，不參與其他指標觀察統(tǒng)計。

2.1 兩組療效比較

觀察組患者經(jīng)過8 周治療，總有效率為87.5%，與對照組70.0%比較， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組治療前后腎功能及Hb 比較

觀察組患者治療后Scr、Hb 較治療前明顯改善（P＜0.05），BUN 無明顯變化（P＞0.05）；對照組治療后Scr 較治療前明顯改善（P＜0.05），BUN、Hb 無明顯變化（P＞0.05）；治療后觀察組患者Hb 與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；Scr、BUN 與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表1 兩組療效比較 [例(%)]

表2 兩組治療前后腎功能及Hb 比較 （±s）

表2 兩組治療前后腎功能及Hb 比較 （±s）

注：與本組治療前比較#P＜0.05；與對照組治療后比較△P＜0.05。

組 別觀察組對照組n 39 38治療前治療后治療前治療后Scr (mol/L)258.8±40.6 238.7±15.8#262.6±67.2 239.9±19.2#BUN(mmol/L)13.0±2.9 12.3±1.2 13.3±3.2 12.8±1.7 Hb (g/L)87.3±8.6 92.7±9.2#△88.7±9.1 87.8±6.2

2.3 兩組治療前后生存質(zhì)量比較

兩組患者治療后在生理機能、生理職能、健康狀況、軀體疼痛狀況、社會功能、精力、情感職能、精神健康方面較治療前均明顯改善（P＜0.05），且觀察組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較#P＜0.05；與對照組治療后比較*P＜0.05。

項目健康狀況生理機能生理職能精力情感職能軀體疼痛狀況社會功能精神健康總分5 30 8 6 5 5 5 30觀察組（n=39）治療前 治療后2.5±0.8 4.3±0.9#*11.5±2.9 23.9±3.7#*1.7±0.3 6.9±0.6#*1.5±0.2 5.7±0.5#*0.9±0.1 4.6±0.4#*1.1±0.2 4.5±0.6#*1.0±0.2 4.7±0.4#*12.7±3.6 26.3±4.1#*對照組（n=38）治療前 治療后2.4±0.6 3.6±0.8#12.6±3.1 18.7±3.6#1.5±0.3 5.9±0.7#1.5±0.3 4.7±0.5#1.1±0.2 3.9±0.5#1.2±0.3 3.8±0.6#1.1±0.3 3.6±0.5#13.1±3.1 16.9±3.2#

2.4 不良反應(yīng)觀察

觀察組患者服用中藥后無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)經(jīng)典中無“慢性腎衰竭”的記載，而是根據(jù)不同的臨床癥狀分別屬于中醫(yī)學的 “水腫”、“眩暈”、“腎勞”等范疇。 其病機具體有脾腎陽虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、邪實諸證等。 CKD發(fā)展到中后期即發(fā)生了慢性腎衰竭，其病機尤以脾腎虛損為本，痰、濕、毒、瘀為標，而在脾腎虧虛當中又以脾腎氣虛為主，本病屬于本虛標實。 故臨床上擬健脾益腎排毒方，以達健脾益腎，泄?jié)崤哦局?。健脾益腎排毒方以黃芪、黨參為君藥，補氣健脾益腎，培脾腎虛損之本；臣以丹參、半夏、肉豆蔻、大黃、車前子，泄?jié)峤舛?，活血祛瘀生新，使?jié)駶嶂皬亩闩懦?；佐以山楂、神曲、萊菔子、砂仁消食導(dǎo)滯，配伍陳皮、半夏行氣散結(jié)，和胃降逆，改善患者納呆、惡心、嘔吐等癥狀；干姜、黃連，寒熱并用，辛開苦降，幫助調(diào)暢氣機，改善腹脹。 全方合用，共奏健脾益氣補腎，活血泄?jié)嶂Α?現(xiàn)代藥理研究表明丹參活血祛瘀生新，抑制腎成纖維細胞增生，改善腎間質(zhì)纖維化，降低血黏度、抑制血小板聚集及黏附，防止和減少腎瘢痕形成，改善血液高凝狀態(tài)，促進微循環(huán)，消除頑固性水腫，有利于變性腎細胞的逆轉(zhuǎn)和殘存腎細胞的修復(fù)，延緩尿毒癥發(fā)生[6]。 黃芪清除氧自由基，減少細胞外基質(zhì)生成，調(diào)節(jié)細胞免疫及體液免疫，降低尿蛋白[7]。 大黃一方面使從腸道吸收的氨基氮減少，抑制體蛋白的分解，降低血尿素氮和肌酐的含量；另一方面減輕系膜細胞異常增生，減緩殘余腎組織腎小球硬化進程，延緩人類慢性腎衰竭病程進展[8]。

本研究結(jié)果表明，對CKD4 期脾腎氣虛證患者，在基礎(chǔ)治療的同時， 給予健脾益腎排毒方治療，可提高療效，有效延緩Scr、BUN 水平上升，另一方面有助于提高Hb 含量， 同時可明顯改善患者的生存質(zhì)量，為今后臨床用藥提供參考價值。

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