肖海清，王小宜，謝芳芳，郉 嫵

（中南大學湘雅醫(yī)院放射科，湖南 長沙410008）

新型隱球菌性腦膜炎（CNM）與結核性腦膜炎(TBM）是由病原菌直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的顱內(nèi)感染，在臨床中比較常見。 兩者臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查及影像學表現(xiàn)極其相似，易造成臨床誤診[1]。 本研究回顧性分析了臨床確診的CNM 15 例和TBM 93 例患者的顱腦MRI 影像特征， 以探討對于這兩種疾病鑒別診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為中南大學湘雅醫(yī)院2010年1月至2014年12月臨床確診的CNM 15 例和TBM 93例。 CNM 組男性10 例，女性5 例；年齡4～62 歲，平均25.4 歲；經(jīng)治療，3 例治愈，12 例好轉，無死亡病例。TBM 組男性48 例，女性45 例；年齡1～80 歲，平均28.7 歲；經(jīng)治療，32 例治愈，61 例好轉，無死亡病例。

1.2 診斷標準[2]

CNM 診斷：以腦脊液（CSF）中發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新型隱球菌為確診依據(jù)。

TBM 診斷：（1）既往有結核病史；（2）呈急性或亞急性起病，伴有低熱、盜汗、消瘦及急性腦膜炎的癥狀和體征；（3）CSF 中的葡萄糖、 氯化物降低和細胞計數(shù)、 蛋白質(zhì)升高；（4）CSF 結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性， 或CSF 涂片抗酸染色陽性或CSF 結核分枝桿菌PCR 檢測結果呈陽性；（5） 有神經(jīng)系統(tǒng)外結核病灶證據(jù)；（6）經(jīng)抗結核治療好轉或痊愈。 并排除其他病原體引起的腦膜炎。

1.3 檢查方法

所有患者均行顱腦MRI 檢查，設備為GE 公司Signa HDX3.0T 超導磁共振掃描儀及配套8 通道頭部線圈。 所有患者均行顱腦T1WI、T2WI、FLAIR 序列及團注釓噴酸葡胺 （Gd-DTPA，0.2 mL/kg）后T1WI 增強檢查。 掃描參數(shù)：TR/TE 為8500/97 ms，F(xiàn)OV 為240 mm×240 mm， 矩陣128×128，NEX=2，層厚5 mm。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗進行比較分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI 表現(xiàn)

CNM 組：其中2 例無異常。其他13 例中具有陽性發(fā)現(xiàn)。 （1）部位：2 例顱底部病變，外側裂、側腦室也可見病灶。 MRI 變現(xiàn)為長T1 長T2，F(xiàn)LAIR 高信號， 可見強化。 基底節(jié)區(qū)病變4 例； 半卵圓中心4例，V-R 間隙增寬6 例。 （2） 腦積水：5 例伴有腦積水，2 例輕度腦積水，2 例中度腦積水，重度腦積水1例。 （3）病灶形態(tài)：病灶呈斑點狀或團片狀表現(xiàn)。 病灶T1WI 呈低信號：T2WI 呈高信號，F(xiàn)LAIR 序列呈低或較高信號，增強后病灶可見強化，其中，1 例可見環(huán)形強化征象。（4）病灶周圍水腫6 例。ETR 0 級1 例，ETR I 級2 例，ETR Ⅱ級2 例，ETR Ⅲ級1例。 （5）腔隙灶9 例，均為多發(fā)。

TBM 組：（1） 部位：36 例發(fā)生在顱底部，MRI 變現(xiàn)為長T1 長T2，F(xiàn)LAIR 高信號， 可見不同程度強化。 基底節(jié)區(qū)病變15 例；丘腦8 例，V-R 間隙增寬14 例。 （2）腦積水：46 例伴有腦積水，7 例輕度腦積水，23 例中度腦積水，重度腦積水16 例。（3）病灶形態(tài)：病灶呈類圓形或不規(guī)則形態(tài)，大小不等，斑點狀、斑片狀或簇狀表現(xiàn)。 病灶T1WI 呈低信號：T2WI呈稍高信號，F(xiàn)LAIR 序列呈低或較高信號， 增強后病灶可見強化， 其中，33 例可見環(huán)形強化征象，25例環(huán)狀病灶密集，呈簇狀。 （4）病灶周圍水腫61 例。ETR 0 級4 例，ETR I 級13 例，ETR Ⅱ級23 例，ETR Ⅲ級21 例。 （5）腔隙灶51 例，均為多發(fā)。

2.2 兩組MRI 征象比較

兩組MRI 征象在病變部位在顱底部、V-R 間隙增寬、病灶環(huán)形強化、病灶周圍水腫ETR Ⅱ級以上方面差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），重度腦積水及腔隙灶差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組顱腦MRI 征象比較 （例）

3 討論

TBM 和CNM 是臨床上較常見的顱內(nèi)感染性疾病，臨床表現(xiàn)及腦脊液具有許多相似之處，故兩者的誤診率很高[3]。 治療的延誤導致后遺癥發(fā)生率、死亡率明顯增高[4]。 因此，發(fā)現(xiàn)兩者有意義的鑒別特征，對提高兩者診斷的準確率具有非常重要的意義[5]。

結核菌經(jīng)血液循環(huán)侵入顱內(nèi)，首先沉積在顱底軟腦膜和室管膜上，通過免疫反應引起腦膜炎性反應：水腫、滲出，引起腦膜增厚，MRI 平掃顯示腦膜增厚，以腦底部最為明顯（圖1）。 延髓、視交叉、橋腦、腳間池，橋前池等處蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)長T1 或混雜T2 信號。增強后部分患者腦膜強化。FLAIR 高信號。因此，TBM 發(fā)生在顱底較多，而且往往是早期。 隱球菌是一種深部真菌，經(jīng)血行進入大腦，沿血管周圍間隙侵入腦組織，腦膜和腦實質(zhì)均可受累。 腦表面、顱底、基底節(jié)、皮層下大腦凸面均有發(fā)生（圖4）。 因此，對于CNM 和TBM，在診斷顱底的病灶時，可以先行考慮TBM。

隱球菌沿血管周圍間隙侵入腦組織，并在血管周圍間隙繁殖、堆積，所以V-R 間隙增寬常較明顯（圖5），并可發(fā)展形成膠狀假囊。 Ruiz A 等[6-7]認為血管周圍腔隙擴張是CNS 的早期特征，在影像學上表現(xiàn)為邊界模糊的非強化病灶，上下可見延續(xù)。 而結核性腦膜炎則多引起結核性血管內(nèi)膜炎，形成多發(fā)性皮層下腔隙灶或較大面積的梗塞灶。

圖1 TBM 鞍上池環(huán)形強化灶

圖2 TBM 小病灶大水腫

圖4 CNM 顳葉團狀病灶、腦膜增厚

圖5 CNM 支持基底節(jié)V-R 間隙增寬

結核桿菌感染后，滲出物可以包埋腦池、腦溝內(nèi)的血管、神經(jīng)，引起腦梗死、脫髓鞘和神經(jīng)炎等，早期滲出物本身可以壓迫導水管，堵塞腦池引起腦積水，后期可因形成結核球或腦膜黏連、增生引起梗阻性腦積水。 腦膜炎黏連使蛛網(wǎng)膜顆粒及其他表淺的血管間隙、神經(jīng)周圍間隙、腦脊液回收功能發(fā)生障礙，從而導致非阻塞性腦積水。 在新型隱球菌性腦膜炎中、 晚期多可出現(xiàn)腦積水表現(xiàn)，MRI 可見輕至中度對稱性腦室擴張，分析原因系因腦膜炎性黏連引起腦脊液循環(huán)障礙所致。 兩者腦積水發(fā)生率和程度亦有不同，結核性腦膜炎腦積水發(fā)生率明顯高于新型隱球菌性腦膜炎， 程度多為中至重度，在發(fā)病的早期即可出現(xiàn)。 但在后期，兩者在病理過程中有相似性，炎性滲出物沉積在顱底池溝，可引起梗塞性腦積水，發(fā)病差異減小。

病原菌侵犯腦實質(zhì)后，纖維組織、巨噬細胞、上皮組織、 肉芽組織的包繞形成肉芽腫，MRI 變現(xiàn)為T1WI 等或稍低信號，T2WI 呈稍高信號。 T1WI 增強后均勻結節(jié)樣強化（圖1、圖3）。 隨著病情繼續(xù)發(fā)展，結核結節(jié)中心干酪樣壞死或相互融合則形成結核瘤。 腦實質(zhì)中多發(fā)的小結核瘤則稱之為彌漫性結核瘤。 T1WI 變現(xiàn)為環(huán)狀稍低或等信號，增強后多可見環(huán)形強化[8-9]。 有學者[10-11]報道隱球菌性腦膜炎亦可見到環(huán)形強化，但在實際工作中，結核瘤的環(huán)行強化比例要大大高于隱球菌性腦膜炎。 本次統(tǒng)計研究也說明了這一點。

結核結節(jié)周圍炎癥毒素及介質(zhì)作用， 周圍形成水腫灶較為明顯，是血管源性水腫。 結核桿菌侵犯腦膜到一定程度，可繼發(fā)感染腦實質(zhì)，在腦實質(zhì)內(nèi)形成結核結節(jié)， 結核結節(jié)周圍由于炎癥毒素及介質(zhì)形成水腫灶，其范圍往往和病灶的活動性正相關[12]隱球菌感染所致水腫為細胞毒性水腫。 水腫程度往往不如腦實質(zhì)結核結節(jié)水腫明顯。 若腦實質(zhì)內(nèi)形成彌漫性結核瘤，出現(xiàn)常提到的“小病灶，大水腫”的征象（圖2、圖3），此時，可以先行考慮結核性腦膜炎。

另外，有時兩者影像特征不明顯或無法區(qū)別，可以結合臨床情況幫助鑒別： 這兩種疾病在臨床上都可有腦膜刺激征陽性及顱高壓表現(xiàn)， 但各有不同。TBM 多呈急性、亞急性起病，腦實質(zhì)損害較明顯，多表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、反應遲鈍，意識障礙；CNM 往往突出表現(xiàn)為明顯的顱高壓，頭痛劇烈。CNM 腦脊液的平均壓力比TBM 更高，細胞數(shù)增加顯著。 這些資料有助于對這兩種疾病進行全面分析和準確診斷。

總之，依靠MRI 征象，能有針對性地對這兩種疾病進行檢查鑒別， 提高對其影像特征的認識，減少誤診率，為臨床提供更好的參考。 MRI 檢查對于確定病變的部位、病灶的觀察、治療效果及預后的判斷具有重要價值，有待進一步研究發(fā)現(xiàn)。

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