欒兆琳

妊娠早期即妊娠的前12周，處于胎兒腦發(fā)育的第一快速發(fā)育期，此時(shí)母體甲狀腺激素水平正常，是保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育的基礎(chǔ)。

唐篩、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、大排畸……都是孕期檢查中耳熟能詳?shù)闹匾獧z查項(xiàng)目。隨著孕期檢查科學(xué)知識的普及，孕媽媽對這些檢查的目的、意義都了解得越來越深刻，這些項(xiàng)目的檢查結(jié)果也牽動(dòng)著每一位孕媽媽的心。

而就在3年前，北京、上海、廣州等大城市悄然將一項(xiàng)新的檢查項(xiàng)目納入孕期檢查套餐中：甲狀腺功能篩查。

這項(xiàng)新的檢查還沒有像其他孕檢項(xiàng)目一樣，引起廣大孕媽媽的重視，很多孕媽媽甚至還不知道有這項(xiàng)檢查的存在。

為什么要將這項(xiàng)檢查納入孕檢套餐？甲狀腺功能到底會(huì)對孕媽媽和胎寶寶產(chǎn)生哪些影響？我們請中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科馬良坤教授，帶我們認(rèn)識妊娠期最容易遇到的甲狀腺疾病。

大眾健康：我國對妊娠人群的甲狀腺功能篩查是怎樣從無到有的呢？

馬良坤：妊娠期甲狀腺疾病是近十年來內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。國外學(xué)者早就系統(tǒng)證實(shí)了母體甲狀腺激素在胎兒腦發(fā)育第一期（1～20周）的重要作用。進(jìn)入21世紀(jì)以來，妊娠與甲狀腺疾病方面的研究急劇增加，我國學(xué)者也積極參與其中。為了滿足臨床和婦幼保健工作的需要，2012年5月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合編撰了中國的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，其中支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健院對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查，篩查指標(biāo)選擇為TSH（促甲狀腺激素）、FT4（游離T4）、TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體），篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好是懷孕前篩查。

甲狀腺——人體最大的內(nèi)分泌器官

大眾健康：首先請給我們科普一下關(guān)于甲狀腺的基本常識。

馬良坤：甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，分左右兩個(gè)側(cè)葉，中間有峽部相連，似“H”型，我們常說甲狀腺是一個(gè)蝴蝶型的內(nèi)分泌腺體。它的位置在氣管前，我們自己可在“喉結(jié)”下方2～3厘米處摸到。正常的甲狀腺質(zhì)地像口唇一樣柔軟。作吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺會(huì)隨著吞咽動(dòng)作隨喉結(jié)上下活動(dòng)。到醫(yī)院檢查甲狀腺，大夫經(jīng)常會(huì)摸著我們的咽喉部，讓我們做吞咽動(dòng)作，就是因?yàn)檫@是臨床鑒別摸到的腫塊是否為甲狀腺的一個(gè)簡便有效的方法。

碘充足的地區(qū)成人甲狀腺重量為15～20克，給大家介紹一種簡單實(shí)用估計(jì)甲狀腺大小的方法，即每個(gè)人甲狀腺大小約等于自己的大拇指末節(jié)的大小。

大眾健康：甲狀腺在胎兒多少孕周時(shí)就形成了？

馬良坤：人體胚胎在第3周時(shí)就出現(xiàn)了甲狀腺，在第11～12周時(shí)就有了攝取碘的功能表現(xiàn)。15周時(shí)下移，分為兩葉，最終停留在頸前氣管的腹側(cè)。如果胎兒的甲狀腺失去功能，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)平衡系統(tǒng)發(fā)育會(huì)發(fā)生不可逆的障礙。

大眾健康：甲狀腺的作用和功能有哪些？

馬良坤：甲狀腺最主要的作用是將人體內(nèi)的碘和絡(luò)氨酸合成為甲狀腺激素，同時(shí)儲(chǔ)存可滿足機(jī)體2～3個(gè)月需要的甲狀腺激素。甲狀腺激素隨著血液被運(yùn)送到身體的各個(gè)組織，它負(fù)責(zé)人體的新陳代謝，維持體溫，促進(jìn)生長發(fā)育，尤其對兒童期腦和骨的生長發(fā)育及成熟尤為重要，促使神經(jīng)系統(tǒng)的分化和成熟，保證腦、心臟、肌肉和其他器官各盡其職。甲狀腺激素在血液中的含量很少，但如果這種激素過多或過少，幾乎全身所有的器官和組織的功能都會(huì)受到影響。

甲狀腺激素對大腦皮層的成熟尤其對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育作用重大。如果在胎兒和新生兒期發(fā)生甲狀腺激素不足會(huì)導(dǎo)致智力低下、耳聾和呆小癥。

孕早期母體甲狀腺激素對胎兒腦發(fā)育至關(guān)重要

大眾健康：懷孕之后，母體的甲狀腺激素會(huì)發(fā)生哪些變化？

馬良坤：妊娠初期，胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）增加，通常在6～8周達(dá)到高峰。這個(gè)HCG激素的分子式中有一半與促甲狀腺激素TSH相似，同樣具有刺激甲狀腺的作用，增多的甲狀腺激素部分抑制了TSH的分泌，使血清TSH下降20%～30%。所以妊娠期間的TSH正常值應(yīng)比非妊娠時(shí)低。HCG分泌越多，TSH水平就越低。TSH降低發(fā)生在8～10周，下降的最低點(diǎn)在10～12周。這就是為什么《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中建議妊娠期的甲狀腺篩查要在8周前進(jìn)行。時(shí)間太早，TSH還沒有發(fā)生變化，查不出來。時(shí)間太晚，錯(cuò)過了孕早期即12周之前最佳的干預(yù)期，有可能會(huì)給孩子的未來造成不可彌補(bǔ)的遺憾。

我們這里建議8周之前，其實(shí)對于那些沒有甲狀腺疾病癥狀，完全正常的準(zhǔn)媽媽，最好是7周左右進(jìn)行篩查。而對于高危人群，更建議孕前進(jìn)行篩查、確診和有效的治療。

大眾健康：哪些人群是孕前甲狀腺功能篩查的重點(diǎn)人群呢？

馬良坤：高危人群包括：甲亢或者甲減患者，有產(chǎn)后甲狀腺炎或甲狀腺葉切除史、甲狀腺疾病家族史者，甲狀腺腫患者，已知有甲狀腺自身抗體、有甲狀腺功能不全的癥狀者，1型糖尿病患者，其他自身免疫性疾病患者，不育患者，既往頭部或頸部接受過放射治療者，既往有流產(chǎn)或者早產(chǎn)史者。

大眾健康：孕早期母體甲狀腺激素水平對胎兒有怎樣的影響？

馬良坤：胎兒的大腦發(fā)育需要甲狀腺激素。妊娠早期即妊娠的前12周，處于胎兒腦發(fā)育的第一快速發(fā)育期，此時(shí)母體甲狀腺激素水平正常，是保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育的基礎(chǔ)。但此時(shí)胎兒自身的甲狀腺功能尚未建立，胎兒甲狀腺還不能產(chǎn)生T4，胎兒腦發(fā)育所需要的甲狀腺激素完全依賴母體供應(yīng)，所以孕早期母親甲狀腺功能對早期胎兒腦發(fā)育至關(guān)重要！

亞甲減——最常見也最易被忽視的妊娠期甲狀腺功能障礙

大眾健康：根據(jù)您剛才的講述，甲減即母體甲狀腺激素持續(xù)分泌不足會(huì)對胎兒造成不可逆的傷害。下面請您重點(diǎn)談一下妊娠期發(fā)現(xiàn)的甲減。

馬良坤：我國妊娠甲減的患病率較高。妊娠期甲減主要有臨床甲減、亞臨床甲減、單純低T4血癥三種情況。其中臨床甲減和單純低T 4血癥都比較少見。最常見也是最容易被忽視的是亞臨床甲減，患病率為5.3%。

大眾健康：為什么妊娠期亞甲減容易被忽視？

馬良坤：妊娠甲減有很多癥狀，比如疲勞、惡心、體重增加、精力不濟(jì)、昏昏欲睡、怕冷、便秘、記憶力減退、情緒波動(dòng)、皮膚毛發(fā)指甲的改變等。然而，大部分甲減孕婦不表現(xiàn)出癥狀，輕度甲減沒有或僅有輕微的臨床癥狀，亞甲減的孕婦反應(yīng)會(huì)更輕微，甚至沒有。同時(shí)，這些甲減癥狀易與妊娠反應(yīng)混淆，所以易被忽視。

大眾健康：甲減對孕婦和胎兒有哪些影響呢？

馬良坤：甲減患者生育能力減低，不容易妊娠，妊娠后容易流產(chǎn)。妊娠甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低出生體重兒的發(fā)生有關(guān)。妊娠期甲減還會(huì)造成胎兒流產(chǎn)、死胎、新生兒甲減、甲狀腺腫、神經(jīng)精神發(fā)育障礙和認(rèn)知障礙。嚴(yán)重的孕婦甲減合并碘缺乏會(huì)造成出生后嬰兒患呆小癥。

大眾健康：亞臨床甲減對孕婦和胎兒有哪些影響呢？

馬良坤：一項(xiàng)對2000名孕婦的隊(duì)列研究顯示，亞臨床甲減組TPO抗體陽性者，子癇前期發(fā)生率明顯增加，早產(chǎn)及胎膜早破有增加趨勢，胎兒死亡率、胎盤早剝發(fā)生率、34周前早產(chǎn)率均有升高。

學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，未給予有效治療的妊娠早期甲減的母親，其后代7～9歲時(shí)的智商較正常對照組降低了6～8分。而給予有效治療的后代智商與對照組沒有區(qū)別。

大眾健康：智商低6～8分的概念是什么？

馬良坤：我們的隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)亞甲減未治療媽媽的后代發(fā)育商低5～6分。發(fā)育商是采用的格賽爾發(fā)育量表進(jìn)行評估，可用于評價(jià)0～72月齡的嬰幼兒的發(fā)育水平。該測試由5部分組成，分別考察以下各能區(qū)的發(fā)育水平：大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性、語言、個(gè)人社交。研究表明，亞甲減后代的個(gè)人社交評分低5～6分，但還在正常范圍之內(nèi)，

并沒有明顯的表現(xiàn)，看上去與正常人沒有區(qū)別，個(gè)人社交行為測量主要體現(xiàn)小兒對所居住的社會(huì)文化環(huán)境的個(gè)人反應(yīng)，以18月齡標(biāo)準(zhǔn)為例，18月齡的孩子在個(gè)人社交項(xiàng)目上的表現(xiàn)應(yīng)為：會(huì)授出空碗、能自己用杯子喝水、會(huì)重復(fù)最后2個(gè)字、會(huì)戴帽子、白天能控制大小便。。雖然影響并不是太大，但還需要進(jìn)一步隨訪才能知道遠(yuǎn)期的影響。

“妊娠亞甲減”也可以擁有健康寶寶

大眾健康：發(fā)現(xiàn)孕期甲減必須要放棄胎兒嘛？

馬良坤：不要輕易放棄您的寶寶！如果是亞臨床甲減的孕婦，產(chǎn)科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的情況給您一個(gè)合理的建議。但是，那些確診為臨床甲減的孕婦，需要仔細(xì)與醫(yī)生探討，了解甲減對寶寶可能的影響，做出負(fù)責(zé)任的決定。

大眾健康：如何確診妊娠期亞甲減？

馬良坤：TSH值是診斷亞臨床甲減的關(guān)鍵。美國甲狀腺協(xié)會(huì)建議，妊娠早期TSH正常值在0.1～2.5mU/L，妊娠中期和晚期應(yīng)該在0.2～3.0 mU/L。超過2.5～3.0 mU/L可以診斷妊娠亞臨床甲減。

大眾健康：發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減應(yīng)如何治療？

馬良坤：左甲狀腺素鈉（L-T4）是妊娠亞臨床甲減女性替代治

療的首選藥物。妊娠亞甲減孕婦應(yīng)當(dāng)在確診后立即補(bǔ)充左甲狀腺素鈉進(jìn)行治療，使TSH盡快達(dá)到目標(biāo)值。同時(shí)每4～6周測定一次TSH和FT4，如果仍未達(dá)標(biāo)，則盡快調(diào)整藥物用量。達(dá)標(biāo)后，可以延長到每6～8周復(fù)查1次。這樣一直持續(xù)到妊娠結(jié)束，即分娩。只要病情不嚴(yán)重，及時(shí)補(bǔ)充足量甲狀腺激素，對胎兒和孕婦都不會(huì)造成顯著影響。

大眾健康：有些孕婦會(huì)對孕期服藥產(chǎn)生抵觸情緒，服用左甲狀腺素鈉會(huì)不會(huì)也“是藥三分毒”？

馬良坤：藥物可以分為兩大類，一類藥物的成分和機(jī)體內(nèi)的成分完全相同，如鹽水、葡萄糖、維生素、鐵劑、鈣劑和我們剛才提到的外源性甲狀腺素（如左甲狀腺素鈉片）。嚴(yán)格來說這并不能算是藥物，而是一種營養(yǎng)素。這類藥物只要服用正確劑量，對人體是沒有傷害、絕對安全的。另一類藥物機(jī)體內(nèi)自身沒有，如退熱鎮(zhèn)痛藥、化療藥、抗菌藥等，這才是我們平時(shí)理解的“是藥三分毒”的藥物。

左甲狀腺素鈉片被美國FDA列為A類藥物，即安全性與維生素類藥品相同，服用期間可以妊娠、可以哺乳、不影響生長發(fā)育，對生活、工作和壽命沒有任何不良影響。

大眾健康：服用左甲狀腺素鈉時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？

馬良坤：服用時(shí)要空腹，保證藥物充分吸收。一般選擇在早飯前服用比較好。服用后不要立即吃牛奶和雞蛋等食物?？稍谏衔缂硬蜁r(shí)補(bǔ)充牛奶和雞蛋。還有些患者在服用這類藥物時(shí)就不吃含碘鹽了，這是不恰當(dāng)?shù)?。妊娠期也?yīng)該吃含碘鹽，碘不足也是造成甲減的原因之一。

大眾健康：謝謝您的詳細(xì)闡釋！希望更多的孕媽媽能夠積極面對甲狀腺篩查！