張溪婷，王曉燕，彭迎春，趙 博，陳秉喆，孫德婧

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京100069，1114933898@qq.com)

基于村民視角的村級醫(yī)患信任現(xiàn)狀及影響因素探討*

張溪婷，王曉燕**，彭迎春，趙 博，陳秉喆，孫德婧

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京100069，1114933898@qq.com)

目的 分析基于村民視角的村級醫(yī)患信任現(xiàn)狀及其影響因素。方法 采取目的抽樣的方法，選取北京市H區(qū)作為調(diào)研地點，對其所轄的14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)下轄的80個行政村采取信任問卷的方式進行信息調(diào)查。結果 在350名被調(diào)查的村民中有301名村民對村衛(wèi)生室醫(yī)患關系持肯定態(tài)度，共占86.00%;有44名村民對村衛(wèi)生室醫(yī)患關系持中立態(tài)度，占12.57%;僅有5名村民對村衛(wèi)生室醫(yī)患關系持否定態(tài)度，占總比例的3.43%。基于血緣親緣的關系村民對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生更為信任，但是技術水平與服務能力是影響醫(yī)患信任的主要因素。結論 鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民處于相同的村落當中，具有共同的生活環(huán)境、人際關系、道德觀念，彼此之間的人際信任較高。置身于診療活動當中，人際關系與診療關系共同作用形成現(xiàn)有的醫(yī)患信任，實質(zhì)上是人際信任掩蓋了技術上的不信任。轉(zhuǎn)型社會中，如何提高村衛(wèi)生室的服務能力，實現(xiàn)村衛(wèi)生室真正的醫(yī)患互信是醫(yī)改的重要內(nèi)涵。

村衛(wèi)生室;醫(yī)患信任;醫(yī)患關系;村民視角

村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)的網(wǎng)底和村民健康的守門人，其在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務當中的重要程度不言而喻。李克強總理在2014年3月的《政府工作報告》中增加了“讓群眾就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，構建和諧醫(yī)患關系”這一醫(yī)改新目標;2014年6月，國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合發(fā)布了《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，意在“為加強村衛(wèi)生室管理，明確村衛(wèi)生室功能定位和服務范圍，保障農(nóng)村居民獲得公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務”。新目標的提出與《辦法》的出臺體現(xiàn)了政府對村級醫(yī)療衛(wèi)生服務的重視。而醫(yī)患關系的核心就是為實現(xiàn)雙方的相互期望而建立起彼此信任，［1］也是醫(yī)患雙方在信任的基礎上建立起的良好互動。因此，探索村衛(wèi)生室的醫(yī)患信任現(xiàn)狀，分析影響村級醫(yī)患信任的主要因素對于構建村衛(wèi)生室和諧的醫(yī)患關系具有重要意義。

1 資料來源與方法

本研究采取目的抽樣的方法，選取北京市H區(qū)作為調(diào)研地點，對其所轄的14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)下轄的80個行政村采取信任問卷的方式進行信息調(diào)查。在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)采取分層抽樣的方式選取5個行政村，在每個行政村隨機抽取村民5人作為問卷調(diào)查對象，累計調(diào)查村民350人。發(fā)放問卷350份，回收有效問卷350份，有效率100%。

問卷涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室兩個層面，在課題組對信任理論研究的基礎上，通過信任量表的方法對村民家庭信任、莊親信任、社會信任以及醫(yī)患信任四個維度進行比較。

本文在對問卷進行分析的基礎上，試圖通過鄉(xiāng)村兩級部分因素的比較，描述鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務當中的“網(wǎng)底”——村衛(wèi)生室的醫(yī)患信任現(xiàn)狀，并從患者醫(yī)療服務需求的角度對其影響因素加以探討。

本研究當中的信任程度評價采用Likert scales五點計分法，很不同意為1分，比較不同意為2分，一般為3分，比較同意為4分，完全同意為5分。

2 結果分析

2.1 村衛(wèi)生室醫(yī)患關系整體較好

研究發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室的醫(yī)患關系整體較好。在村民對農(nóng)村醫(yī)患關系的總體評價中，有301名村民對村衛(wèi)生室醫(yī)患關系持肯定態(tài)度(包括“很好”、“比較好”兩項，下同)，共占86.00%;有44名村民對村衛(wèi)生室醫(yī)患關系持中立態(tài)度(包括“一般”，下同)，占12.57%;僅有5名村民對村衛(wèi)生室醫(yī)患關系持否定態(tài)度(包括“不太好”與“很不好”兩項，下同)，占總比例的3.43%(見表1)。村民對村衛(wèi)生室醫(yī)患關系的評價要優(yōu)于同時進行比較的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的樞紐——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

表1 村民對醫(yī)患關系水平認知情況(n，%)

2.2 村民對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生更為信任

“差序格局”目前仍然是農(nóng)村村落中存在的隱蔽秩序，在這種“血濃于水”的村落環(huán)境中，如費孝通所說的是“以血緣親緣為核心，推己及人，就好像把一塊石頭丟在水面上所發(fā)生的一圈圈推出去的波紋。每個人都是他社會影響所推出去的圈子的中心。”因此，村民們生活當中的信任格局應該是以自己為中心向周圍輻射的同心圓波紋性質(zhì)。問卷調(diào)查的結果也印證了這個觀點，在對四個維度的整體評價中(見表2)，村民的家庭信任維度分值最高(94.64%)，莊親信任維度次之(85.05%)，再是醫(yī)患信任維度(81.70%)，而社會信任維度最低(56.61%)。通過比較，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患信任與莊親信任維度分值較為接近，而與社會信任維度相差較大?？梢?，村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的信任評價更類似于家庭宗親、莊親的親緣地緣信任，而非素不熟識的“社會人”的信任。

具體到村民對鄉(xiāng)村兩級醫(yī)患信任的信任度比較上，通過分析，村民對村衛(wèi)生室的信任度為80.67%，對村醫(yī)的信任度為85.55%;而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員信任度分別為78.69%和81.88%?？梢娫趩为毜尼t(yī)患信任維度評價中，對于不同的對象村民的信任度也有所不同:對于醫(yī)療機構信任方面和醫(yī)務人員信任方面相比，被調(diào)查村民對村衛(wèi)生室的信任度更高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信任方面和村衛(wèi)生室信任方面相比，被調(diào)查村民對醫(yī)務人員的信任度更高于醫(yī)療機構(見表3)。

表2 村民各個維度信任度情況

表3 村民對醫(yī)患信任度認知匯總(%)

2.3 技術水平與服務能力是影響醫(yī)患信任的主要因素

在村民對村醫(yī)信任原因的評價中，“患者信任醫(yī)生是因為其技術水平”的得分最高，為4.44分;“患者信任醫(yī)生是因為其道德品質(zhì)”的得分是4.40分，排名第二;而“患者信任醫(yī)生是因為彼此熟悉”評分為3.76分，可見熟悉雖然是信任的重要基礎，但村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生信任的首位影響要素是其技術水平的高低(見表4)。

表4 村民對村衛(wèi)生室的醫(yī)務人員信任原因(n，%)

與此同時，村民對醫(yī)患信任問卷的各項分值也能充分反映這一特點。在對村民的各種醫(yī)患信任因素進行分析時可以發(fā)現(xiàn)，村民對與診療行為密切相關的信任因素要求更高，而對與診療行為關聯(lián)相對較小的因素通常能夠給予理解與寬容。例如，村民對于醫(yī)療機構的信任評價中，村民對“醫(yī)療機構的服務環(huán)境令患者滿意”一項的平均打分為4.26分，僅次于“醫(yī)療機構藥品質(zhì)量能讓患者放心”(4.36分)和“患者信任醫(yī)療機構的檢查結果”(4.29分)排在第三?？梢哉f村衛(wèi)生室大多環(huán)境簡陋，其診療環(huán)境不盡如意，然而這樣的環(huán)境卻并沒有影響村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生室的信任;同樣，在村民對村醫(yī)的信任評價中，村民對“醫(yī)生愿意傾聽患者的訴說”一項的平均打分為4.59分，“醫(yī)生能夠耐心解答患者的健康問題”和“醫(yī)生的話語能夠讓患者感到安慰”兩項平均打分分別為4.63分和4.62分，位于村民對村醫(yī)信任的前三位，體現(xiàn)出村民對于村醫(yī)在診療中的情感相關因素評價較好。二者都凸顯了村級醫(yī)療機構中情感因素在醫(yī)患信任評價中的重要作用。

而對于一些與診療行為密切相關的評價指標，如有不足則容易引起村民的不信任。在醫(yī)患信任評價量表中，對醫(yī)療機構信任度最低的三項分別是“醫(yī)療機構藥品種類能夠滿足患者”“患者會關心醫(yī)療機構的規(guī)章制度”及“醫(yī)療機構診療設備能夠滿足患者”;對村醫(yī)信任評分最低的三項分別是“醫(yī)生能夠?qū)Σ∏樽龀稣_的診斷”“患者在意醫(yī)生是否具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)”和“醫(yī)生的診療效果能夠讓患者滿意”。村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)的網(wǎng)底，村醫(yī)是維護村民健康的“守門人”，承擔著整個村落基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務職能。村衛(wèi)生室的診療設備以及鄉(xiāng)村醫(yī)生技術水平是否適宜適用是村民給予信任的準繩，亦是其能否就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的關鍵。

3 討論

盡管H區(qū)村衛(wèi)生室醫(yī)患信任水平總體相對較好，但是從調(diào)查數(shù)據(jù)不難看出，造成這一狀況的原因并非基于醫(yī)患之間由于求醫(yī)問診而形成的醫(yī)患信任，而是由于村醫(yī)與村民共同的生活環(huán)境、親緣地緣導致的關系性信任，村民對村衛(wèi)生室的診療設備，村醫(yī)的診療水平仍心存質(zhì)疑。

3.1 村級醫(yī)患信任更多表現(xiàn)為“非技術”信任

20世紀40年代初，我國著名社會學家費孝通提出現(xiàn)代社會的“團體格局”與我國農(nóng)村的“差序格局”的差異。他認為中國農(nóng)村的社會結構是一種以差序格局為基本格局的社會，［2］共同生活在村落的人們血緣姻緣地緣基本重合。在現(xiàn)實中，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民彼此之間既有著由求醫(yī)問診而產(chǎn)生的醫(yī)患關系，同時又有著家人、親戚和同宗同族的既定關系，這使兩者有著共同的根脈基礎、生活習性和思想觀念。在這種“差序格局”中，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民由于血脈相連而親近并由此而相互信任。［3］鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民共同生活在村落當中，這種以血緣親緣地緣而產(chǎn)生的既定關系是主要關系，而醫(yī)患關系是次要關系。基于這種原因，村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的關系不同于城市大醫(yī)院中常見的一次性的過往診療關系，村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生更能夠產(chǎn)生包容和理解，雙方之間相對社會人而言也會產(chǎn)生較高的信任度。這種信任的形成本身與村衛(wèi)生室的設備水平以及鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療水平并無關聯(lián)，是由于雙方共同生長、生活的親緣、地緣而產(chǎn)生的。而村民對村衛(wèi)生室的醫(yī)患信任度高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、對鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任度高于醫(yī)療機構評價的原因也正在于此，可以說是“差序格局”中村落特殊的紐帶關系掩蓋了醫(yī)患之間最本質(zhì)的診療關系的低信任度。

3.2 服務能力不足使醫(yī)患信任缺乏技術基礎

鄉(xiāng)村醫(yī)生身處農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)的網(wǎng)底，肩負著維護村民健康的職責，承擔常見病、多發(fā)病診治及公共衛(wèi)生服務的職能。2009年，中共中央、國務院發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，強調(diào)要“大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡”，該政策不僅提出了在新時期村級醫(yī)療機構應該承擔的責任與義務，也明確了村衛(wèi)生室服務農(nóng)村居民健康需求的功能與定位。此后，各級衛(wèi)生行政部門連續(xù)出臺了一些政策來確保其功能的實現(xiàn)，然而現(xiàn)實中，村衛(wèi)生室服務能力仍然不足。

根據(jù)調(diào)查顯示，村衛(wèi)生室目前普遍存在鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡老化，執(zhí)業(yè)素質(zhì)偏低，專業(yè)技術更新緩慢等問題，這大大降低了村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務能力，限制了鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠治療的疾病類型，對村民看病問診的基本需求造成了影響。在醫(yī)療設備方面，北京市2005年出臺的《北京鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構基本建設及醫(yī)用設備配置標準(2004～2008年試行)》［4］及《北京市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室項目建設管理辦法》［5］對村衛(wèi)生室應該配備的設備做出了詳細規(guī)定，這些設備在2005年北京市對鄉(xiāng)村衛(wèi)生建設的“1486項目”中也大多進行了專門配備。但是，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生技術水平低及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院權利的回收，多項服務在村級醫(yī)療服務機構不再提倡或者不允許繼續(xù)提供，村衛(wèi)生室的一些設備如配合手術、輸液使用的紫外線消毒燈、預防接種使用的預防接種包，往往被束之高閣，從未啟用;對于一些常用的設備，如血壓計等，在使用損壞后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并未對損壞的設備進行補充，鄉(xiāng)村醫(yī)生只能自掏腰包或者任憑其損壞，村衛(wèi)生室的可用設備仍然不足。

村衛(wèi)生室本應是距離農(nóng)村居民在空間距離和心理距離上都最貼近的衛(wèi)生機構，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡老化，專業(yè)技術水平參差不齊、看病種類受限等問題導致了其不能較好地滿足村民的日常醫(yī)療服務需求，而村衛(wèi)生室醫(yī)療設備的缺乏亦使得村民除量血壓外無法進行其他醫(yī)療檢查，導致村民不得不舍近求遠，前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者更高級別的醫(yī)療機構就醫(yī)。長此以往，醫(yī)患間因“差序格局”而產(chǎn)生的情感信任也將消磨殆盡。

綜上所述，雖然村民對村醫(yī)及村衛(wèi)生室的評價普遍較高，但其本質(zhì)上仍然是源于血緣、地緣的信任，仍然屬于家庭信任、莊親信任的范疇，而非真正意義上的醫(yī)患信任。而限制村級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構醫(yī)患信任程度的主要因素仍然是村衛(wèi)生室服務能力不足。充分認識到這一不足，積極探討有效的改善措施，充分發(fā)揮研究者與政策制定者的橋梁作用去構筑和諧的農(nóng)村醫(yī)患關系，建立起村醫(yī)與村民之間真正的醫(yī)患信任，將是課題組后續(xù)繼續(xù)探索的動力，也是順利實現(xiàn)“?；尽娀鶎?、建機制”這一新醫(yī)改目標，筑牢農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的關鍵一環(huán)。

［1］ 李偉民.紅包、信任與制度［J］.中山大學學報:社會科學版，2005，45(5):110－116.

［2］ 費孝通.鄉(xiāng)土中國［M］.北京:人民出版社，2008.

［3］ 王曉燕，呂兆豐，高清，等.村級衛(wèi)生人力資源所處的“差序格局”與“團體格局”現(xiàn)狀研究——基于北京市M縣的實地觀察分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(4):421－426.

［4］ 北京市衛(wèi)生局，北京市財政局，北京市發(fā)展與改革委員會.北京鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構基本建設及醫(yī)用設備配置標準(2004～2008年試行)［Z］.京衛(wèi)基層字〔2005〕1號.

［5］ 北京市衛(wèi)生局.北京市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務站，村衛(wèi)生室項目建設管理辦法［Z］.京衛(wèi)計字〔2005〕69號.

〔修回日期 2015－05－21〕

〔編 輯 吉鵬程〕

重要啟事

《中國醫(yī)學倫理學》雜志是我國關于醫(yī)學倫理學、生命倫理學的大型刊物。她及時介紹衛(wèi)生改革、衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)學、醫(yī)學教育和生命科學中道德發(fā)展、道德標準出現(xiàn)的道德難題及對策，國際醫(yī)學倫理、生命倫理發(fā)展及研究的最新動態(tài)。現(xiàn)將本刊撰稿要求和審稿相關事宜公告如下:

1.撰稿要求

來稿中要有中、英文標題，標題中一般不用縮略語。論文如屬國家或省、部級科研基金資助項目等，請在首頁下方注明本課題受基金資助基金編號，并附上基金證明相關文件的復印件。來稿要求資料真實、論點正確，論據(jù)可靠，結構嚴謹，文字精練通順。

2.啟用“科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)(AMLC)”

為杜絕學術不端行為，本刊已于2009年正式啟用“科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)(AMLC)”對來稿進行檢測。對有學術不端行為的稿件，不予錄用。

3.專家外審稿件

為保證論文的學術質(zhì)量，本刊將對來稿請有關專家進行外審，作為判定論文質(zhì)量的重要依據(jù)。

4.特別提示

本刊投稿系統(tǒng)網(wǎng)址為:http://xnlx.cbpt.cnki.net，請勿再經(jīng)郵箱投稿，謝謝配合。

Present Situation and Influencing Factor of the Doctor－patient Trust in Rural Area from the Villager's Perspective

ZHANG Xiting，WANG Xiaoyan，PENG Yingchun，ZHAO Bo，CHEN Bingzhe，SUN Dejing
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E－mail: 1114933898@qq.com)

Objective:To analyze the status of doctor－patient trust and its influencing factors based on the perspective of the villagers.Methods:Using purposive sampling method，the selection of the H area as the research site in Beijing，for in the 14 township 80 administrative villages of trust information in the form of questionnaire survey.Results:The 350 villagers were surveyed 301 villagers of village clinics held a positive attitude to the doctorpatient relationship，accounted for 86.00%;There are 44 villagers of village clinics the middle ground the doctor－patient relationship，accounted for 12.57%;Only five of the villagers of village clinics have held a denial attitude to the doctor－patient relationship，accounts for 3.43%of the proportion of the total.Based on blood kinship relationship between the villagers of village clinics and rural doctors more trust，but the technical level and service ability are the main factors affecting doctor－patient trust.Conclusion:Rural doctors and villagers in the same village，has a common living environment，interpersonal relationship，morality，interpersonal trust between each other is higher.In clinical activities，formed by the interpersonal relationship with the clinical common existing doctorpatient trust，is essentially interpersonal trust mask a lack of technology.Transformation in the society，how to improve the service ability of the village clinic，realize the village clinic real doctor－patient trust is the important connotation of health reform.

Village Clinic;Doctor－patient Trust;Doctor－patient Relationship;the Villager's Perspective

R195

A

1001－8565(2015)03－0349－04

2015－04－09〕

北京市哲社規(guī)劃辦重點項目(項目編號:14ZHA003);首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項目(項目編號: 2013JD01)

** 通訊作者，E－mail:wxy@ccmu.edu.cn