王曉航 朱廣迎

·病例報(bào)告與分析·

放射性肺炎合并肺栓塞診治1例

王曉航 朱廣迎

肺炎 肺栓塞 抗凝

患者女性，57歲，因診斷左肺腺癌2個(gè)月于2014年9月5日收入北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院。臨床分期T2N2M0，ECOG 2級(jí)，并行TP方案（紫杉醇175 mg/m2，奈達(dá)鉑80 mg/m2）化療2個(gè)周期，無心肺疾病史及特殊用藥史，治療前已行中心靜脈置管。入院開始行左肺原發(fā)病灶及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療：95%PTV 52 Gy/26 f，同步給予紫杉醇（15 mg/m2，3次/W）增敏化療。10月11日患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，無氣短；胸部CT診斷放射性肺炎，給予甲強(qiáng)龍60 mg治療后好轉(zhuǎn)。10月19日15時(shí)活動(dòng)后突發(fā)心慌、胸悶，心率110 bpm，聽診雙肺呼吸音粗。心電圖示竇速，超聲心動(dòng)圖、心肌酶未見明顯異常，當(dāng)日復(fù)查胸部CT示雙肺放射性炎癥較前好轉(zhuǎn)。臨床考慮肺栓塞可能，急查CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）示右肺下葉后基底段及左肺下葉前內(nèi)基底段肺動(dòng)脈栓塞。給予速碧林0.6 mL q12 h、華法林3 mg qd、倍他樂克25 mg bid，監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.51，暫停速碧林，繼續(xù)口服華法林抗凝治療。7天后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服華法林并定期復(fù)查INR（圖1）。

圖1 CT肺動(dòng)脈造影Figure 1Computed tomography pulmonary angiograph

小結(jié)惡性腫瘤患者血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)而成為肺栓塞高發(fā)人群。一項(xiàng)Meta分析顯示114 922例肺癌患者中約有3.6%出現(xiàn)肺栓塞［1］，且以腺癌患者居多［2］。合并肺栓塞降低生存期，而早期診斷和治療可延長(zhǎng)生存［3］。由于肺栓塞臨床癥狀缺乏特異性，發(fā)熱、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀與放射性肺炎相似，因而在臨床工作中放射性肺炎合并肺栓塞容易漏診誤診。肺栓塞和放射性肺炎鑒別要點(diǎn)如下：1）肺栓塞好發(fā)于既往有心肺疾病史的患者。2）肺栓塞最常見癥狀是呼吸困難，發(fā)生率可達(dá)60%，血?dú)夥治隹梢娸^重的低氧血癥；而放射性肺炎早期主要表現(xiàn)為氣促，無明顯呼吸困難。3）前者咳嗽多為干咳；后者起病多合并感染而出現(xiàn)咳痰。4）肺栓塞可出現(xiàn)劇烈胸痛、咯血、休克、血壓急劇下降、暈厥等表現(xiàn)。5）肺栓塞常見體征有發(fā)熱、心率加快，若有深靜脈血栓病史會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹等表現(xiàn)。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺栓塞指南，臨床預(yù)測(cè)肺栓塞推薦Wells評(píng)分：既往深靜脈血栓或肺栓塞病史為1.5分，心率≥100 bpm為1.5分，四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史為1.5分，咯血為1.0分，惡性腫瘤為1.0分，深靜脈血栓的癥狀和體征為3.0分，癥狀不能以其他疾病解釋為3.0分。評(píng)分＜2.0分，2.0～6.0分，＞6.0分為低度、中度、高度可能性。對(duì)于低、中度可能性，查D-二聚體，陽性則行CTPA；對(duì)于高度可能性，立即行CTPA。確診肺栓塞，或臨床判斷中/高度可能性在等待檢查結(jié)果的同時(shí)，應(yīng)開始抗凝治療。若出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償表現(xiàn)，則需進(jìn)行溶栓治療?？鼓委煒?biāo)準(zhǔn)方案：皮下注射低分子肝素5～10天，直到INR維持在2.0～3.0分水平持續(xù)2天，同步給予華法林，總抗凝治療時(shí)間至少3個(gè)月。近期研究證實(shí)單用新型口服抗凝藥利伐沙班或阿哌沙班，與標(biāo)準(zhǔn)方案療效相當(dāng)，并減少出血風(fēng)險(xiǎn)［4］。

本病例Wells評(píng)分5.5分，肺栓塞臨床可能性為中度。對(duì)于惡性腫瘤患者，需采用Wells評(píng)分評(píng)估其臨床可能性，并完善心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌酶、胸部X線片、D-二聚體、CTPA等檢查。對(duì)于放射性肺炎合并肺栓塞的患者，上述病例的治療經(jīng)驗(yàn)，在激素治療基礎(chǔ)上及時(shí)加用抗凝治療，治療有效。

［1］Malgor RD，Bilfinqer TV，Labropoulos N.A Systematic review of pulmonary embolism in patients with lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2012，94（1）:311-316.

［2］Blom JW，Osanto S，Rosendaal FR.The risk of a venous thrombotic event in lung cancer patients:higher risk for adenocarcinoma than squamous cell carcinoma［J］.J Thrombos Haemostas，2004，2（10）:1760-1765.

［3］Sun JM，Kim TS，Lee J，et al.Unsuspected pulmonary emboli in lung cancer patients:the impact on survival and the significance of anticoagulation therapy［J］.Lung Cancer，2010，69（3）:330-336.

［4］Buller HR，Prins MH，Lensin AW，et al.Oral rivaroxabanfor the treatment of symptomatic pulmonary embolism［J］.N Engl J Med，2012，366（14）:1287-1297.

（2015-03-26收稿）（2015-04-31修回）

（編輯：楊紅欣）

10.3969/j.issn.1000-8179.20150275

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所放療科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京市100142）

朱廣迎郵箱zgypu@aliyun.com

王曉航專業(yè)方向?yàn)槟[瘤放射治療學(xué)。

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