黃 蓓 關建國

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001）

補腎益氣活血泄?jié)岱ㄖ委熢缙诟哐獕耗I損害60例

黃 蓓 關建國

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001）

目的：觀察基于補腎益氣活血泄?jié)岱ǖ牧兜攸S湯化裁（即高腎Ⅰ號方）治療早期高血壓腎損害臨床療效。方法：選原發(fā)性高血壓病患60例，隨機均分為兩組。對照組予個性化降壓治療至血壓≤130/80mmHg,治療組在此基礎上加服中藥。療程為60天，對比治療前后尿微量白蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、血清胱抑素C及中醫(yī)證候積分。結(jié)果：治療組總療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：基于補腎益氣活血泄?jié)岱ㄖ委熢缙诟哐獕耗I損害臨床療效顯著。

早期高血壓腎損害；補腎益氣活血泄?jié)岱?；中醫(yī)藥治療

高血壓腎損害是由于長期血壓增高引起腎內(nèi)小動脈及細小動脈病變，最終導致腎臟缺血性壞死的臨床綜合征。美國腎臟數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)（ESRDS）曾于2011年統(tǒng)計示約24%的終末期腎臟病患者的原發(fā)疾病為高血壓腎損害，此較 2000年上漲了8.7%，并躍居原發(fā)疾病的第2位[1]。由此可見，積極治療早期高血壓腎損害對延緩終末期腎臟疾病的發(fā)展有十分重要的意義。西醫(yī)認為該病的發(fā)病機制與血管、免疫、內(nèi)分泌、體液異常和環(huán)境因素有關，而血管內(nèi)皮細胞功能受損、AngⅡ亢進、炎性介質(zhì)釋放、血小板活化、Ros激活等因素最終可引起腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，對腎臟造成不可逆的損傷[2]。在治療上提倡以降壓為主，使用ACEI、ARB、CCB等類藥物，但由于高血壓腎損害的發(fā)病機制較為復雜，臨床治療缺乏針對性。近年來，大量研究報道提示中醫(yī)藥對本病的治療較單純降壓有著顯著優(yōu)勢。我?guī)熽P建國教授系廣西中醫(yī)藥大學內(nèi)科教授，主任醫(yī)師，廣西名中醫(yī)。筆者將關師善用補腎益氣活血泄?jié)岱ㄖ委煴静〉馁Y料整理如下。

1 臨床資料

所有60例患者均來源于柳州市中醫(yī)院腎病科、心病科門診及住院部 2013/08/01-2014/08/30，診斷符合“高血壓腎損害-肝腎虧虛，瘀血內(nèi)阻證”，隨機分為兩組，治療組 30例，其中男性16例，女性14例，年齡：45～65歲，平均年齡58歲，病程分布：5～15年，平均13.1年。對照組30例，其中男13例，女17例，年齡49～66歲，平均年齡：57.3歲，病程分布：5～14年，平均12.8年。兩組病例一般資料差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

對照組30例，給予個性化降壓達目標血壓130/80mmHg，并停用一切腎毒性藥物。治療組30例，在對照組的基礎上加服六味地黃湯化裁（即高腎Ⅰ號方），組方：熟地黃10g，牡丹皮12g，廣山藥15g，茯苓15g，澤瀉10g，山茱萸12g，黃芪18g，杜仲15g，枸杞15g，丹參15g，金櫻子15g，芡實30g，桑寄生15g，續(xù)斷15g，三七6g，鬼箭羽6g，蒲公英20g，甘草6g。兩組均以60天為療程。

2.2 觀察指標

①實驗室指標：分別于服藥0日、60日采集標本，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿微量白蛋白（mAlb）、血清胱抑素C（CYC），由柳州市中醫(yī)院檢驗科完成。②中醫(yī)癥候：比較治療前后情況。記錄采用積分法，所有癥狀分為無、輕、中、重四級，主要癥狀無、輕、中、重分別記 0、2、4、6 分，次癥根據(jù)無、輕、中、重分別記 0、1、2、3 分[3]。③安全性評估：每日測量平臥位血壓，并檢測服藥0日、60日的血肌酐、電解質(zhì)、肝功能。④兩組復發(fā)率比較：治療結(jié)束后隨訪實驗結(jié)束1月后觀察兩組復發(fā)情況。

2.3 診斷標準

2.3.1 西醫(yī)診斷標準

臨床表現(xiàn)：原發(fā)性高血壓病史≥5年，可有夜尿增多等；血肌酐、尿常規(guī)、雙腎彩超均正常；持續(xù)性微量蛋白尿，并排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、心力衰竭及服腎毒性藥物史，無原發(fā)性腎臟疾病或繼發(fā)性腎臟損害相關疾病。尿微量白蛋白＞20mg，血胱抑素C＞1.09ml·l－ 1，腎小球濾過率＜70mL·min－ 1[4-5]。

2.3.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床指導原則》[3]設定“肝腎虧虛，瘀血內(nèi)阻證”主癥：腰膝酸軟，頭目眩暈，耳聾耳鳴；次癥：盜汗遺精，潮熱，手足心熱，口干苦，夜尿多，大便干結(jié)；舌紅少苔或黃膩苔，脈細數(shù)或滑。具備主癥2 項加次癥1 項可診斷本證。

2.3.3 排除標準

①合并重大疾病者；②已達中、晚期高血壓腎損害診斷者；③發(fā)生嚴重藥物不良反應者；④不能理解和配合實驗者。

2.4 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》【3】制定療效判定標準：臨床痊愈：各項實驗室指標均恢復正常，癥狀積分較治療前減少 95%以上；顯效：血肌酐正常，尿 mAlb、尿 NAG、血清CYC下降≥50%，證候積分減少≥70%；有效：血肌酐正常，尿mAlb、尿NAG、血清CYC下降，但＜50%，證候積分減少≥30%；無效：各項指標無變化甚至加重，臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少不足30%。

2.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用x ±s描述若符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，配對計量資料采用配對t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 療效比較

治療組30例，臨床治愈4例，顯效18例，有效7例，無效1例；對照組30例，臨床治愈0例，顯效9例，有效16例，無效5例，詳見表1。治療前后的尿mAlb、尿NAG、血清CYC及中醫(yī)癥狀積分情況如表2。

表1 療效觀察

表2 癥狀觀察

3.2 復發(fā)率比較

治療結(jié)束1月后，治療組復發(fā)2例，占有效率6.8%；對照組復發(fā)8例，占有效率32%。經(jīng)卡方檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

4 討論

本病歸“水腫”“腰痛”“眩暈”“虛勞”等范疇，病因為先天稟賦不足、后天攝身失常、七情勞逸、年老體衰等。歷代典籍未有本病明確記載，而近代醫(yī)家對此病機的領悟皆有心得。關師認為本病可以肝腎陰虛、肝陽上亢、瘀濁內(nèi)阻為病機，本虛標實，虛實錯雜。引《素問·陰陽應象大論》曰“水火者，陰陽之征兆也”，水性潤下，火性炎上，相互制約，當水不及以制火，則火亢而炎上。故陰虛是發(fā)病的始動因素，尤以“陰中之陽”的肝和“陰中之陰”的腎尤為明顯。肝郁化火，灼傷肝陰，陰虛陽亢，肝風內(nèi)動，可見眩暈?！爸T風掉眩，皆屬于肝”，故病在肝、腎，以肝為主。腎乃五臟陰陽之根本，然腎精虧虛，則滋養(yǎng)不足，虛火灼絡，見腰痛、潮熱、口干；腎氣不固，則推動固澀無力，瘀濁內(nèi)阻，見耳鳴、夜尿多、蛋白尿。

基于“虛則補之，實則瀉之” “治風先治血，血行風自滅”“氣為血之帥，血為氣之母”“久病必有瘀”等寶貴的經(jīng)驗總結(jié)，關師思考出以補腎益氣、活血泄?jié)釣橹委煷蠓?，方擬高腎Ⅰ號方治療本病，效果頗佳。方中熟地黃滋腎陰益精髓，山茱萸酸溫滋腎益肝，山藥滋腎補脾；三臟齊補，即 “壯水之主以制陽光”“獨陰不長，獨陽不生”之義。澤瀉、茯苓均為利水藥，牡丹皮性寒涼善清肝火；與前三味補藥共奏“補瀉兼施”之彰。杜仲歸肝、腎經(jīng)，以補肝腎之陽；續(xù)斷、桑寄生補肝腎強筋骨；枸杞補益肝腎、補血；黃芪益氣活血；丹參苦、微寒，活血祛瘀、除煩安神；金櫻子與芡實相須為用固澀腎氣；三七以活血化瘀；鬼箭羽入肝經(jīng)，破血散結(jié)，加強祛瘀泄?jié)嶂?；蒲公英清熱解毒，使邪從小便出；甘草調(diào)和諸藥，補脾益氣。藥理研究的深入使某些中藥特有的藥理效用被得知，例如：黃芪富含的硒元素可保護基底膜屏障作用的，并減輕腎臟缺血再灌注損傷；杜仲可通過下調(diào)TGFβ 1、Smad2，增加Smad7的表達來抑制腎間質(zhì)纖維化；金櫻子中的成分能調(diào)血脂、抗血脈粥樣硬化，并抑制膀胱平滑肌收縮；芡實能下調(diào) GLUT1、TGFβ1在腎臟表達，從而改善腎纖維化；丹參中的丹參酚酸B能有效降低尿NAG酶、β2-MG水平；鬼箭羽含槲皮素可降血壓、調(diào)節(jié)血脂；三七中三七總皂甙有抑制小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化及細胞外基質(zhì)分泌及增強造血因子的活性。由此推測，補腎益氣活血泄?jié)岱赡芡ㄟ^調(diào)節(jié)免疫功能，改善腎臟內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)，抑制腎臟纖維化，從而達到修復腎血管內(nèi)皮、腎小管上皮細胞，改善腎小球功能，延緩細胞外基質(zhì)增生，以保護腎臟的作用。

高血壓腎損害是一個長期且持續(xù)進展的過程，主要引起的病理變化包括腎小動脈玻璃樣變、腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化，從而出現(xiàn)CRF。盡管癥狀隱匿，但監(jiān)測能夠準確反映腎小球濾過功能的CYC，靈敏提示血管內(nèi)皮損傷、基底膜異常的mAlb和常用反映腎小管損傷的NAG等指標，對病情評估有重要意義。臨床研究顯示，治療后兩組尿mAlb、尿NAG、血清CYC等均有下降，且治療組顯著優(yōu)于對照組；且治療組的中醫(yī)癥候改善及復發(fā)情況優(yōu)于對照組。綜上所述，基于補腎益氣活血泄?jié)岱ǖ母吣IⅠ號方治療早期高血壓腎損害療效確切，相對于降壓藥治療更有靶向意義，有臨床推廣價值。

中醫(yī)藥從人體整體機能狀態(tài)出發(fā)，多角度、多層次、多靶點入手，對高血壓腎損害進行辨證論治，具有潛在優(yōu)勢和廣闊治療前景。該方法治療高血壓早期腎損害療效顯著，為中醫(yī)藥防治高血壓病早期腎損害提供了有效的治療藥物，值得臨床推廣應用。

[1] Collins AJ，F(xiàn)oley RN，Chavers B，et al.United States Renal Data System 2011 Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease＆end-stage renal disease in the United States[J].AM J Kidney Dis,2012,59(1Suppl1):A7,e1-420.

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[3] 鄭筱萸主編.中藥新藥臨床指導原則[M].北京:中國醫(yī)學科技出版社,2002:30-637.

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Clinical observation on treatment hypertension of early renal damage in 60 cases with the method of tonifying kidney supplementing qi and activating blood xie zhuo

Objective:The goal of this clinical research is to probe the therapeutic effect of liu wei di huang tang cutting(gao shen Ⅰprescriptions) on treating hypertension of early renal damage by the method of tonifying kidney,supplementing qi,activating blood and xie zhuo. Method:Sixty patients of early renal damage in hypertension were divided into curative(30 cases)and control group(30 cases) at random.The control group was treated by individualized blood pressure medicine to achieve≤130/80mmHg.The curative group was treated by individualized blood pressure medicine and gao shenⅠ prescriptions. Sixty days was a course of treatment, observed before and after treatment in patients with urinary microalbumin(mAlb),N-acetyl-D-glucosaminidase(NAG),cystatin C(CYC). Results: The effect of the curative group is much better than that of the control group(p＜0.05).Meanwhile,the curative group can also improve general symptoms. Conclusion: The method of tonifying kidney supplementing qi and activating blood xie zhuo on treating hypertension of early renal damage has a good therapeutic effect.

Hypertension of early renal damage; tonifying kidney,supplementing qi,activating blood and xie zhuo; traditional Chinese medicine treatment

R586

A

1008-1151(2015)02-0081-03

2015-01-12

黃蓓（1989－），女，廣西柳州人，廣西中醫(yī)藥大學2012級中醫(yī)內(nèi)科在讀研究生，研究方向為腎病內(nèi)科。

關建國（1958－），男，廣西柳州人，廣西中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，廣西柳州市中醫(yī)院腎病科主任，研究方向為腎病內(nèi)科。