劉宏斌 于建平 許威 韓曉鵬 蘇琳 李洪濤 景化忠 曹廷寶 魏登文

·術式交流·

腹腔鏡殘胃癌根治術空腸R型代胃食管-空腸三角吻合技術的應用研究

劉宏斌 于建平 許威 韓曉鵬 蘇琳 李洪濤 景化忠 曹廷寶 魏登文

目的：探討空腸“R”型代胃、食管-空腸三角吻合技術在腹腔鏡下殘胃癌根治術中的應用及其近期療效。方法：回顧性分析2013年1月至2014年8月于本院實施腹腔鏡殘胃癌根治術空腸“R”型代胃、食管-空腸三角吻合手術的10例殘胃癌患者（腹腔鏡組）的臨床資料，并與同期18例行開腹手術殘胃癌切除術的患者（開腹組）臨床病例資料進行對比。對患者術中、術后情況，淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術后并發(fā)癥、住院日、營養(yǎng)狀況等進行分析研究，術后隨訪14～21個月。結(jié)果：10例患者均成功手術，無中轉(zhuǎn)開腹患者，與開腹組相比，平均手術時間（210.0±30.9）min vs.（283.9±50.9）min，平均術中出血量（90.0±26.7）mL vs.（277.8±79.1）mL，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目（19.0±3.6）枚vs.（18.8±3.7）枚，術后首次下床時間（17.3±3.6）h vs.（75.8±15.7）h，術后首次進流食時間（1.6± 0.4）d vs.5.7±1.3）d，胃腸道功能恢復時間（3.0±0.8）d vs.（7.2±1.3）d，術后平均住院時間（7.6±1.2）d vs.（20.8±3.9）d，腹腔鏡組所有患者術后均未出現(xiàn)吻合口狹窄、反流性食管炎、吻合口出血、吻合口瘺、傾倒綜合征、腸梗阻等并發(fā)癥，無圍手術期死亡，均順利出院。返院復查患者營養(yǎng)狀況良好，無進食哽噎感、食管后燒灼感等不適癥狀。結(jié)論：空腸“R”型代胃、食管-空腸三角吻合技術在腹腔鏡下殘胃癌根治術中的應用是安全、可行的，可提高患者術后生活質(zhì)量，具有較好的近期療效，同時可以達到與開腹手術相同的根治效果。

腹腔鏡 殘胃癌 三角吻合 “R”型代胃

Goh等［1］于2001年首次報道了應用腹腔鏡技術對進展期胃癌患者行胃癌根治術后，我國學者也逐漸開展腹腔鏡胃癌根治術手術。短短十幾年的時間里在全國范圍內(nèi)迅速發(fā)展，不但外科醫(yī)生普遍接受，而且得到廣大患者認可［2］。越來越多的臨床資料分析顯示腹腔鏡下胃癌根治術可達到與開腹相當?shù)慕?、遠期效果［3-4］，隨著外科醫(yī)生對腹腔鏡技術的熟練掌握，腹腔鏡技術逐漸在殘胃癌中廣泛應用，并取得較好的近期臨床療效［5］，甚至一些更加復雜的抗狹窄、抗反流的術式在腹腔鏡胃癌中取得應用。本文主要探討空腸“R”型代胃、食管-空腸三角吻合技術（Roux-en-Y空腸食管管狀吻合術）在腹腔鏡下殘胃癌根治術中的應用及其近期療效。

1 材料與方法

1.1一般資料

回顧性分析蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院2013年1月至2014年8月收治的10例行腹腔鏡下空腸“R”型代胃、食管-空腸三角吻合殘胃癌根治術患者資料，10例患者均為BillrothⅡ式胃切除術，其中男性8例，女性2例，年齡44～76歲，平均（58.1±11.2）歲，其中良性病變2例，距上次手術時間分別為6和18年；胃癌術后患者8例，距上次手術時間11～19年。納入標準：1）術前殘胃癌診斷明確，患者家屬積極要求手術；2）應用上消化道鋇餐定位，腫瘤中心位于食管-胃結(jié)合部近端以下。3）無嚴重心、肺、肝、腎等疾病，可耐受全麻手術。4）排除腫瘤直徑＞10cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶包繞重要血管、腫瘤與周圍組織廣泛浸潤，存在遠處轉(zhuǎn)移不適宜胃癌D2根治術患者。5）患者一般情況良好，無進食哽噎感、食管后燒灼感等不適癥狀（表1）。并與同期手術的18例行殘胃癌開腹根治術患者臨床資料進行對比（表2）。

表1 腹腔鏡組患者術前一般資料Table 1Information on patients in the laparoscope group before the operation

表2 兩組患者一般資料比較Table 2Comparison of data on patients in both groups

1.2方法

1.2.1手術方法腹腔鏡組10例患者由相同醫(yī)師同時期行腹腔鏡殘胃癌根治術空腸“R”型代胃、食管-空腸三角吻合術，具體術式下文介紹。開腹組18例患者均行空腸“R”型代胃、Roux-en-Y空腸食管管狀吻合術。

1.2.2麻醉與體位全麻成功后，患者雙下肢分開呈“大”字形，頭高腳低位（15°～30°），選擇首個戳卡位置，盡量避開原切口，多由左側(cè)腋前線肋緣下置入氣腹針建立氣腹，氣壓維持在12～14 mmHg。置入12 mm Trocar作為臨時觀察孔，進鏡觀察并根據(jù)腹腔粘連情況，安全置入12 mm或5 mm Trocar，應用超聲刀或高頻電刀分離粘連，置入剩余Trocar，完成5孔置入（左右側(cè)腋前線于肋弓交點下緣、左右側(cè)鎖骨中線于臍水平面上2 cm交點、臍下，5孔置入位置應根據(jù)患者情況及身高所定）。術者位于患者左側(cè)，助手位

于右側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間。進鏡后自右膈下逆時針探查腹腔臟器及腹壁是否存在可疑轉(zhuǎn)移灶，再探查腫瘤所在位置、大小、是否侵及漿膜層及與周圍組織關系、胃引流區(qū)域是否有腫大淋巴結(jié)。整個過程應注意無瘤原則。

1.2.3殘胃切除及淋巴結(jié)清掃用超聲刀或高頻電刀銳性分離殘胃、腸管及腸管系膜與腹膜之間的粘連，將大網(wǎng)膜向上提起（良性胃部分切除術患者），顯露殘余胃結(jié)腸韌帶，沿橫結(jié)腸向脾曲游離，離斷脾胃韌帶，繼續(xù)向右膈肌腳及胃后壁分離粘連及清掃淋巴結(jié)，清掃第2、4sa、4sb、10、11d組淋巴結(jié)。分辨空腸輸入、輸出袢（圖1A），顯露上次手術吻合方式，如患者曾行結(jié)腸后Billroth-Ⅱ吻合，需將結(jié)腸系膜打開，注意保護結(jié)腸中動靜脈；精確分離殘胃空腸吻合口與周圍的粘連，提起吻合口，游離空腸輸入、輸出袢，注意保護空腸系膜血管。應用超聲刀裸化腹腔干、肝總動脈、脾動脈，清掃第7、8a、9、10、11組淋巴結(jié)（圖1B）。繼續(xù)向右沿肝總動脈清掃第8p、12a、12b組淋巴結(jié)，分離肝下緣與殘胃小彎的粘連，沿肝下緣切除殘余小網(wǎng)膜，清掃第1、3組淋巴結(jié)，應用超聲刀打開結(jié)腸系膜，清掃第14v組淋巴結(jié)。打開食管裂孔腹膜反折，顯露左右膈肌腳，裸化食管下段，離斷迷走神經(jīng)，清掃第1、2、19、20組淋巴結(jié)。應用GIA分別離斷食管、輸入袢、輸出袢（根據(jù)腫瘤位置保證切緣充足），于上腹部劍突下取4～5cm切口，保護套保護切口，將殘胃、輸入袢殘端、輸出袢殘端移出體外。

1.2.4消化道重建及食管空腸三角吻合應用自制切口保護圈封閉切口、重新建立氣腹，將原輸入袢斷端于原輸出袢斷端下約50～55 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合，松解原輸出袢遠端空腸系膜，注意保留血管弓，將原輸出袢斷端向下方反折，距斷端5～8 cm處于其下方約8～10 cm處行側(cè)側(cè)吻合，吻合口長2～3 cm，完成“R”型腸袢，將原輸出袢斷端提起于食管斷端右側(cè)，超聲刀剪開原輸出袢斷端系膜緣對側(cè)，切開食管斷端頂點右側(cè)食管壁，插入Tri-Staple平行于食管、空腸腸壁，向上完成食管-空腸側(cè)側(cè)吻合（圖1C），吻合后下胃管檢查吻合暢通情況（圖1D），將吻合后前后殘存開口分別向前后方向提起，形成“倒V”，沿雙頂點使用Tri-Staple前后方向垂直食管-空腸閉合食管、空腸殘存開口，封閉“倒V”下緣（圖1E），完成三角吻合（圖1F）。三角吻合三條邊均為食管空腸閉合共同組成，閉合后確保三角吻合口在食管空腸接觸平面上，檢查吻合口張力及有無活動性出血（圖2，3）。

1.2.5腹腔灌注及處理由切口內(nèi)注入43℃無菌注射用水3 000 mL，重新建立氣腹，浸泡30 min后吸凈，腹腔灌注化療藥（替加氟1.0 g+亞葉酸鈣0.3 g），檢查腹腔有無活動性出血及Trocar孔有無漏氣，Trocar上若有血跡則用強力碘伏棉球擦凈避免Trocar種植，放置引流管于肝下間隙吻合口旁，腹腔鏡監(jiān)視下拔出各套管，用吸引器吸凈腹腔內(nèi)氣體，注意無瘤原則，縫合腹部切口。

圖1 腹腔鏡下空腸“R”型代胃、食管-空腸三角吻合殘胃癌根治術手術關鍵步驟Figure 1Key steps in the operation

2 隨訪

術后隨訪14～21個月，術后28例患者獲得隨訪，術后1、2、3、4、5、6、9、15、21個月患者均返院復查，同時每月電話隨訪一次，了解患者體質(zhì)量、飲食狀況、營養(yǎng)狀況、有無進食哽噎感、食管灼燒感、反酸等腹部不適以及復發(fā)情況。隨訪結(jié)束時間為2014年10月。

圖2 兩種手術方式示意圖Figure 2Illustrated diagrams of the two types of operation

圖3 S三角吻合：S管狀吻合=10.83：4.91=2.21：1Figure 3S triangular caval anastomosis：S tube anastomosis=10.83：4.91= 2.21：1

3 結(jié)果

腹腔鏡組10例患者均成功手術，無中轉(zhuǎn)開腹患者，與開腹組相比平均手術時間、平均術中出血量、術后首次下床時間、術后首次進流食時間、胃腸道恢復時間、術后平均住院時間比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表3），腹腔鏡組所有患者術后均未出現(xiàn)吻合口狹窄、反流性食管炎、吻合口出血、吻合口瘺、傾倒綜合征、腸梗阻等并發(fā)癥，圍手術期無死亡，患者均順利出院。返院復查患者營養(yǎng)狀況良好，無進食哽噎感、食管后燒灼感等不適癥狀。開腹組患者術后2例發(fā)生吻合口狹窄，其中1例合并反流性食管炎，由于例數(shù)較少故暫未統(tǒng)計。開腹組患者術中出血較多，手術時間長，手術更復雜，三角吻合時間比管狀吻合時間要少，手術難度更小。

表3 兩組患者術中及術后各項指標比較Table 3Comparison of indicators of all patients in both groups

4 討論

殘胃癌是胃良性病變行胃大部切除術后5年以上，惡性病變術后10年以上殘胃發(fā)生的原發(fā)癌［6］。雖然殘胃癌患者再次行手術治療難度大，根治率低，但手術切除仍是殘胃癌患者主要的治療方法。本研究患者多數(shù)為惡性腫瘤術后患者，一般體質(zhì)狀況較差，心理負擔較重，同時腹腔臟器粘連嚴重，結(jié)構(gòu)改變，甚至患者不能提供上次手術資料。這些都提高了再次手術的難度，在腹腔鏡下實施手術讓很多學者望而卻步。

2005年Yamada等［7］首次報道了腹腔鏡下殘胃癌根治術之后，我國學者也開始嘗試腹腔鏡殘胃癌根治術，并取得較好的臨床效果，表明腹腔鏡下殘胃癌切除術是安全、可行的［5，8-9］。近10年來腹腔鏡技術在我國飛速發(fā)展，在胃癌D2根治術中的應用得到越來越多認同。但是現(xiàn)階段對殘胃癌根治術大多采用傳統(tǒng)的食管-空腸Roux-en-Y吻合，術后吻合口狹窄、梗阻、反流等現(xiàn)象仍較多［10］，本中心進行腹腔鏡下食管-空腸間置空腸吻合［11］和食管胃空腸三角吻合術之后，已取得較好的短期臨床效果，為了得到更好的抗吻合口狹窄、梗阻、反流，本中心開展了腹腔鏡殘胃癌根治術空腸“R”型代胃、食管-空腸三角吻合的研究。

腹腔鏡下三角吻合技術首次由Kanaya等［12］于2002年報道，當時主要應用于遠側(cè)胃的Billroth-Ⅰ式吻合，該吻合技術不但可以完全在腹腔鏡下完成殘胃十二指腸吻合，而且吻合口呈三角形，面積明顯增大，故稱為三角吻合（Delta-shaped吻合）。2011年其再次報道100例行三角吻合的患者術后恢復情況，證明行三角吻合患者具有較好的近遠期療效［13］。2014年臧潞等［14］行完全腹腔鏡根治性全胃切除術后食管空腸三角吻合，研究表明三角吻合術后無吻合口出

血、吻合口漏、吻合口狹窄、腹腔感染等手術相關并發(fā)癥，無圍手術期死亡，三角吻合不但安全可行，同時避免因食管腸管內(nèi)徑限制而減少吻合口的大小。參考以上學者的研究和手術，根據(jù)本中心情況，研究發(fā)現(xiàn)空腸“R”型代胃、食管-空腸三角吻合技術在腹腔鏡下殘胃癌根治術中的應用能達到良好的近期療效，患者術后無吻合口狹窄、吻合口出血、吻合口瘺、傾倒綜合征、腸梗阻等并發(fā)癥，無圍手術期的死亡。同時手術時間也無明顯延長，患者術后恢復情況與單純腹腔鏡殘胃切除行食管-空腸三角吻合無明顯差異。

本研究總結(jié)出空腸“R”型代胃、食管-空腸三角吻合技術，在腹腔鏡下殘胃癌根治術中的應用具有以下優(yōu)勢：1）空腸“R”型代胃具有“儲袋”功能，使食物在消化道內(nèi)潴留時間延長，有效防止傾倒綜合征的發(fā)生。同時食物通過食管空腸側(cè)側(cè)吻合口后，部分食糜可在“R”環(huán)中形成順蠕動循環(huán)，提高營養(yǎng)的吸收率，同時也兼顧抗返流的作用；2）空腸“R”型代胃側(cè)側(cè)吻合口與食管-空腸三角吻合口不位于同一平面，并且側(cè)側(cè)吻合口平面較高，減少了消化液向食管內(nèi)的返流。同時空腸“R”型代胃有效降低十二指腸內(nèi)張力，減少十二指腸殘端瘺的發(fā)生；3）空腸“R”型代胃結(jié)合食管-空腸三角吻合進行消化道重建極大程度上減少了手術對存儲食物的功能的影響，使腸道分泌保持穩(wěn)定性，同時兼顧操作簡單，術后恢復快的特點，是一種較為理想的消化道重建方式；4）完全腹腔鏡直視下吻合，可在無張力下觀察吻合口，同時可觀察消化道重建后的整體形態(tài)，手術更安全可靠。5）三角吻合口的面積明顯大于端側(cè)吻合口的面積（圖2、3），吻合口不受空腸食管直徑影響，面積增加可有效降低吻合口上壓力，減少吻合口狹窄、瘺的發(fā)生；6）空腸“R”型代胃巧妙的運用于食管-空腸三角吻合術式上，具有雙重抗返流的效果，有效避免了消化液返流的發(fā)生（四條抗返流途徑：1）食物通過三角吻合口后直接通過空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合；2）食物經(jīng)過“R”型腸袢進入遠端空腸；3）食物經(jīng)過“R”型腸袢后經(jīng)空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合返流回近端空腸，再經(jīng)過“R”型腸袢進入遠端空腸；4）遠端空腸返流食物經(jīng)空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合返流回近端空腸，再經(jīng)過“R”型腸袢進入遠端空腸。在小腸順蠕動的作用下，最大程度的避免了其向食管內(nèi)的返流）；7）側(cè)側(cè)吻合手術難度小于端側(cè)吻合，同時避免了鏡下荷包縫合，手術方式易于掌握。該吻合方式也存在若干不足：1）吻合平面要求嚴格，因受膈肌腳的影響平面過高，影響吻合口的面積；2）腫瘤位置較高時，應術中冰凍病理排除切緣殘留癌細胞可能，同時排除上述不足；3）該術式所需吻合器至少7個，對吻合器質(zhì)量要求較高，手術費用較高。

綜上所述，空腸“R”型代胃、食管-空腸三角吻合技術在腹腔鏡下殘胃癌根治術中的應用是安全、可行的，可以達到與開腹手術相同的根治效果。重建方式更接近人體生理結(jié)構(gòu)，同時具有抗狹窄、抗返流的作用，增加食物的吸收時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的近期療效。但該術式仍需要大宗病例分析及遠期隨訪，對手術醫(yī)師要求較高，需完成腹腔鏡胃癌根治術的學習曲線。

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（2014-11-06收稿）

（2015-01-20修回）

（編輯：鄭莉）

Application of R-type jejunal interposition and esophagojejunostomy by delta-shaped anastomosis after totally laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump carcinoma

Hongbin LIU,Jianping YU,Wei XU,Xiaopeng HAN,Lin SU,Hongtao LI,Huazhong JING,Yanbao CAO,Dengwen WEI

Hongbin LIU;E-mail:Liuhongbin999@163.com

Objective:To evaluate the short-term efficacy of R-type jejunal interposition and esophagojejunostomy by deltashaped anastomosis after totally laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump carcinoma.Methods:Data on 10 patients with gastric stump cancer were analyzed retrospectively from January 2013 to August 2014.All the patients received R-type jejunal interposition and esophagojejunostomy by delta-shaped anastomosis after totally laparoscopic radical gastrectomy for gastric stump carcinoma (laparoscope group)in the Lanzhou General Hospital of the Lanzhou Military Area.Laparotomy was performed on 18 cases that comprised the control group(laparotomy group).The intraoperative and postoperative indicators between these two groups were then compared.All the patients were followed-up from 14 to 21 months after the operations.Results:The operations were successfully carried out in all 10 patients(laparoscope group),without performing open operation.The mean operative times,volumes of the intraoperative blood loss,numbers of dissected lymph nodes,frequencies of leaving the bed,days marking the first liquid diet intake,days marking the recovery of gastrointestinal function,and days of hospitalization of the laparoscope group and the laparotomy group were(210.0± 30.9)min and(283.9±50.9)min,(90.0±26.7)mL and(277.8±79.1)mL,(19.0±3.6)and(18.8±3.7),(17.3±3.6)h and(75.8±15.7)h, (1.6±0.4)d and(5.7±1.3)d,(3.0±0.8)d and(7.2±1.3)d,and(7.6±1.2)d and(20.8±3.9)d,respectively.Anastomotic stricture,reflux esophagitis,bleeding,leakage,dumping syndrome,or intestinal obstruction was not detected in the laparoscope group.There was no perioperative death.All of the cases exhibited good nutrition situation,and no choking or esophagus burning was reported.Conclusion: R-type jejunal interposition and esophagojejunostomy by delta-shaped anastomosis after totally laparoscopic radical gastrectomy is safe and feasible.The operation can improve the quality of life of patients and induce positive short-term therapeutic effects.Laparo-

laparoscope,gastric stump carcinoma,delta-shaped anastomosis,R-type jejunal interposition

10.3969/j.issn.1000-8179.20141870

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普外科（蘭州市730050）

劉宏斌Liuhongbin999@163.com

Department of Surgery,Lanzhou General Hospital of Lanzhou MilitaryArea Command,Lanzhou 730050,China

scopic-assisted radical gastrectomy for gastric stump cancer has the same effect as laparotomy.

劉宏斌專業(yè)方向為消化道腫瘤的微創(chuàng)治療。

E-mail：Liuhongbin999@163.com