蔡蕭君 王麗媛 趙曉龍

針刺眶內(nèi)穴位結(jié)合頭針治療視神經(jīng)萎縮的療效觀察

蔡蕭君 王麗媛 趙曉龍

目的觀察針刺眶內(nèi)穴位結(jié)合頭針治療視神經(jīng)萎縮的療效。方法將90例視神經(jīng)萎縮患者（111只眼）隨機分為2組，治療組30例（36只眼）采用針刺眶內(nèi)穴位結(jié)合頭針治療；眶內(nèi)對照組30例（38只眼）單用針刺眶內(nèi)穴位治療；頭針對照組30例（37只眼）單用針刺頭部穴位治療。各組均以2周（14 d）為1個療程，連續(xù)觀察2個療程。結(jié)果治療組總有效率83.33%，眼針對照組總有效率60.53%，頭針對照組總有效率64.86%，治療組總有效率明顯好于眶內(nèi)對照組和頭針對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組視力、視野的平均光敏感度和平均缺損以及視覺誘發(fā)電位P100波的振幅和潛伏期的改善程度均明顯優(yōu)于眶內(nèi)對照組和頭針對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針刺眶內(nèi)穴位結(jié)合頭針治療視神經(jīng)萎縮具有較好的臨床療效，在改善患眼視力、視野及提高視神經(jīng)傳導(dǎo)功能方面，好于普通針刺或頭針治療。

視神經(jīng)萎縮；針刺治療；眶內(nèi)穴位；視野；視覺誘發(fā)電位

視神經(jīng)萎縮是臨床上常見的致盲性疾病，其致病因素較為復(fù)雜，可由多種眼病遷延而成，亦或由外傷或其他全身性疾病所引發(fā)〔1〕。多種病因?qū)е乱暰W(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞及其軸突廣泛性損害，患者視盤蒼白或變淡、進(jìn)行性視力減退及視野改變，嚴(yán)重者最終視覺完全喪失〔2〕。該病屬于難治性眼病，尚無特效藥物，筆者近年來采用針刺眶內(nèi)穴位結(jié)合頭針的方法治療本病，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究所有病例均來自2012年9月至2014年9月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科病房住院治療的視神經(jīng)萎縮患者。采用隨機數(shù)字表法分為針刺眶內(nèi)穴位結(jié)合頭針組（以下稱治療組），針刺眶內(nèi)穴位組（以下稱眶內(nèi)對照組）和針刺頭部穴位組（以下稱頭針對照組）。所有受試者均已進(jìn)行知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

視神經(jīng)萎縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》青盲的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕及2003版《實用眼科學(xué)》視神經(jīng)萎縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:（1）單側(cè)或雙側(cè)視力逐漸下降而不能矯正，不能分辨人物、明暗，而外眼輪廓無異常；（2）眼底檢查示，視盤顏色變淡或蒼白，邊界清楚或模糊；（3）視野有中心暗點或視野缺損；（4）瞳孔直接對光反應(yīng)遲鈍或消失；（5）色覺減退先紅后綠；（6）視覺誘發(fā)電位P100波的振幅降低、潛伏期延長；（7）全身檢查除外顱內(nèi)占位性病變和神經(jīng)脫髓鞘病變。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

青盲的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照1994版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕。青盲的辨證分型:（1）肝郁氣滯:雙眼同時或先后發(fā)病，視物模糊，中央?yún)^(qū)暗影遮擋，漸加重至盲無所見，眼球轉(zhuǎn)動時有牽拉痛和壓痛，伴心煩、口苦、脅痛。舌紅，苔薄，脈弦。（2）脾虛濕泛:視力昏蒙，頭重眼脹?；蛴行貝灧簮?，眼壓偏高，視野逐漸縮小以至失明。舌淡，苔薄白，脈滑。（3）肝腎陰虛:雙眼昏蒙，眼前有黑影遮擋，漸至失明。雙眼干澀。頭暈耳鳴，腰酸遺精。舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)。（4）氣血兩虛:視力逐漸下降，日久失明，面色無華，神疲懶言，心悸氣短。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。（5）脾腎陽虛:久病虛羸，目無所見，畏寒肢冷，面色發(fā)白，腰膝酸軟，大便溏薄，男子陽萎早泄，女子帶下清冷。舌淡，苔薄白。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡在18～70歲之間；（2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)4項及以上；（3）近期未參加其他相關(guān)治療；（4）簽署知情同意書，愿意受試。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）原因不明，磁共振檢查有顱內(nèi)或眶內(nèi)占位性病變者；（3）伴有嚴(yán)重的全身性疾病，以及惡性腫瘤、精神病患者；（4）妊娠期及哺乳期患者；（5）不適合針灸治療的嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)者；（6）合并有其他嚴(yán)重眼科疾病者；（7）近期接受過其他相關(guān)治療者。

1.5 治療方法

治療組:選穴:眶內(nèi)穴位取睛明、承泣、上明、球后；頭部穴位根據(jù)國際頭針標(biāo)準(zhǔn)線取枕上正中線（MS12）、枕上旁線（MS13）及百會；其他穴位取攢竹、太陽、絲竹空、風(fēng)池；遠(yuǎn)端根據(jù)辨證配穴:肝郁氣滯加太沖、足三里、肝俞、三陰交、內(nèi)關(guān)，脾虛濕泛加足三里、上巨虛、三陰交、陰陵泉、脾俞，肝腎陰虛加肝俞、腎俞、光明、太溪、照海，氣血兩虛加足三里、合谷、三陰交、陰陵泉、太溪，脾腎陽虛加足三里、太溪、照海、脾俞、腎俞。

操作:采用貴州安迪公司成產(chǎn)的安迪牌針灸針，眶內(nèi)穴位針刺采用0.25 mm×40 mm規(guī)格毫針，其他部位選用0.35 mm×40 mm規(guī)格毫針。患者取臥位，針刺眶內(nèi)穴位時，先對穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，用手輕壓眼球，延眶緣緩慢進(jìn)針，進(jìn)針約15～30 mm，若遇抵觸感，應(yīng)將針稍向后退出或改變進(jìn)針角度，切忌強行刺入，不捻轉(zhuǎn)或輕度捻轉(zhuǎn)，不進(jìn)行提插手法刺激，起針后應(yīng)按壓3～5 min以防皮下出血；針刺頭部穴位時，先對局部進(jìn)行常規(guī)消毒，進(jìn)針時針身與頭皮呈30°角，由上向下、由前向后，快速刺入帽狀腱膜下，進(jìn)針約20～35 mm，進(jìn)針后用拇指食指夾持針柄左右快速捻轉(zhuǎn)，約200次/min，捻轉(zhuǎn)2 min，間隔15 min重復(fù)捻轉(zhuǎn)1次，因頭部血管豐富，起針時應(yīng)適當(dāng)按壓針孔以防出血；針刺其他穴位時，常規(guī)進(jìn)針行平補平瀉手法；針刺遠(yuǎn)端配穴時，肝郁氣滯行瀉法，其余辨證分型行補法，間隔10分鐘行針1次。每日治療1次，每次留針30 min，2周（14 d）為1個療程，療程間休息1～2 d，共治療2個療程。

眶內(nèi)對照組:僅選擇眶內(nèi)穴位、其他穴位及遠(yuǎn)端穴位進(jìn)行針刺，不對頭部穴位進(jìn)行針刺，操作方法除頭部穴位外與治療組相同，療程同治療組。

頭針對照組:僅選擇頭部穴位、其他穴位及遠(yuǎn)端穴位進(jìn)行針刺，不對眶內(nèi)穴位進(jìn)行針刺，操作方法除眶內(nèi)穴位外與治療組相同，療程同治療組。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）視力:采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查，視力低于4.0者，光感計1.0，能辨別手指移動計2.0，能辨別手指指數(shù)計3.0，記錄治療前后視力。（2）視野:選用重慶泰克醫(yī)電儀器公司生產(chǎn)的TEC-3型全自動電腦視野計檢測，記錄治療前后視野平均光敏感度（MS）和平均缺損（MD）。（3）視覺誘發(fā)電位（VEP）:選用重慶泰克醫(yī)電儀器公司生產(chǎn)的TEC-350型全自動視覺電生理檢測儀檢測，記錄治療前后視覺誘發(fā)電位P100波的振幅和潛伏期。

1.7 療效判定

參考國家中醫(yī)管理局1994年出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕:（1）顯效:視力提高≥3行或視力恢復(fù)至病變前水平，視野的平均光敏度提高≥5 dB，視野中心暗點縮小或絕對暗點變?yōu)橄鄬Π迭c，視覺電生理明顯改善；（2）有效:視力提高1～2行但仍未恢復(fù)至病變前水平，視野的平均光敏度提高2～5 dB，視覺電生理有所改善；（3）無效:視力、視野、視覺電生理無任何改善甚至退步。

1.8 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)用SPSS 14.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料差異比較采用χ2檢驗，計量資料組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入視神經(jīng)萎縮患者90例。治療組30例（36只眼），男15例，女15例，年齡18～66歲，平均（46.35±16.23）歲，病程0.5～4.5年，平均（2.56±1.86）年，病因包括青光眼12只眼，外傷8只眼，視神經(jīng)炎7只眼，視網(wǎng)膜色素變性3只眼，中央動脈阻塞3只眼，無明顯原因3只眼；眶內(nèi)對照組30例（38只眼），男14例，女16例，年齡16～62歲，平均（45.56± 15.63）歲，病程0.3～5.0年，平均（2.83±1.51）年，病因包括青光眼15只眼，外傷7只眼，視神經(jīng)炎6只眼，視網(wǎng)膜色素變性5只眼，中央動脈阻塞3只眼，無明顯原因2只眼；頭針對照組30例（37只眼）男14例，女16例，年齡20～65歲，平均（45.83±17.79）歲，病程0.5～5.0年，平均（2.46±1.69）年，病因包括青光眼13只眼，外傷8只眼，視神經(jīng)炎8只眼，視網(wǎng)膜色素變性3只眼，中央動脈阻塞2只眼，無明顯原因3只眼。3組患者性別、年齡、病程、病因分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 療效比較

治療組36只眼，顯效12只眼，有效18只眼，無效6只眼，總有效率83.33%；眶內(nèi)對照組38只眼，顯效7只眼，有效16只眼，無效15只眼，總有效率60.53%；頭針對照組37只眼，顯效6只眼，有效18只眼，無效13只眼，總有效率64.86%。治療組總有效率明顯優(yōu)于眶內(nèi)對照組和頭針對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2檢驗，治療組與眶內(nèi)對照組比較，χ2= 5.24，P=0.022；治療組與頭針對照組比較，χ2=4.57，P=0.033）；眶內(nèi)對照組和頭針對照組總有效率無明顯差異（χ2檢驗，χ2=0.32，P=0.569）。

2.3 各組治療前后視力的變化

治療前各組視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后各組視力均有提高（P＜0.05），其中治療組的視力最好，高于其他兩組（P＜0.05），眶內(nèi)對照組與頭針對照組視力接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.4 各組治療前后視野的變化

治療前各組視野MS、MD數(shù)值接近（P＞0.05），治療后MS、MD值均較前改善（P＜0.05）。其中治療組的MS值高于眶內(nèi)對照組、頭針對照組（P＜0.05），MD值低于眶內(nèi)對照組、頭針對照組；眶內(nèi)對照組與頭針對照組的MS、MD數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2，表3）。

2.5 各組治療前后視覺誘發(fā)電位P100波的變化

治療前各組VEP P100波的潛伏期、振幅無明顯差異（P＞0.05），治療后P100潛伏期、振幅均較前改善（P＜0.05）。治療組的P100潛伏期低于眶內(nèi)對照組、頭針對照組（P＜0.05），振幅值高于眶內(nèi)對照組、頭針對照組；眶內(nèi)對照組與頭針對照組的P100潛伏期、振幅差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4，表5）。

表1 各組視神經(jīng)萎縮患眼治療前后視力比較（±s）

表1 各組視神經(jīng)萎縮患眼治療前后視力比較（±s）

注:采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表。治療前后組內(nèi)比較，采用配對t檢驗。組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，與治療組比較，①P＜0.001，②P＜0.001；與眶內(nèi)對照組比較，③P=0.834

組別眼數(shù)（只）視力tP治療前治療后治療組363.73±0.264.26±0.35-7.294＜0.001眶內(nèi)對照組383.68±0.283.88±0.38①-2.5870.012頭針對照組373.65±0.243.81±0.31②③-2.4820.015 F 0.87617.622 P 0.4200.000

表2 各組視神經(jīng)萎縮患眼治療前后視野MS比較±s，dB）

表2 各組視神經(jīng)萎縮患眼治療前后視野MS比較±s，dB）

注:治療前后組內(nèi)比較，采用配對t檢驗。組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，與治療組比較，①P=0.008，②P=0.015；與眶內(nèi)對照組比較，③P=0.817MS:平均光敏感度

視野MS組別眼數(shù)（只）t P治療前治療后治療組3616.18±4.3720.13±3.07-4.438＜0.001眶內(nèi)對照組3817.02±3.8418.37±2.76①-1.7800.041頭針對照組3716.27±3.1218.52±2.53②③-1.8930.031 F 0.5494.461 P 0.5790.014

表3 各組視神經(jīng)萎縮患眼治療前后視野MD的比較（±s，dB）

表3 各組視神經(jīng)萎縮患眼治療前后視野MD的比較（±s，dB）

注:治療前后組內(nèi)比較，采用配對t檢驗。組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，與治療組比較，①P＜0.001，②P＜0.001；與眶內(nèi)對照組比較，③P=0.302MD:平均缺損

視野MD組別眼數(shù)（只）t P治療前治療后治療組36-15.34±1.81-11.03±1.32-11.544＜0.001眶內(nèi)對照組38-15.17±1.79-13.05±1.54①-2.3830.020頭針對照組37-15.23±1.67-12.71±1.38②③-2.0220.047 F 0.08921.278 P 0.915＜0.001

表4 各組視神經(jīng)萎縮患眼治療前后視覺誘發(fā)電位P100波潛伏期比較±s，ms）

表4 各組視神經(jīng)萎縮患眼治療前后視覺誘發(fā)電位P100波潛伏期比較±s，ms）

注:治療前后組內(nèi)比較，采用配對t檢驗。組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，與治療組比較，①P=0.047，②P=0.017；與眶內(nèi)對照組比較，③P=0.658

潛伏期組別眼數(shù)（只）t P治療前治療后治療組36119.67±16.36105.69±15.083.770＜0.001眶內(nèi)對照組38116.83±14.73112.71±16.71①1.6940.047頭針對照組37118.36±13.52114.25±13.01②③2.1320.036 F 0.3373.359 P 0.7150.038

3 討論

視神經(jīng)萎縮是臨床上發(fā)病率較高的眼病，且致殘率高、病情嚴(yán)重、預(yù)后較差、治療方法少，屬難治性眼病。目前西醫(yī)多采用維生素類藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、血管擴張藥物以及高壓氧艙輔助等方法，效果并不理想〔5〕。視神經(jīng)萎縮屬于中醫(yī)“青盲”的范疇，《眼科金鏡》中有“玄府之幽源郁遏，臟腑之精華不能上歸于目”，指出了本病的根本病因是目失濡養(yǎng)。

針刺作為中醫(yī)的重要治療方法，其臨床的實用性和簡便性極強，且價格低廉，近年來越來越受到患有本病的患者們的青睞。本研究所選取的眶內(nèi)穴位為手足太陽、足陽明、陽蹺、陰蹺五脈之會的睛明穴，足陽明經(jīng)、陽蹺、任脈交會的承泣穴，以及具有較強明目療效的經(jīng)外奇穴上明穴和球后穴。以上諸穴合用，共奏疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血，使五臟六腑之氣血上榮于目的功效。針刺眶內(nèi)穴位可改善眼局部的微循環(huán)、視神經(jīng)周圍血管的血流狀態(tài)，增強視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜組織的新陳代謝，進(jìn)而修復(fù)尚未發(fā)生嚴(yán)重病變的感光組織〔6〕，同時增強視覺中樞生物電活動，改善視神經(jīng)的傳導(dǎo)性，抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突發(fā)生退行性病變〔7〕，恢復(fù)視神經(jīng)的功能。

枕上正中線（MS12）及百會穴，均通過督脈，《素問·骨空論》中說:“督脈者……與太陽起于目內(nèi)眥……上系兩目之下中央?！闭砩吓跃€（MS13）內(nèi)有足太陽膀胱經(jīng)，《靈樞·寒熱病》中講到:“足太陽有通項入腦者，正屬目本，名曰眼系……交于目銳眥?！闭f明本研究所選取的頭部穴位與眼的視覺功能的關(guān)系極為密切。針刺這些穴位，可疏通眼部經(jīng)絡(luò)，使周身之氣血、五臟六腑之精氣與眼部氣血相交通，達(dá)到治療目疾的作用。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，枕上正中線（MS12）、枕上旁線（MS13）涵蓋了負(fù)責(zé)處理視覺信息的初級視皮層（V1）和加工、整合、傳遞V1信息的第2視區(qū)（V2）〔8〕。視覺傳導(dǎo)的通路是由視神經(jīng)開始，經(jīng)過視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射達(dá)到皮質(zhì)視中樞，并經(jīng)過大腦一系列的處理產(chǎn)生視覺。近年來有學(xué)者認(rèn)為，視神經(jīng)萎縮患者視神經(jīng)長期處于病變狀態(tài)，可能會影響視皮質(zhì)中樞的功能，使其進(jìn)入一種休眠狀態(tài)，在修復(fù)視神經(jīng)的同時也應(yīng)提高視皮質(zhì)的敏感性〔9〕。針刺枕上正中線（MS12）、枕上旁線（MS13），并予以手法刺激產(chǎn)生生物磁場，磁場刺激視覺及其有關(guān)部位，促進(jìn)其恢復(fù)原有功能和活躍狀態(tài)〔10〕。

同時，我們選取其他眼部穴位如攢竹、太陽、絲竹空也能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、濡養(yǎng)目竅、開竅明目的作用。足少陽經(jīng)與陽維脈交會穴風(fēng)池穴，能夠改善腦部血液循環(huán)，加快腦血流速度，保護(hù)腦神經(jīng)（包括視神經(jīng)），提高患者的視功能〔11〕。

本研究的結(jié)果顯示，與單獨針刺眼周穴位和單獨針刺頭部穴位相比較，兩者結(jié)合治療視神經(jīng)萎縮的臨床療效更加突出，它能夠提高患眼的視力，改善患眼視野的平均光敏感度和平均缺損，提高視神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度并增強視覺沖動的興奮強度，是治療視神經(jīng)萎縮的一種有效方法。

表5 各組視神經(jīng)萎縮患眼治療前后視覺誘發(fā)電位P100波振幅比較（s，μV）

表5 各組視神經(jīng)萎縮患眼治療前后視覺誘發(fā)電位P100波振幅比較（s，μV）

注:治療前后組內(nèi)比較，采用配對t檢驗。組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，與治療組比較，①P=0.021，②P=0.026；與眶內(nèi)對照組比較，③P=0.944

振幅組別眼數(shù)（只）t P治療前治療后治療組364.37±2.316.17±2.79-2.9820.002眶內(nèi)對照組384.75±2.785.23±2.33①-1.7170.045頭針對照組374.28±2.595.27±1.98②③-1.8470.034 F 0.3533.521 P 0.7030.033

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Therapeutic effect of intraorbital acupuncture combined with scalp acupuncture treating optic atrophy

CAI Xiaojun，WANG Liyuan，ZHAO Xiaolong.Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China

OBJECTIVE To observe the therapeutic effect of intraorbital acupuncture combined with scalp acupuncture to treat optic atrophy.METHODS Ninety optic atrophy patients（111 eyes）were randomized divided into 3 groups.The treatment group（30 cases，36 eyes）was treated by intraorbital acupuncture and scalp acupuncture，the intraorbital acupuncture control group（30 cases，38 eyes）was treated only by intraorbital acupuncture，and the scalp acupuncture control group（30 cases，37 eyes）was treated only by scalp acupuncture.All groups treated 2 weeks（14 days）as a course，continuous observation of 2 courses.RESULTS The total effective rate was 83.33%in the treatment group，60.53%in the intraorbital acupuncture control group and 64.86%in the scalp acupuncture control group，and the total effective rate of treatment group was significantly superior to that of the other 2 groups（P＜0.05）.Of treatment group，the improvement of vision，average light sensitivity and defects of visual field，amplitude and peak latencies of visual evoked potential（VEP）P100wave after treatment were significantly better than the other 2 groups（P＜0.05）.CONCLUSIONS Intraorbital acupuncture combined with scalp acupuncture had better efficacy for optic atrophy，and was effective in improving the vision，average light sensitivity and defects of visual field，enhancing the optic nerve fiber conduction velocity and the strength of the excitement of visual impulse.

optic atrophy；acupuncture treatment；intraorbital acupoints；visual field；visual evoked potential

R774.6+3

A

1002-4379（2015）04-0236-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.002

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱150040

趙曉龍，E-mail:zhaoxiaolonghljucm@163.com