周鋼，曹生魯綜述王鋼審校

綜述

改良Stoppa入路在骨盆髖臼骨折手術(shù)中的應(yīng)用

周鋼，曹生魯綜述王鋼審校

骨盆和髖臼骨折病情復(fù)雜，治療困難，術(shù)野的良好顯露是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。改良Stoppa入路因其視野廣闊、操作簡單、損傷小等特點，近年來在骨盆髖臼骨折手術(shù)中應(yīng)用日益廣泛。該文圍繞改良Stoppa入路的適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)操作要點、圍手術(shù)期準(zhǔn)備及臨床療效等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

骨盆；髖臼；髖骨折；改良Stoppa入路；骨折固定術(shù)，內(nèi)；解剖學(xué)；手術(shù)中并發(fā)癥；治療結(jié)果

骨盆髖臼骨折常繼發(fā)于車禍、高處墜落等高能量創(chuàng)傷，治療較為復(fù)雜，預(yù)后一般較差，其治療方式的選擇一直以來是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域研究的熱點。對于絕大多數(shù)發(fā)生移位的骨盆髖臼骨折，手術(shù)復(fù)位及有效固定是獲得滿意療效的惟一選擇［1］，而骨折端的充分顯露和術(shù)野的良好暴露是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。根據(jù)入路位置的不同，經(jīng)典手術(shù)入路可分為前方入路［2-4］、后方入路［5-7］、延長入路［8-10］、聯(lián)合入路等［11-12］，盡管不斷進(jìn)行改良，但臨床上仍存在顯露不夠充分、手術(shù)創(chuàng)傷大、對手術(shù)操作水平要求高等缺點。1993年，Hirvensalo等［13］、Cole和Bolhofner［14］將最初用于修補復(fù)雜腹股溝疝和切口疝的Stoppa入路應(yīng)用于骨盆髖臼骨折；隨后人們在此基礎(chǔ)上設(shè)計了改良Stoppa入路，具有顯露充分、解剖簡單、操作方便等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用日益廣泛［15-20］。本文主要圍繞改良Stoppa入路的適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)操作、圍術(shù)期準(zhǔn)備、臨床療效等進(jìn)行綜述，旨在為該入路在骨盆髖臼骨折手術(shù)中的合理使用提供參考。

1　適應(yīng)證與禁忌證

1.1適應(yīng)證

與髂腹股溝入路相似，改良Stoppa入路可廣泛用于前柱、后柱、前壁、雙柱骨折，累及前柱伴后半橫行骨折，部分橫型和T型骨折，以及髖臼后柱上骨折線較高者［14］；對于坐骨切跡和鄰近骶髂關(guān)節(jié)部位的骨折，該入路也更具優(yōu)勢；其對髖臼四邊體的顯露亦較為充分，可直視髖臼內(nèi)壁，便于整復(fù)向內(nèi)側(cè)移位的骨折。

1.2禁忌證

改良Stoppa入路不能直視后方結(jié)構(gòu)，因此不能用于坐骨神經(jīng)支持帶粉碎及單純的后方結(jié)構(gòu)骨折；骨折超過3周，存在腹部膨脹、腸梗阻或其他可能導(dǎo)致腹部僵硬的病變以及恥骨上留有導(dǎo)尿管的患者也不能采用該入路。

2　手術(shù)操作

2.1入路操作

最常見的改良Stoppa入路是在恥骨聯(lián)合上方2 cm作一橫形切口（比基尼線），與腹橫紋平行，外觀較好；也可采用下腹部正中切口，術(shù)中牽拉腹膜囊和腹壁肌肉時更為輕松；對于骨折線位置較高的前柱和髂骨翼骨折，需要沿髂嵴上方加行外側(cè)切口。隨后切開腹直肌前筋膜，沿腹白線劈開腹直肌，結(jié)扎腹壁下動脈；在恥骨聯(lián)合上方切開腹橫筋膜后，用手指鈍性分離潛在的恥骨后間隙，推開腹膜囊和膀胱，將下腹壁肌、髂腰肌、股神經(jīng)、髂外血管牽向外側(cè)，即可暴露由恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)前方的真性骨盆緣全程（圖1）。沿恥骨上支和恥骨基底切開髂恥筋膜和骨膜，進(jìn)行骨膜下剝離，向下游離可顯露后柱和四方體，向后方游離則可一直顯露至骶髂關(guān)節(jié)前方。該過程全部操作均在腹膜外進(jìn)行，如術(shù)中不慎穿透腹膜，應(yīng)及時予以修補，避免進(jìn)一步損傷腹腔內(nèi)的腸管。當(dāng)四方體位置不明確時，可通過觸及坐骨結(jié)節(jié)和閉孔來確定［13-15］。

2.2骨折復(fù)位內(nèi)固定

經(jīng)改良Stoppa入路對骨盆和髖臼骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定的操作技巧與其他手術(shù)入路基本相同，可使用專門的器械對骨折碎塊推頂、牽拉，并使用克氏針等進(jìn)行臨時固定（圖2）。

圖1 經(jīng)改良Stoppa入路顯露真性骨盆緣［15］

2.2.1四方體的處理改良Stoppa入路的優(yōu)勢之一在于其能夠使術(shù)者在直視下對四方體進(jìn)行操作，處理要點包括：①如骨折碎塊較大，可采用2 mm克氏針臨時固定。②對粉碎性、不穩(wěn)定性四方體骨折可采用四方體支持鈦板進(jìn)行固定，鈦板預(yù)彎后最好置于四方體表面或真性骨盆緣下方，以避免對恥骨支后方和坐骨墊上的螺釘固定造成影響。③盡管能直接顯露從恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)之間的廣大區(qū)域，但同其他經(jīng)典手術(shù)入路一樣，改良Stoppa入路也無法顯露髖關(guān)節(jié)內(nèi)壁，僅僅是當(dāng)股骨頭向內(nèi)嚴(yán)重脫位、四方體向內(nèi)塌陷時才能顯露髖臼上方關(guān)節(jié)面和壓縮的內(nèi)上穹窿部分。對于四方體內(nèi)向移位，前柱內(nèi)面（髂窩）發(fā)生頭向移位者，多數(shù)情況下可在復(fù)位四方體時，直接將內(nèi)向移位的骨折和上方穹窿部的骨折進(jìn)行復(fù)位。此時，穹窿部移位的關(guān)節(jié)碎塊常常被壓縮，前方游離、后方附著呈鉸鏈狀，因此可將股骨頭作為模板，對髖臼關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，甚至可通過在骨折線附近截骨來復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，然后再于上方或關(guān)節(jié)周圍使用支持螺釘進(jìn)行固定。④對于后柱骨折而言，復(fù)位時常需采用專門的髖臼復(fù)位器械偏頸夾頭鉗，根據(jù)骨折線的高低，其下方尖頭置于坐骨大切跡或坐骨棘處，必要時可活動患髖以幫助復(fù)位后柱和四方體。固定時高位的后柱骨折采用骨盆重建鋼板即可，低位的后柱骨折則多需從附加的外側(cè)切口內(nèi)擰入拉力螺釘。

2.2.2安全區(qū)對于骨盆髖臼骨折內(nèi)固定手術(shù)，即使是最熟練的高年資骨科醫(yī)師，術(shù)中經(jīng)過反復(fù)多次透視，也無法完全避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。因此，探索四方體鄰近進(jìn)釘?shù)南鄬Π踩珔^(qū)域，即所謂的“安全區(qū)”，一直是改良Stoppa入路相關(guān)研究的重點之一。Guy等［21］對93例骨盆數(shù)據(jù)進(jìn)行CT三維重建，計算出四方體固定時的“安全區(qū)”；同時認(rèn)為隨著股骨頭直徑大小的不同，“安全區(qū)”的范圍也有所改變（圖3）；對于股骨頭直徑為45.5 mm的髖臼，后方安全區(qū)距骶髂關(guān)節(jié)117.9 mm、距坐骨切跡11 mm，前方安全區(qū)為距離閉孔5 mm處。但蘇萬漢［22］認(rèn)為上述研究結(jié)果并不能完全滿足臨床需要，作者采用三維技術(shù)，利用弓狀線、坐骨棘、閉孔緣3個解剖標(biāo)志將骨盆內(nèi)壁四方區(qū)劃分成16個分區(qū)，其中第2、3、6、7區(qū)為螺釘置入最危險區(qū)域；4、9、11-16區(qū)為安全區(qū)；絕對危險區(qū)為距離弓狀緣以下約3.07 cm、閉孔通道約2.86 cm以內(nèi)區(qū)域；絕對安全區(qū)為距離弓狀線約3.56 cm、閉孔緣約3.86 cm以遠(yuǎn)區(qū)域。

3　術(shù)中易損傷的結(jié)構(gòu)

對尸體標(biāo)本的解剖學(xué)研究表明，改良Stoppa入路最易損傷的結(jié)構(gòu)為閉孔血管和神經(jīng)，其次為髂腰血管［17-20，23］。

圖2 特殊復(fù)位器械的使用［17］圖3 四方體“安全區(qū)”［23］

3.1閉孔血管

閉孔動脈大多起于髂內(nèi)動脈，與其下緣的閉孔靜脈伴行進(jìn)入閉孔，行經(jīng)方向基本與髂恥線平行；但也有部分閉孔動脈起于腹壁下動脈，跨過髂骨上支后進(jìn)入閉孔（圖4，5）。異常的閉孔動脈支是髂外動脈系統(tǒng)與閉孔動脈之間的吻合血管，位于恥骨上支腹側(cè)，一旦發(fā)生骨盆髖臼骨折或術(shù)中遭受損傷，則可能導(dǎo)致大出血或難以控制的繼發(fā)性出血，因而在外科解剖學(xué)上被稱作“死亡之冠”（corona mortis）［23-24］。Kacra等［23］報道其發(fā)生率為40%，靜脈來源和動靜脈混合來源各占一半；而Berbero?lu等［24］報道其發(fā)生率高達(dá)96%，絕大部分為靜脈來源。國內(nèi)劉華武［25］報道，死亡冠血管發(fā)生率為87.5%，其中動脈型血管吻合支為14.3%、靜脈型血管吻合支為62.5%、動靜脈型血管吻合支28.6%，血管平均直徑為1.9 mm。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，約60%以上的死亡冠血管直徑超過3 mm［26］，這就意味著術(shù)中一旦受到損傷，大量失血將難以避免。因此行改良Stoppa入路手術(shù)時需小心操作，細(xì)致觀察，如發(fā)現(xiàn)該血管的存在，應(yīng)在直視下結(jié)扎切斷，但不宜使用電凝止血。

圖4 閉孔血管和閉孔神經(jīng)的走行方向［23］LT：髂恥線；ON：閉孔神經(jīng)；OV：閉孔靜脈；OA：閉孔動脈；OC：閉孔

圖5 異常閉孔動脈支的位置［23］EIA：髂外動脈；EIV：髂外靜脈；IEV：腹壁下靜脈；VC：異常閉孔動脈支；ON：閉孔神經(jīng)；OV：閉孔靜脈；OA：閉孔動脈

3.2閉孔神經(jīng)

閉孔神經(jīng)起于腰叢神經(jīng)，因其在行經(jīng)過程中與髂恥線相交，術(shù)中牽拉和放置鋼板時容易受到損傷（圖4，5）。Kacra等［23］報道閉孔神經(jīng)與髂恥線相交處的位置相對固定，距骶髂關(guān)節(jié)約2 cm，在此處放置內(nèi)固定物時應(yīng)小心解剖。此外，由于標(biāo)本中該部位的閉孔神經(jīng)活動范圍較小，即使經(jīng)過分離也僅能活動2.6 cm左右，在活體中該神經(jīng)機械張力更大，活動范圍更小，術(shù)中暴力牽拉極易導(dǎo)致閉孔神經(jīng)損傷并造成相關(guān)肌力減退，因此術(shù)中要特別注意保護(hù)閉孔神經(jīng)。

3.3髂腰血管

髂腰動脈起于髂內(nèi)動脈，行于腰大肌內(nèi)面，常分為2～3支后跨過髂恥線，而髂腰靜脈較少分支，部分標(biāo)本上該靜脈甚至缺如［23］（圖6）。因靠近髂恥線并與骶髂關(guān)節(jié)相鄰，髂腰血管術(shù)中易遭受損傷，且一旦損傷則止血困難。該血管與髂腰肌相鄰，術(shù)中可將兩者一起牽開加以保護(hù)，但仍需注意間斷松弛拉鉤，以免損傷血管。

4　圍手術(shù)期準(zhǔn)備

4.1術(shù)前準(zhǔn)備

就手術(shù)時機而言，只要患者全身情況允許，就應(yīng)盡快進(jìn)行骨盆髖臼骨折手術(shù)，受傷至手術(shù)時間盡量不超過1周。由于骨折多為嚴(yán)重暴力損傷所致，合并癥多，傷情嚴(yán)重，故術(shù)前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查以明確傷情，對于危及生命的傷情應(yīng)當(dāng)優(yōu)先處理。除常規(guī)拍攝正位片、Judet位片外，還需行CT三維重建以明確骨折類型、移位方向和程度［17-20］。

對于不穩(wěn)定性髖臼骨折，可通過骨牽引來避免因長時間點狀受力而致股骨頭壞死；而對于不穩(wěn)定性骨盆骨折，則應(yīng)避免股骨牽引，以免加重神經(jīng)損傷。如無相關(guān)禁忌證，入院時即可應(yīng)用低分子肝素，直至術(shù)后3周，以避免深靜脈血栓形成。建議術(shù)前留置尿管，一方面便于術(shù)中監(jiān)測液體平衡，另一方面有利于術(shù)中保護(hù)和牽拉膀胱，擴大手術(shù)視野。術(shù)前30 min可預(yù)防性應(yīng)用抗生素［17-20］。

4.2術(shù)中處理

患者取仰臥位，術(shù)者立于對側(cè)，便于直接對準(zhǔn)骨折頂部、頂壓骨折片而達(dá)到復(fù)位。消毒鋪巾時可單獨包扎患側(cè)下肢，使患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)能夠自由屈伸活動；使用C型臂X線機對骨盆和髖關(guān)節(jié)反復(fù)進(jìn)行投照，以準(zhǔn)確判斷骨折移位方向和復(fù)位程度，并對內(nèi)固定物有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔進(jìn)行確認(rèn)（圖7），注意保護(hù)支配閉孔肌的神經(jīng)血管束和腰骶干，牽拉時要輕柔，術(shù)畢一般于恥骨后間隙留置負(fù)壓引流管，引流量＜50 mL時可予以拔除。

4.3術(shù)后處理

為預(yù)防術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓，臨床醫(yī)師通常使用低分子肝素或華法林，但迄今為止尚沒有統(tǒng)一的抗凝方案。Triantaphillopoulos等［6］在術(shù)后使用低分子肝素皮下注射6周，而Kumar等［27］則在使用低分子肝素1周后改用口服華法林3個月，兩組病例均未發(fā)生深靜脈血栓。

術(shù)后需囑患者在恢復(fù)腸鳴音后方能逐漸恢復(fù)飲食；如患者全身狀況允許，術(shù)后第二天可開始患側(cè)下肢的被動功能鍛煉，6～8周扶拐行走，12周可完全負(fù)重。

圖6 髂腰血管的走行［23］II.V：髂腰靜脈；II.A：髂腰動脈；ON：閉孔神經(jīng)

5　臨床療效及治療特點

目前對改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的效果主要通過復(fù)位質(zhì)量和臨床功能評分兩個方面進(jìn)行評估。復(fù)位質(zhì)量按Matta標(biāo)準(zhǔn)，選擇術(shù)后正位片和Judet位片上骨折移位程度最顯著的部位進(jìn)行評分，取其最低分值［28］；因X線片檢查對骨折移位不夠敏感，目前越來越多的研究者傾向于采用CT檢查。在臨床功能評價方面，Majeed骨盆骨折功能評分系統(tǒng)從疼痛、工作、就座、性生活和站立等5方面進(jìn)行評分，滿分為100分，將療效分為優(yōu)、良、中、差4個等級［29］。Cole等［30］則從身體檢查、疼痛、工作或活動狀況、影像學(xué)資料等方面設(shè)計了滿分為40分的療效隨訪表，在項目設(shè)計上更為全面。臨床上常用的還有Merle D'Aubigne評分標(biāo)準(zhǔn)：17～18分為優(yōu)、15～16分為良、13～14分為中、＜13分為差［31］。

諸多臨床研究結(jié)果顯示，改良Stoppa入路是治療骨盆髖臼骨折的較好入路方式。Cole和Bolhofner［32］采用改良Stoppa入路對55例髖臼骨折的患者進(jìn)行治療，影像學(xué)優(yōu)良率和臨床療效優(yōu)良率均為89%；Sagi等［33］報道采用Stoppa入路治療54例髖臼骨折，其中92%的患者骨折復(fù)位滿意；Hirvensalo等［34］采用改良Stoppa入路治療髖臼和骨盆骨折164例，復(fù)位滿意率為84%，80%的患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分在75分以上。

總的來說，該入路的優(yōu)點主要體現(xiàn)在：①視野寬闊，能夠顯露恥骨聯(lián)合到骶髂關(guān)節(jié)前方之間的整個真性骨盆緣，特別是骨盆和髖臼的內(nèi)側(cè)面，而不涉及腹股溝管內(nèi)結(jié)構(gòu)，減少了對股血管神經(jīng)及淋巴的損傷；②可在直視下保護(hù)髂外動脈并對“死亡之冠”血管進(jìn)行止血操作；③可直視下對四方體以及坐骨大切跡到坐骨棘之間的后柱骨折進(jìn)行復(fù)位和有效固定；④與其他入路相比，該入路對髖周肌肉損傷小，異位骨化發(fā)生率低，患者肌力恢復(fù)較快；醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷，傷口感染，深靜脈栓塞等發(fā)生率也相對較低［15-20］；⑤對雙側(cè)骨盆和髖臼骨折病例可通過一個切口完成雙側(cè)手術(shù)；⑥該入路所經(jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，學(xué)習(xí)曲線短。但是，該入路也有一定的缺陷：無法對后方的骨盆骨折尤其是骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，部分低位后柱骨折及高位髂骨翼骨折需在髂棘上緣加用外側(cè)切口，以便顯露骨折斷端和置入內(nèi)固定物；肥胖患者因腹壁張力大，進(jìn)行操作時暴露困難；子宮或前列腺切除患者也會因腹腔粘連而嚴(yán)重影響術(shù)中組織剝離和視野的暴露。

綜上所述，改良Stoppa入路手術(shù)治療骨盆、髖臼骨折視野顯露充分，創(chuàng)傷相對較小，可直視下對四方體和部分前后柱骨折進(jìn)行復(fù)位，具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但該入路也存在一定的局限性，不能完全取代傳統(tǒng)的前方髂腹股入路，臨床醫(yī)師設(shè)計手術(shù)方式時仍需根據(jù)患者的具體情況對不同手術(shù)入路進(jìn)行取舍，必要時可進(jìn)行改良。

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（本文編輯：張輝）

綜述

Application of modified Stoppa approach in surgical treatment of pelvic and acetabular fractures

ZHOU Gang*，CAO Shenglu，WANG Gang.*Department of Joint Surgery，People's Hospital of Hainan Province，Haikou，Hainan 570311，China

WANG Gang，E-mail：wgfr@163.com

Regarding complex conditions and treatment difficulties in pelvic and acetabular fracture，good surgical exposure of the operative field is crucial for the clinical results.Nowadays，modified Stoppa approach is becoming more widely used due to its broad visualization，simple procedure and small injury，etc.In this paper，the current researches of indications and contraindications，surgical techniques，perioperative preparations and clinical results were reviewed surrounding the modified Stoppa approach in the treatment of pelvic and acetabular fractures.

Pelvis；Acetabulum；Hip fractures；Modified Stoppa approach；Fracture fixation，internal；Anatomy；Intraoperative complications；Treatment outcome

R683.3

A

1674-666X（2015）06-362-07

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.06.007

570311海口海南省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（周鋼）；510515廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（曹生魯，王鋼）

王鋼，E-mail：wgfr@163.com

（2015-09-11；

2015-11-15）