龐玉廣，路忠志

(1.德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院，山東 德州，253500;2.淄博市第一醫(yī)院)

目前乳腺腔鏡技術(shù)已日益成熟，其特有的微創(chuàng)與美容效果，使乳腺外科腔鏡輔助手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，尤其有強(qiáng)烈美容與微創(chuàng)要求的乳腺良性疾病患者，腔鏡技術(shù)的應(yīng)用更成為重要的手術(shù)方式［1］。2014 年5 月至2015 年2 月我科為20 例男性乳房發(fā)育癥(gynaecomastia，GYN)患者應(yīng)用完全腔鏡非溶脂法行乳房皮下腺體全切術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料20 例G YN 患者18 ～65 歲，病程3 ～10 年，平均(5.2±1.2)年。其中雙側(cè)3 例，余者均為單側(cè)乳房發(fā)育，乳房直徑6 ～16 cm，平均(10.5±2.5)cm，術(shù)前采用排水法測量乳房體積90 ～360 ml，平均(140.6±10.1)ml，Simon［2］分級:Ⅰ級7 例，Ⅱ級10 例，Ⅲ級3 例。患者術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)引起乳房發(fā)育的直接原因，均經(jīng)正規(guī)藥物治療至少3個月，但無明顯效果，且強(qiáng)烈要求手術(shù)，胸部先前無較大疤痕。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及標(biāo)記 標(biāo)記出腺體切除范圍，位于腺體邊緣外1 cm。標(biāo)記側(cè)胸壁3 個切口位置，分別位于腋窩、腋窩中線后方的乳房邊緣及乳房邊緣外下部位，位于腺體切除邊緣外1 cm，見圖1。配制局部腫脹麻醉液:生理鹽水500 ml、腎上腺素0.5 mg，羅哌卡因100 mg。患側(cè)肩背部墊高，患側(cè)肢體無菌敷料包裹后固定于頭架上。全身麻醉12例，局部腫脹麻醉8 例。

1.2.2 操作空間的建立 于標(biāo)記處做3 個0.5 cm 切口，用長穿刺針于乳房皮下及乳房后間隙均勻注入腫脹麻醉液，單側(cè)250 ～300 ml。于乳房外下觀察孔用Trocar 沿乳房外邊緣穿刺，建立隧道空間，高流量充入CO2氣體，壓力維持在8 ～10 mmHg。其他兩個為操作孔，在腔鏡監(jiān)視下用電凝鉤向乳腺外邊緣游離，逐漸擴(kuò)大空間。在此操作時，剛開始的隧道空間極其狹小，隨著乳腺外側(cè)邊緣的游離，視野逐漸清晰。操作空間的建立尤為重要。

1.2.3 完全腔鏡皮下腺體的切除 在腔鏡監(jiān)視下用電凝鉤距乳腺表面3 mm 切斷Cooper 韌帶及乳暈后方的腺體、大乳管，達(dá)術(shù)前腺體切除范圍，見圖2。切斷乳頭后方腺體、大乳管時，為避免破壞乳暈皮下的血管網(wǎng)，應(yīng)保留乳暈下方3 ～4 mm的乳腺組織，見圖3。向上牽拉腺體，充分游離乳房后間隙，經(jīng)后間隙沿腺體邊緣將腺體自胸大肌筋膜前方完整、徹底的游離，遇較大血管時可用電凝或超聲刀止血。分離至術(shù)前所標(biāo)記的范圍，于胸大肌表面完整切除乳腺。雙側(cè)者同法完成另一側(cè)操作。

1.2.4 腺體的取出 將腋窩切口延長至1 cm，牽拉乳腺邊緣至切口處，用手術(shù)刀“Z”形切開腺體，邊切邊向切口外牽引，直至腺體完全取出，見圖4。

1.2.5 引流、縫合及術(shù)后處理 腔鏡下徹底止血，創(chuàng)面生理鹽水沖洗后，排出腔內(nèi)氣體，取出腔鏡及Trocar，于乳房殘腔外下部放置硅膠管一根，于乳房外下切口引出引流管并接負(fù)壓引流，用可吸收線皮內(nèi)縫合切口。標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后胸帶加壓包扎3 d，引流少于10 ml/d 拔除引流管?；颊唛T診復(fù)診方式隨訪。

2 結(jié) 果

20 例GYN 患者均在完全腔鏡下完成乳房皮下腺體切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間40 ～130 min，平均(70.2±10.5)min，乳房腺體容量越大手術(shù)時間越長;術(shù)中出血量20 ～90 ml，平均(40.0±10.2)ml。術(shù)后引流3 ～5 d，平均(3.5±1.1)d，單側(cè)引流量60 ～200 ml，平均(90.0±10.3)ml，術(shù)后第1 天引流量最多，第2 天明顯減少，第3 天基本少于10 ml/d。術(shù)后切口瘢痕小、隱蔽，無術(shù)后出血、皮下積液、乳頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院4 ～10 d，平均(5.0±1.2)d。隨訪4 ～12 個月，術(shù)后留有較小不明顯的疤痕，位于側(cè)胸壁、腋窩等隱蔽處，3個月后疤痕淡化，前胸及乳房區(qū)無手術(shù)痕跡，見圖5。術(shù)后雙乳形態(tài)自然、滿意，Breast-Q 量表［2］在美學(xué)、心理、生活質(zhì)量等方面評分達(dá)優(yōu)良。術(shù)后無復(fù)發(fā)病例。

圖1 術(shù)前切口標(biāo)記及切除范圍

圖2 游離腺體

圖3 乳暈下方腺體切除

圖4 腺體取出

圖5 術(shù)后2 月患者恢復(fù)情況

圖6 患者術(shù)前病變情況

3 討 論

GYN 是由生理或病理性因素引起的內(nèi)分泌失調(diào)從而導(dǎo)致男性乳房組織異常發(fā)育、乳腺結(jié)締組織異常增生的一種臨床病癥［3］，是男性常見的乳腺疾病之一，40%的患者往往發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)乳房良性異常增大，嚴(yán)重影響美觀，給患者造成很大的心理壓力，見圖6。GYN 依病因分為生理性、病理性、藥物性及特發(fā)性。對于繼發(fā)性或藥物性GYN，藥物治愈停藥后一年而乳房增大未消退或藥物治療無效，嚴(yán)重影響美觀造成心理壓力及懷疑惡變是其手術(shù)指征，尤其病情持續(xù)超過2 年，手術(shù)可能是唯一有效的治療方法［4］。

GYN 傳統(tǒng)手術(shù)有開放式腺體切除、單純抽脂術(shù)及兩者聯(lián)合法，而開放式腺體切除有乳房區(qū)留有較大瘢痕、皮瓣不平、乳房凹陷等美容效果不佳造成二次患者精神與心理影響的缺點(diǎn)。單純抽脂術(shù)適合脂肪組織為主者;兩者聯(lián)合法同樣有胸部塑形不佳等缺點(diǎn)［5］。隨著腔鏡技術(shù)在乳腺外科的日益完善，腔鏡手術(shù)具有操作空間大、暴露良好、手術(shù)徹底、創(chuàng)面平整、切口疤痕小而隱蔽等優(yōu)勢，完全可滿足GYN手術(shù)治療最小疤痕化的美容微創(chuàng)外科理念［6］。

完全腔鏡非溶脂法男性乳房發(fā)育癥乳房皮下腺體切除的技術(shù)要點(diǎn)與注意事項(xiàng)包括以下幾方面。首先，操作空間的建立采用充氣建腔法。充氣建腔較牽拉法在無潛在腔隙的乳腺部位手術(shù)具有更大的操作空間;在腔鏡放大作用下，較開放手術(shù)具有更好的視野、深度、廣度，可明顯降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時間［7］。其次，非溶脂法較溶脂法減少皮下脂肪過度破壞，保持皮下腺體上脂肪的切除在同一平面，大大減少了術(shù)后皮瓣不平整、乳房凹陷造成的影響美觀的因素。再者，選擇合適的手術(shù)路徑，注意保護(hù)乳頭血運(yùn)。Trocar 切口選擇腋窩及側(cè)胸壁皮膚轉(zhuǎn)折隱蔽處，便于手術(shù)操作，腔鏡視野寬，無遺漏。腺體切除時首先尋找腺體外側(cè)邊緣，后以腺體為對照徹底切除腺體。乳頭乳暈后方操作時應(yīng)保留少量腺體，保護(hù)乳暈皮下血管網(wǎng)［8］，避免術(shù)后乳頭缺血壞死的發(fā)生，并避免乳頭下陷。最后，注意無瘤原則。腺體切除時注意以腺體為對照，距腺體表面3 mm皮下組織平面完整切除腺體，盡量不破壞腺體的完整性。標(biāo)本取出時，應(yīng)用切口保護(hù)套。

總之，GYN 應(yīng)用完全腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)具有切除徹底、切口隱蔽、創(chuàng)傷小、安全性高、疤痕小、康復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者精神、心理康復(fù)快，更符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)、美容的理念，會成為治療GYN 的首選微創(chuàng)術(shù)式。

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