劉偉華，周 亮，朱乾浩

(寧波北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波，315806)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)為青壯年男性常見病，可導(dǎo)致男性不育。VC 多因精索的蔓狀靜脈叢回流不暢或靜脈瓣膜功能不全，導(dǎo)致靜脈回流，引起局部靜脈擴(kuò)張與迂曲，陰囊內(nèi)形成血管性團(tuán)塊［1］。目前，VC 的治療手段以手術(shù)治療為主，其手術(shù)方式主要包括經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、經(jīng)皮精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)等［2］。2010 年1 月至2015年3 月我院為51 例VC 患者行腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，并以同期收治的51 例經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù)患者作為對照組，探討腹腔鏡手術(shù)的臨床效果及對患者精液質(zhì)量的影響，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2010 年1 月至2015 年3 月北侖區(qū)人民醫(yī)院收治的102 例VC 患者的臨床資料，患者均行超聲檢查、精液常規(guī)檢查，超聲檢查符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)精索靜脈最大內(nèi)徑＞2.0 mm;(2)精索靜脈反流陽性(1b級以上);(3)反流持續(xù)時(shí)間＞1.0 s［3］。精液常規(guī)檢查結(jié)果顯示為少、弱或畸形精子癥。將102 例患者按隨機(jī)對照原則分為腹腔鏡組與開放手術(shù)組，每組51 例。腹腔鏡組患者11 ～37 歲，平均(26.3±4.5)歲;病程6 個(gè)月～11 年，平均(6.1±1.9)年。開放組患者9 ～38 歲，平均(27.4±5.1)歲;病程5個(gè)月～12 年，平均(6.6±2.1)年。兩組患者年齡、病程、VC分級等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

1.2 手術(shù)方法腹腔鏡組采用腹腔鏡精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)治療。患者取仰臥位，頭低腳高，并抬高患側(cè)臀部;術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾，采用全麻或硬膜外麻醉;CO2氣腹壓力維持在12 ～15 mmHg;腹腔鏡入口采用CO2氣腹的穿刺切口，穿刺10 mm Trocar，置入30 度腹腔鏡，恥骨聯(lián)合上緣與臍連線中點(diǎn)及患側(cè)腹直肌外緣平臍處做切口，直視下分別穿刺1 枚5 mm Trocar，置入轉(zhuǎn)換器及分離鉤鉗，找到2 ～3 支精索內(nèi)靜脈(圖1);距內(nèi)環(huán)上方2 ～3 cm 處沿精索血管表面切開后腹膜1 ～2 cm，分離曲張的精索內(nèi)靜脈(圖2、圖3)，游離靜脈主干并結(jié)扎曲張靜脈(圖4)。對于雙側(cè)VC 患者，取雙側(cè)腹直肌外緣平臍切口;術(shù)后檢查無出血，拔除Trocar，縫合穿刺點(diǎn)。開放組采用開放精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)治療，患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉;于內(nèi)環(huán)口上方平行于腹股溝韌帶處做長2 ～3 cm 的斜切口，依次切開皮膚及皮下組織，剪開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，切開腹橫筋膜，游離出長3 ～4 cm 的精索血管，切除長約3 cm 的精索血管，兩斷端結(jié)扎并重疊結(jié)扎在一起;縫合切口。

圖1 精索內(nèi)靜脈

圖2 曲張的精索內(nèi)靜脈

圖3 分離曲張的精索內(nèi)靜脈

圖4 結(jié)扎曲張的精索內(nèi)靜脈

1.3 觀察指標(biāo)(1)臨床療效指標(biāo):兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后體溫、止痛藥應(yīng)用率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;(2)術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月的精液質(zhì)量，包括以下參數(shù):精子密度、精子活動率、精液量、精子總數(shù)、正常形態(tài)精子率。

1

.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較分別采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較兩組患者年齡、病程、VC 分級等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 兩組臨床療效的比較腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、止痛藥應(yīng)用率均顯著低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05 或P ＜0.01);兩組患者術(shù)后體溫、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

2.3 兩組精液質(zhì)量的比較與術(shù)前相比，腹腔鏡組患者的精子密度、精子活動率、精子總數(shù)及正常形態(tài)精子率均顯著升高(P ＜0.05);而開放組僅精子密度較術(shù)前顯著升高(P ＜0.05);腹腔鏡組術(shù)后1 個(gè)月的精子活動率、精子總數(shù)、正常形態(tài)精子率均明顯高于開放組(P ＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料的比較（ˉ±s)

表1 兩組患者一般資料的比較（ˉ±s)

?

表2 兩組患者臨床療效的比較(±s)

表2 兩組患者臨床療效的比較(±s)

?

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月精液質(zhì)量的比較(ˉ±s)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月精液質(zhì)量的比較(ˉ±s)

*P ＜0.05 vs.術(shù)前;#P ＜0.05 vs.開放組

?

3 討 論

VC 的發(fā)病率為10%～15%，可導(dǎo)致睪丸發(fā)育滯緩、體積減小、陰囊墜痛，甚至不育。左側(cè)精索靜脈較右側(cè)長8 ～10 cm，成銳角注入左腎靜脈，容易發(fā)生瓣膜功能不全，形成靜脈曲張，基于精索的以上解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，VC 多發(fā)于左側(cè)或雙側(cè)，右側(cè)單發(fā)的情況較少。VC 的治療首選手術(shù)，并應(yīng)符合以下指征［4］:(1)癥狀已影響正常生活且經(jīng)保守治療癥狀不緩解;(2)患者精液異?；虬橛胁挥?(3)兒童、青少年Ⅱ度以上曲張。開放手術(shù)高位結(jié)扎精索靜脈是以往臨床常用的手術(shù)方式，近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已被廣泛應(yīng)用于VC的治療，此術(shù)式與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)［5］:(1)對于雙側(cè)VC 患者，僅需一個(gè)切口，可對兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，不僅能減小創(chuàng)傷程度，還可減少手術(shù)時(shí)間;(2)手術(shù)視野清晰，精索動脈、靜脈被放大，結(jié)扎方便，且可避免誤扎而引起睪丸萎縮;(3)結(jié)扎位置較傳統(tǒng)手術(shù)偏高，不損傷輸精管及動、靜脈。

對于VC 患者，術(shù)中是否結(jié)扎睪丸動脈是目前存在爭議的問題，很多學(xué)者認(rèn)為術(shù)中分離精索動脈避免術(shù)后睪丸萎縮并無必要，因?yàn)槿瞬G丸血供來源于睪丸動脈、輸精管動脈、提睪肌動脈，在解剖學(xué)上，后兩者均在腹股溝管內(nèi)環(huán)口以下匯入精索血管，明顯低于精索內(nèi)動靜脈結(jié)扎位置。因此，在內(nèi)環(huán)上方高位結(jié)扎精索內(nèi)動靜脈不會影響睪丸、附睪的供血。對此，筆者持相反觀點(diǎn)，我們認(rèn)為，睪丸動脈、輸精管動脈、提睪肌動脈三者并非獨(dú)立存在，而是相互交通，集束結(jié)扎法畢竟減少了睪丸血供，即使近期未見明顯影響，其遠(yuǎn)期影響尚不可知，因此術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)睪丸動脈。

本研究結(jié)果較直觀地凸顯了腹腔鏡手術(shù)治療VC 的優(yōu)勢，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、止痛藥應(yīng)用率均顯著低于開腹組，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開放手術(shù)未升高。張旭等［6］報(bào)道，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間明顯縮短，單側(cè)VC 患者的手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，僅雙側(cè)患者的腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯少于開放手術(shù)。以上結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致，提示腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢。通過對各項(xiàng)精子質(zhì)量參數(shù)的對比分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)后1 個(gè)月的精子活動率、精子總數(shù)、正常形態(tài)精子率均明顯高于開放組，表明腹腔鏡手術(shù)對精子質(zhì)量的改善程度更高，這可能由于腹腔鏡手術(shù)的視野更清晰，便于分離睪丸動脈，而開放手術(shù)為保證手術(shù)效果、避免出血，在分辨不清的情況下，將睪丸動脈一并結(jié)扎，從而影響了睪丸的供血、生精功能，降低了精子質(zhì)量［2］。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放高位結(jié)扎術(shù)均可達(dá)到理想的治療效果，但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，更利于術(shù)后恢復(fù)，且能顯著改善精子質(zhì)量參數(shù)，降低不育率，較開放手術(shù)具有顯著的治療優(yōu)勢，尤其雙側(cè)VC 的患者，腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)可同時(shí)處理雙側(cè)病變，無需增加手術(shù)切口，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是最為理想的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 張旭，葛波.腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床對照研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(4):38-40.

［2］ 姜瑞.三種手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的療效對比［D］.合肥:安徽醫(yī)科大學(xué)，2013.

［3］ 葉少軍，壽炎明，陳永良，等.精索靜脈曲張的超聲診斷與臨床的相關(guān)性分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(3):299-300.

［4］ 陳林川，鄧若平，王建瓊，等.腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療精索靜脈曲張的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(2):111-113.

［5］ 杜新建，曾良玉，段廣軍，等.腹腔鏡和經(jīng)腹膜后開放手術(shù)治療精索靜脈曲張的對比研究［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20(7):45-47.

［6］ 張旭，葛波.腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床對照研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(4):38-40.