劉 競，李 波，史夢曦，李利軍，邱明星，王 東

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都，610072)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院患者中居首位。歐美國家泌尿系結(jié)石年新發(fā)病率為100 ～400/10 萬人。我國是世界3 大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達5%～10%，年新發(fā)病率為150 ～200/10 萬人，其中25%的患者需住院治療［1］。結(jié)石常導致泌尿系梗阻、感染，嚴重的上尿路梗阻可引起腎積膿，梗阻6 周以上可致腎臟無功能。同一患者同時存在一側(cè)結(jié)石，另一側(cè)因各種原因?qū)е履I無功能，為功能性孤立腎，保護腎功能則給治療更加提出了挑戰(zhàn)。目前我院引進了達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，為上述雙側(cè)病變的治療提供了更多的選擇，尤其適于此類患者的治療。2014 年9 月至2015 年5 月我院對13 例患有一側(cè)輸尿管上段結(jié)石對側(cè)腎臟無功能的患者同期施行機器人輔助腹腔鏡手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組13 例患者中男9 例，女4 例，31 ～75歲，平均(52.0±7.6)歲，其中右側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎無功能8 例、左側(cè)輸尿管結(jié)石伴右腎無功能5 例，結(jié)石直徑1.5 ～2.8 cm，平均(2.1±0.7)cm，6 例患者術(shù)前曾行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)，3 例曾行輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)，4 例患者術(shù)前血肌酐輕度升高，病程9 個月～6 年，平均(3.4±2.6)年。術(shù)前均行彩超、KUB+IVP、腹部CT、ECT 腎小球濾過率測定等檢查，了解結(jié)石部位、大小、梗阻情況及分腎功能。術(shù)前預防性使用抗生素。

1.2 手術(shù)方法靜脈復合全身麻醉成功后，留置20F 尿管，患者取側(cè)臥位，升高腰橋。向背側(cè)傾斜，與床面形成110°夾角，頭尾兩側(cè)分別用約束帶妥善固定。操作通道建立及器械連接:機器人鏡頭Trocar 切口取臍旁或臍水平腹直肌旁1 cm縱切口，氣腹針穿刺建立氣腹，注入CO2氣體，保持腹內(nèi)壓在15 mmHg，直視下放置各個機器人手臂，間距至少10 cm且夾角＞120°。肋下3 cm 為機器人手臂1，髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm為機器人手臂2，依據(jù)術(shù)者習慣使用機器人手臂3。通常使用兩個輔助孔，分別定位于鏡頭孔外側(cè)5 cm 前正中線上，如右側(cè)病變，需于劍突下放置5 mm Trocar 托舉肝臟。處理完一側(cè)病變，變換側(cè)臥位，重新建立氣腹，機器人1、2 臂的操作孔依照前述方法重新選點建立，不增加輔助孔(圖1)。完成機器人系統(tǒng)的對接后1、2 號臂分別連接單極彎剪、雙極鉗。先行輸尿管切開取石，沿腰大肌表面尋找、游離輸尿管，根據(jù)術(shù)前影像學檢查及術(shù)中判斷確認結(jié)石位置后用無損傷鉗控制結(jié)石近端輸尿管防逃逸，縱向切開結(jié)石表面輸尿管取凈結(jié)石，留置輸尿管支架管，4-0 可吸收線縫合輸尿管切口，于輸尿管旁放置血漿引流管。變換體位后行對側(cè)無功能腎切除，沿結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，切斷肝(脾)韌帶，將結(jié)腸翻向內(nèi)下方，顯露腎周筋膜;切開腎周筋膜，游離顯露腎門處的腎動靜脈及輸尿管，以助手孔進入Hem-o-lok 分別妥善夾閉后切斷;游離出腎臟后延長腹前壁助手孔切口后取出標本，腎窩處放置血漿引流管。

圖1 機器人輔助腹腔鏡上尿路手術(shù)Trocar 穿刺部位示意圖

2 結(jié) 果

13 例患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期未發(fā)生嚴重并發(fā)癥(如大出血、鄰近器官損傷、中轉(zhuǎn)開放、術(shù)式改變等)。手術(shù)時間125 ～170 min，平均(152.4±16.5)min;術(shù)中出血量50 ～130 ml，平均(73±6.8)ml;術(shù)后復查腎功血肌酐較術(shù)前無明顯變化，術(shù)后一周結(jié)石清石率為100%。術(shù)后1 ～3 d，平均(2±1)d 拔除引流管;3 ～5 d 拔除導尿管，平均(4±1)d;術(shù)后腸道功能恢復時間2 ～3 d;平均(2.5±0.5)d，術(shù)后4 ～6 d 出院，平均(5±1)d，無漏尿、出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后4 ～12 周，平均(8±4)周拔除輸尿管支架管。隨訪1 ～9 個月無嚴重相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步為處理泌尿系結(jié)石提供了更多治療方法的選擇，目前普遍采用的有ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)、URL、腹腔鏡取石術(shù)。隨著手術(shù)機器人應(yīng)用于臨床，使泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療有了更新的選擇。ESWL 及PCNL 等微創(chuàng)技術(shù)能處理大部分上尿路結(jié)石，但一部分患者為雙側(cè)病變，同期處理可減少患者住院次數(shù)及手術(shù)次數(shù)，機器人輔助腹腔鏡技術(shù)對此部分患者是一種可供選擇的微創(chuàng)治療方法。

手術(shù)機器人可顯著降低術(shù)者的勞動強度，在復雜及耗時較長的手術(shù)中尤其明顯，這得益于其獨特設(shè)計:主刀醫(yī)師坐位完成手術(shù)操作;三維成像視野清楚，層次感強;機械臂可過濾震顫，增強穩(wěn)定性，減少副損傷的發(fā)生;操作器械具有仿真手腕功能，有7 個自由度，動作精確，明顯降低縫合難度［2-3］。但其缺乏觸覺反饋［4］，如操作不當可能用力過大，導致縫合口撕裂及縫線斷裂。在國外廣泛應(yīng)用于包括腎盂成形術(shù)［5］、膀胱前列腺切除等暴露及操作困難、需修復重建的手術(shù)。

Lee 等報道了5 例腎盂切開取石術(shù)，手術(shù)時間為315.4(165.0 ～462.0)min，估計失血量為19.0(0.0 ～50.0)ml，平均住院3.8(2.3 ～5.7)d，1 例因結(jié)石無法切除中轉(zhuǎn)開放，1 例結(jié)石殘留，認為機器人輔助腹腔鏡切開取石術(shù)是安全、微創(chuàng)的治療方法［6］。首例機器人輔助腎臟切除術(shù)由Guillonneau于2001 年完成，手術(shù)時間200 min，出血量100 ml［7］。Dogra 等［8］報道了23 例機器人輔助下腔鏡腎切除，平均手術(shù)時間為132.7 min，平均失血量270 ml，術(shù)后1 ～3 d 出院，認為機器人輔助腹腔鏡腎切除術(shù)安全、可行，是有效的微創(chuàng)治療方法。我們采用機器人輔助腹腔鏡技術(shù)同期處理一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)無功能腎切除，手術(shù)時間125 ～170 min，平均(152.4±16.5)min，術(shù)中預計失血量50 ～130 ml，平均(73.0±6.8)ml。首先切開取石，最大限度保護腎功能，行對側(cè)手術(shù)時，利用輔助孔可快速建立氣腹，縮短準備時間;不增加新的輔助孔，可減少對患者的創(chuàng)傷;雙側(cè)病變同期手術(shù)可減少患者的手術(shù)次數(shù)及創(chuàng)傷;無功能腎周常有粘連及迷走血管，3D視野有助于辨認結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血，因此我們認為此技術(shù)可使患者獲益更多。

基于腹腔鏡及開放輸尿管切開取石術(shù)常用于:(1)較大的、嵌頓的輸尿管中上段結(jié)石，尤其ESWL、PCNL、URL 手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理;(2)存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，如腎孟輸尿管交界處梗阻或狹窄等。我們認為:機器人輔助腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)的臨床運用尚處于起步階段，其對于存在雙側(cè)上尿路疾病需同期處理者具有優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在縫合重建精準，減少術(shù)后漏尿等并發(fā)癥發(fā)生;視野清晰，減少術(shù)中出血及副損傷，利于患者的恢復;同期手術(shù)減少了手術(shù)次數(shù)及創(chuàng)傷;一側(cè)上尿路結(jié)石對側(cè)腎臟無功能患者的治療目的是保護腎功及切除病灶，因機器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、安全可行、術(shù)后康復快等特點，尤其適合此類患者保護腎功的首要治療目的，因一期手術(shù)完成治療，最大限度避免了因治療過程延長而導致的腎功能損害加重，亦避免了再次手術(shù)對腎功能的影響。但輸尿管結(jié)石在ESWL 或URL 治療后1 ～2 周內(nèi)局部炎癥水腫明顯，此期間行腔鏡手術(shù)術(shù)中出血及中轉(zhuǎn)開放率較高，需仔細評估并充分準備。因機器人手臂具有7 個自由度，轉(zhuǎn)腕靈活，術(shù)中留置輸尿管支架管較腹腔鏡更容易，避免反復牽拉插管或牽拉撕裂輸尿管加重損傷。本組病例腎積水、無功能均由結(jié)石長期梗阻所致，術(shù)中游離尋找腎血管時，盡可能先不放掉腎積水，保持足夠的張力更利于分離及視野清晰，與國內(nèi)其他學者的體會相似［9］。

因我們開展機器人輔助上尿路手術(shù)處于初步嘗試階段，病例積累偏少，長期療效尚需系統(tǒng)的回訪總結(jié)。機器人手術(shù)系統(tǒng)具有普通腔鏡及開放手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢，尤其在復雜手術(shù)方面。但目前手術(shù)機器人亦存在需改進的地方，如操作時缺乏力反饋，需靠視覺感覺力量的大小;設(shè)備及后期維護費用偏高，臨床大規(guī)模的應(yīng)用受到一定限制。隨著設(shè)備的不斷完善，經(jīng)驗的不斷積累，未來機器人輔助手術(shù)會成為泌尿外科重要的微創(chuàng)治療手段，使更多的患者獲益。

［1］ 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(2014 版)［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:129-130.

［2］ 王東，吳慧敏，劉競，等.機器人輔助腹腔鏡膀胱全切除+回腸原位新膀胱術(shù)的初步臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2015，20(1):68-70.

［3］ 孫穎浩，楊波.機器人用于泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的現(xiàn)狀與展望［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(2):81-83.

［4］ Wedmid A，Llukani E，Lee DI.Future perspectives in robotic surgery［J］.BJU Int，2011，108(6 Pt 2):1028-1036.

［5］ Sung GT，Gill IS，Hsu TH.Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty:a pilot study［J］.Urology，1999，53(6):1099-1103.

［6］ Lee RS，Passerotti CC，Cendron M，et al.Early results of robot assisted laparoscopic lithotomy in adolescents［J］.J Urol，2007，177(6):2306-2309.

［7］ Guillonneau B，Jayet C，Tewari A，et al.Robot assisted laparoscopic nephrectomy［J］.J Urol，2001，166(1):200-201.

［8］ Dogra PN，Abrol N，Singh P，et al.Outcomes following robotic radical nephrectomy:a single-center experience［J］.Urol Int，2012，89(1):78-82.

［9］ 李學朝，方烈奎，楊江根，等.機器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床觀察［J］.中國醫(yī)師雜志，2006，8(6):730-732.