夏百榮，劉天伯，陳 虹，婁 閣

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150081)

宮頸癌是世界范圍內(nèi)女性第三大常見癌癥，其致死性排第四位［1］。在中國(guó)，宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤［2］。宮頸癌根治術(shù)包括廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是治療早期宮頸癌的主要方法［3］。然而，20 世紀(jì)國(guó)外學(xué)者Canis 等［4］首次報(bào)道了腹腔鏡廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)用于治療早期宮頸癌，取得了有效的根治效果，因其具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，近年得到廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，其具有與開腹手術(shù)相同的可行性與安全性，術(shù)后明顯提高了患者的生存質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值［5-8］。隨著患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的重視，在宮頸正常的前提下因子宮良性疾病而需切除子宮的年輕患者，越來越多地選擇保留宮頸的子宮次全切除術(shù)［9］。因此，部分患者多年后有發(fā)展成宮頸殘端癌的可能，間隔時(shí)間約為17.6 年。宮頸殘端癌占整個(gè)宮頸癌的3%～9%［10］，然而，由于失去了子宮，解剖結(jié)構(gòu)的改變?cè)黾恿耸中g(shù)難度，從而也增加了發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能。但腹腔鏡技術(shù)的不斷提高為治療宮頸殘端癌提供了可能。然而，腹腔鏡治療宮頸殘端癌國(guó)外僅為個(gè)案報(bào)道，國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。本研究試圖探索腹腔鏡手術(shù)治療宮頸殘端癌的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值，以及舉宮杯應(yīng)用于宮頸殘端癌手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧分析2010 年9 月至2013 年12 月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科收治的67 例宮頸殘端癌患者的臨床資料。患者均多年前因子宮良性疾病行子宮次全切除術(shù)，來我院治療前未接受化療、放療及免疫治療，將其隨機(jī)分為腹腔鏡組(n=32)與開腹組(n=35)，分別行腹腔鏡其開腹宮頸癌根治術(shù)。患者27 ～70 歲，中位年齡41 歲。手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的婦瘤科醫(yī)生合作完成。兩組患者術(shù)前均經(jīng)宮頸組織活檢，病理學(xué)確定為宮頸殘端癌，其中包括鱗癌45例，腺癌22 例。根據(jù)國(guó)際婦科聯(lián)盟(FIGO)2009 年分期標(biāo)準(zhǔn)［11］，分期為ⅠA～ⅡA期，其中Ⅰ期36 例，Ⅱ期31 例。腫瘤直徑＜4 cm 43 例，≥4 cm 24 例。

1.2 手術(shù)方法開腹組:患者全身麻醉后接受根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+宮旁切除+部分陰道切除術(shù)［12-13］。腹腔鏡組:全身麻醉后患者取膀胱截石位、頭低臀高。常規(guī)建立人工氣腹，穿刺氣腹，充入二氧化碳，建立氣腹后檢查盆腔、腹腔情況，行腹腔鏡根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+宮旁切除+部分陰道切除術(shù)。取出腹腔鏡，進(jìn)行切口創(chuàng)面無菌處理。年輕患者，經(jīng)與家屬及患者溝通后選擇保留左側(cè)或雙側(cè)卵巢。兩組術(shù)后均留置導(dǎo)尿管，并跟蹤隨訪術(shù)后情況。將舉宮桿插入殘端宮頸口，上端頂住殘端宮頸封閉端，力量適度，上舉宮杯撐起宮頸陰道穹隆部(圖1)，使殘端宮頸封閉端、宮頸外口及穹隆形成三個(gè)支點(diǎn)。在腹腔鏡操作過程中，可根據(jù)操作方向調(diào)整舉宮杯的方向。傳統(tǒng)開腹手術(shù)采用的陰道填紗僅能起到支撐起宮頸陰道穹隆的作用，由于失去了子宮正常結(jié)構(gòu)，且為二次手術(shù)，宮旁纖維結(jié)締組織增生，難以分離組織。而應(yīng)用舉宮杯后，隨著舉宮杯的擺動(dòng)，一些自然間隙可變薄，利于術(shù)中分離，減少了周圍臟器的損傷幾率。

圖1 舉宮杯應(yīng)用于殘端宮頸的腹腔鏡手術(shù)操作

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪觀察兩組患者臨床病理資料(年齡、分期、病理類型、腫瘤大小、分化、宮旁、淋巴結(jié)、脈管浸潤(rùn)、肌層浸潤(rùn))，術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血情況、淋巴結(jié)切除數(shù)量)，術(shù)后情況(術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥情況、復(fù)發(fā))。同時(shí)采用癌癥功能總體評(píng)價(jià)量表(functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G)［14］于術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，共27 個(gè)問題，包括生理狀況、社會(huì)及家庭狀況、情感狀況及功能狀況四部分，每個(gè)問題有5 個(gè)答案，根據(jù)程度不同，設(shè)分?jǐn)?shù)為0 ～4分，以自評(píng)量表形式對(duì)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2及Fisher 檢驗(yàn)。其中P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床病理資料的比較兩組患者年齡、分期、病理類型、分化、腫瘤大小、肌層浸潤(rùn)、淋巴脈管浸潤(rùn)、宮旁浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中情況的比較腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率優(yōu)于開腹組(P ＜0.05)。兩組術(shù)中清除淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后情況的比較手術(shù)均順利完成，且達(dá)到手術(shù)范圍要求，術(shù)后接受抗炎、對(duì)癥治療，嚴(yán)密隨訪。腹腔鏡組術(shù)后第1 天可下床活動(dòng)，開腹組術(shù)后第1 天晚上或第2 天早下床活動(dòng)。兩組相比，腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、住院總時(shí)間均優(yōu)于開腹組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組術(shù)后留置尿管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。腹腔鏡組總住院費(fèi)用高于開腹組(P ＜0.05)。開腹組術(shù)后4 例(11.4%)患者出現(xiàn)切口延期愈合，而腹腔鏡組腹腔穿刺口均一期愈合。見表3。兩組術(shù)后并發(fā)癥如淋巴潴留囊腫、輸尿管損傷、下肢靜脈血栓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后復(fù)發(fā)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且腹腔鏡組無一例切口復(fù)發(fā)。

2.4 術(shù)后隨訪結(jié)果65 例患者均于術(shù)后3 個(gè)月、6個(gè)月及1 年接受隨訪，腹腔鏡組FACT-G 得分均高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者臨床病理資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床病理資料的比較(±s)

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續(xù)表1

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(ˉ±s)

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表3 兩組患者術(shù)后情況的比較（±s)

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較（±s)

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表4 兩組患者術(shù)后FACT-G 評(píng)分的比較(ˉ±s)

表4 兩組患者術(shù)后FACT-G 評(píng)分的比較(ˉ±s)

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3 討 論

本文首次探討了腹腔鏡應(yīng)用于宮頸殘端癌的治療，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療宮頸殘端癌具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、不增加術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，這在國(guó)內(nèi)為首次報(bào)道。同時(shí)，探討了舉宮杯應(yīng)用于宮頸殘端癌的優(yōu)點(diǎn)，為今后廣泛開展腹腔鏡治療宮頸殘端癌提供了理論依據(jù)。

至今，國(guó)內(nèi)外開展了大規(guī)模關(guān)于腹腔鏡治療宮頸癌的研究，均證明了腹腔鏡手術(shù)的可行性及具有的優(yōu)勢(shì)、應(yīng)用前景［15-16］。腹腔鏡術(shù)中可清晰地觀察腹腔，有效剝離、切除病變部位及止血、淋巴結(jié)清掃，可有效減少對(duì)腹腔內(nèi)的干擾，減輕術(shù)后患者的疼痛，盡快恢復(fù)胃腸道功能，大大降低了術(shù)后尿潴留、膀胱損傷、淋巴囊腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。然而，僅有個(gè)別的病例報(bào)道腹腔鏡應(yīng)用于宮頸殘端癌的治療。由于初次手術(shù)失去了子宮，使盆腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，同時(shí)盆腔粘連及宮旁纖維結(jié)締組織增生，使得辨別組織間隙成為一大挑戰(zhàn)，尤其分離膀胱、直腸間隙時(shí)易出血，術(shù)后并發(fā)癥明顯增多。因此，我們對(duì)腹腔鏡應(yīng)于宮頸殘端癌治療的這一想法始終望而卻步。然而，國(guó)外研究證明，腹腔鏡下治療宮頸殘端癌可減少術(shù)中出血，且術(shù)后康復(fù)快［17-18］。

隨著腹腔鏡設(shè)備、技術(shù)的不斷完善與改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)視野開闊，解剖層次清晰，且具有放大作用，可仔細(xì)辨別較大的血管及盆腔神經(jīng)，使得盆腔植物神經(jīng)得到保留，從而使患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯提高［19］。腹腔鏡目鏡有隨焦距遠(yuǎn)近而放大視野的作用，更利于殘端宮頸癌廣泛性宮頸切除的操作，同時(shí)超聲刀及電凝刀的使用減少了術(shù)中出血，利于術(shù)中保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢，徹底清掃淋巴脂肪組織。腹腔鏡手術(shù)已是目前改善婦科惡性腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要方法［20］。因此，我們也進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)治療宮頸殘端癌具有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及療效方面與開腹手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似［17］。然而，腹腔鏡是二維圖像，不像開腹手術(shù)那樣相對(duì)直觀地展現(xiàn)腹腔情況，因此施行復(fù)雜的宮頸殘端癌腹腔鏡手術(shù)必須具有良好的設(shè)備器械，術(shù)者必須具備非常豐富的婦科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及良好的外科手術(shù)技巧，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)的良好效果。

何援利等［21］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡切除的淋巴結(jié)數(shù)量較開腹組多。腹腔鏡下組織放大5 ～7 倍，且氣腹使腹腔具有較高的壓力，使視野及組織結(jié)構(gòu)、解剖更清楚，減少小血管的出血。腹腔不暴露于空氣中，對(duì)腸道的干擾少，腸道功能恢復(fù)快，并且降低了術(shù)后病率［22］。文獻(xiàn)報(bào)道CO2用于氣腹，易加快腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，尤其切口復(fù)發(fā)［23-24］。但本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率兩組相似，且腹腔鏡組均無穿刺點(diǎn)復(fù)發(fā)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌不僅可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其短期效果優(yōu)于開腹組［25］，且遠(yuǎn)期療效兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［26-27］。此外，腹腔鏡手術(shù)還可減少術(shù)后疼痛的發(fā)生［28］。

由于宮頸殘端癌已存在腹腔粘連，輸尿管走行容易發(fā)生變異，我科遂于術(shù)前預(yù)防性雙側(cè)輸尿管置入雙J 管，便于術(shù)中操作及術(shù)后輸尿管漏的預(yù)防。由于腹腔鏡的放大作用，分離各間隙時(shí)，提高了操作的準(zhǔn)確性及手術(shù)的徹底性。雖然無子宮的支撐作用，舉宮杯應(yīng)用于殘端宮頸可將宮頸隨著操作的需求隨意改變方向，使得宮旁各個(gè)間隙充分暴露，減少了周圍血管、神經(jīng)的副損傷。

本研究探討了腹腔鏡手術(shù)治療宮頸殘端癌的優(yōu)勢(shì)，深入表明了舉宮杯應(yīng)用于宮頸殘端癌的優(yōu)勢(shì)，為今后進(jìn)一步大規(guī)模開展腹腔鏡宮頸殘端癌手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。然而，本研究由于隨訪時(shí)間短，尚未對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)行大規(guī)模的隨訪觀察以進(jìn)一步證明。

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