梁秋林 楊秀海 漆一飛 彭維暉 楊浩

（貴州省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 貴陽 550002）

鼻塞是鼻科疾病中最重要的癥狀之一，長期的鼻塞可能影響患者的學(xué)習(xí)、工作及生活，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心理疾病，然而部分患者雖然有鼻塞的癥狀，但雙側(cè)鼻腔檢查并無明顯異常，可能部分患者僅存在下鼻甲的肥大，傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)并不能緩解患者的鼻塞，反而部分患者可有導(dǎo)致萎縮性鼻炎的危險。本文主要探討采用主觀及客觀指標(biāo)結(jié)合來評估篩竇開放術(shù)及下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)在鼻塞患者中的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月至2013年12月80例因雙側(cè)鼻塞而入住貴州省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的患者，其中男54例，女26例，年齡18～60歲，中位年齡37歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)鼻塞持續(xù)時間＞6個月。（2）經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻竇三維CT 檢查患者均無明顯鼻中隔偏曲及鼻竇炎癥，但雙側(cè)鼻竇過度發(fā)育及雙側(cè)下鼻甲肥大。（3）既往無明顯鼻竇炎、鼻息肉或鼻竇占位病史。（4）院外經(jīng)正規(guī)的保守治療效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）變應(yīng)性鼻炎、鼻腔腫瘤患者。（2）全身合并傳染病患者。（3）全身存在免疫功能下降的疾病。（4）近2周患者有急性上呼吸道感染史；將入選患者分為觀察組及對照組，兩組性別、年齡及病程長短差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 對入選的患者選擇不同的手術(shù)方式，其中對照組選擇雙側(cè)下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)，而觀察組選擇雙側(cè)篩竇對稱開放及雙側(cè)下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)，手術(shù)均由同一名具有10年以上鼻內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。篩竇開放術(shù)：鼻內(nèi)鏡下用鉤突刀切除鉤突下2／3，顯露上頜竇自然口及篩泡，但不要過度擴(kuò)大上頜竇自然口；再用鉤突刀切開篩泡黏膜，并將部分骨質(zhì)部分骨折，0＃篩竇鉗將篩竇大部分骨質(zhì)原位骨折，用切割吸引器依次開放前篩及后篩。下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)：鼻內(nèi)鏡下用15＃刀片從下鼻甲前端沿下鼻甲下緣切開黏膜至下鼻甲后端，用剝離子分離兩側(cè)黏膜，暴露下鼻甲骨并將其骨質(zhì)部分切除，最后將黏膜復(fù)位。

1.3 檢查方法 主觀VAS評分：根據(jù)鼻塞癥狀的輕重，分為0～10分，其中0分為無鼻塞癥狀，10分為癥狀最重，分?jǐn)?shù)遞增代表鼻塞癥狀越重，術(shù)前及術(shù)后3個月各測量1次［1］?？陀^檢查：使用GM 鼻聲反射儀鼻阻力儀檢查，測試在安靜的環(huán)境中進(jìn)行，受試者在檢查前應(yīng)保持安靜狀態(tài)10 min，平穩(wěn)呼吸，并鼻內(nèi)應(yīng)用1∶100 麻黃堿溶液噴鼻，減充血劑3次，每次間隔3 min。并且該檢查由同一經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成，測試前向患者交代檢查過程具體步驟，爭取患者配合。鼻阻力檢查：以膠布將硅膠管與受試者一側(cè)鼻孔相對固定，并保持周圍密封，注意管口與鼻腔相通，不要與皮膚緊貼導(dǎo)致阻塞，受試者將面罩扣于面部，注意保持與面部皮膚緊貼，保證密封，囑受試者閉嘴平靜狀態(tài)深呼吸，同時點(diǎn)擊開始鍵進(jìn)行記錄，觀察標(biāo)點(diǎn)運(yùn)動，注意判斷有無漏氣現(xiàn)象，同法測量對側(cè)鼻腔。鼻聲反射檢查：將探頭與連接管相接，囑受試者將探頭的后端固定于雙膝之間，低頭，將連接管的前端與一側(cè)鼻孔相接。要求：（1）連接緊密，不漏氣；（2）鼻翼及鼻閾不被擠壓變形。囑受試者屏住呼吸按開始鍵，3s后曲線描繪完成，囑受試者保持姿勢，平靜呼吸后再次屏氣，重復(fù)測試1次，觀察兩次檢查的差異度，若＞10%，需要檢查鼻腔與連接管之間的密封情況，重復(fù)測試，直至差異度＜10%，同法行對側(cè)鼻腔測試。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用（±s）表示，對術(shù)前及術(shù)后3個月數(shù)據(jù)使用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組術(shù)前及術(shù)后3個月比較 術(shù)后VAS評分較術(shù)前明顯緩解，且術(shù)后IER、EER 均減小，NMCA 及0～6cm NCV 均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組術(shù)前及術(shù)后3個月VAS評分及鼻阻力、鼻聲反射指標(biāo)比較（±s）

表1 觀察組術(shù)前及術(shù)后3個月VAS評分及鼻阻力、鼻聲反射指標(biāo)比較（±s）

2.2 對照組術(shù)前及術(shù)后3個月比較 術(shù)后VAS評分較術(shù)前有所緩解，術(shù)后IER 及EER 降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NMCA 及0～6cm NCV 雖有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 對照組術(shù)前及術(shù)后3個月VAS評分及鼻阻力、鼻聲反射指標(biāo)比較（±s）

表2 對照組術(shù)前及術(shù)后3個月VAS評分及鼻阻力、鼻聲反射指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組VAS評分、IER 及EER 術(shù)前及術(shù)后3個月均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后3個月較術(shù)前變化較對照組明顯。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3個月VAS評 分、IER 及EER 比較（±s）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3個月VAS評 分、IER 及EER 比較（±s）

3 討論

鼻塞是鼻科疾病中最常見的癥狀之一，部分患者可能通過矯正鼻中隔、切除鼻腔占位病變及合理用藥均可達(dá)到緩解鼻塞的效果，但仍有部分患者通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)上頜竇及篩竇可能過度發(fā)育導(dǎo)致鼻腔容積變小。對于這部分患者若是單純依靠行鼻甲部分切除術(shù)來達(dá)到治療的效果，勢必會追求盡可能的擴(kuò)大雙側(cè)鼻腔容積而過多的切除鼻甲黏膜，可能短期內(nèi)會達(dá)到緩解鼻塞的效果，但是長期發(fā)展卻可能影響鼻腔正常的生理功能，而最終導(dǎo)致萎縮性鼻炎的可能。

傳統(tǒng)手術(shù)是過度的切除下鼻甲黏膜來擴(kuò)大鼻腔的容積，在短期內(nèi)可能達(dá)到緩解鼻塞的癥狀，但這也將破壞下鼻甲的黏膜及其表面纖毛細(xì)胞、腺體等重要結(jié)構(gòu)的血供，造成腺體萎縮、纖毛細(xì)胞變性、結(jié)締組織基質(zhì)纖維化，甚至可能出現(xiàn)骨質(zhì)萎縮，則患者可能出現(xiàn)鼻腔干燥、感覺異常等多種不適癥狀。同時由于鼻阻力及鼻肺反射的改變，呼吸道及肺功能受到影響，可能產(chǎn)生換氣不足、胸悶氣短等癥狀；甚至部分患者因上述不適反復(fù)就醫(yī)而得不到合理的處理，最終患上嚴(yán)重的精神心理疾病。韓德民等［2］認(rèn)為通過鼻腔擴(kuò)容能擴(kuò)大鼻腔通氣容積而降低鼻腔的阻力，同時采用下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)僅僅取出部分下鼻甲骨質(zhì)，但不切除鼻甲黏膜，其優(yōu)點(diǎn)在于對鼻腔正常的黏膜生理功能影響最小。而單純的下鼻甲黏骨膜下切除雖不過度切除鼻甲黏膜，但并不能最大程度的擴(kuò)大鼻腔容積，增加進(jìn)出鼻腔的氣體流量，本文兩組中術(shù)后3個月VAS評分、IER 及EER 較術(shù)前差異雖均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組中術(shù)前及術(shù)后3個月上述指標(biāo)變化幅度明顯高于對照組，故篩竇開放聯(lián)合下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)在改善患者主觀鼻塞以及呼吸阻力方面優(yōu)于單純的下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)。

鼻阻力測壓及鼻聲反射測量［3］是近年來用于評估鼻腔通氣功能的客觀指標(biāo)，鼻阻力能可靠、客觀的反應(yīng)鼻通氣功能，而鼻聲反射能直接評估鼻腔大小，反應(yīng)氣道特征，可客觀、清楚地確定鼻腔狹窄的部位、程度及其對鼻阻力的影響程度［4］，Skouras等［5］認(rèn)為鼻聲反射能精確地測量鼻腔容積的大小，評估鼻塞手術(shù)的有效性；對患者術(shù)前及術(shù)后鼻塞程度的了解僅僅通過主觀量表測量則誤差較大。

檢查前使用鼻腔黏膜收縮劑，能有效控制生理鼻甲周期，減少實(shí)驗(yàn)誤差，而本次研究中鼻聲反射中最小橫截面積多位于距3.3cm 左右，提示鼻腔橫截面積最小位于中鼻甲前緣及下鼻甲，而篩竇開放恰好能增加該處的橫截面積；擴(kuò)大鼻腔的通氣容積，但單純下鼻甲手術(shù)亦能增加鼻腔的最小橫截面積，擴(kuò)大鼻腔的通氣容積，但部分患者效果卻不甚明顯，本文對照組中0～6 cm NCV及NMCA術(shù)后3個月雖較術(shù)前有所增加，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故雙側(cè)篩竇對稱開放術(shù)配合下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)能有效緩解鼻塞癥狀。

［1］Wsbnitz DA，Nair S，Wormald PJ.Correlation between preoperative symptom scores，quality－of－life questionnaires，and staging with computed tomography in patients with chronic rhinosnusitis［J］.Am J Rhinnol，2005，19：91－96.

［2］韓德民.鼻腔擴(kuò)容術(shù)的臨床意義［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（2）：89－90.

［3］Zhang G，Solomon P，Rival R，et al.Nasal airway volume and resistance to airflow［J］.Am J Rhinol，2008，22：371－375.

［4］趙婉，孫敬武，王亞林，等.鼻阻力客觀檢查在評估鼻中隔及下鼻甲矯正手術(shù)療效中的意義［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（2）：132－136.

［5］Skouras A，Noussios G，Chouridis P，et al.Acoustic rhinometry to evaluate plastic surgery results of the nasal septum［J］.B－ENT，2009，5：19－23.