袁夏英，曹妃，張仲葉

汝城縣人民醫(yī)院，湖南郴州 424100

不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable angina，UA）是急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)的一種類(lèi)型，介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間。其發(fā)生主要是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，使局部心肌血流量明顯下降，導(dǎo)致心肌暫時(shí)的缺血缺氧而表現(xiàn)出的發(fā)作性胸痛[1]。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，易發(fā)展為典型的心肌梗死或猝死。因此，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)改善其預(yù)后有重要的臨床意義。本研究以2013年6月—2015年4月在該院心內(nèi)科確診的不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對(duì)象，觀察左卡尼汀聯(lián)合燈盞生脈膠囊對(duì)UA患者的治療效果，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年6月—2015年4月在該院心內(nèi)科已確診的不穩(wěn)定型心絞痛患者共95例。所選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療》[2]，排除有心肌梗死、嚴(yán)重心肝腎功能功能不全、自身免疫性疾病病、感染性疾病和惡性腫瘤等的嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及有治療藥物使用禁忌證。所有病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組47例，男27例，女20例；平均年齡（68.3±5.1）歲；平均病程（3.5±1.3）年；其中患有高血壓29例，高脂血癥22例，糖尿病25例。對(duì)照組48例，男29例，女19例；平均年齡（68.8±4.7）歲；平均病程（3.4±1.1）年；其中患有高血壓28例，高脂血癥24例，糖尿病24例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均予常規(guī)治療，應(yīng)用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷行抗血小板治療，低分子肝素行抗凝治療，并給予硝酸酯類(lèi)制劑、β受體阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE1）等治療。

在此基礎(chǔ)上，治療組給予左卡尼汀與燈盞生脈膠囊。其中左卡尼汀(批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20041722)3.0 g配入0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注，l次/d；燈盞生脈膠囊(批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026439)2粒/次，3次/d。兩組患者治療療程均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄治療前后患者心絞痛發(fā)作頻度、疼痛程度以及持續(xù)時(shí)間及藥物不良反應(yīng)；記錄心率(HR)和臥位血壓(BP)；進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，記錄ST段下降壓低總和 (ΣST)以及ST段壓低≥0.25 mm的導(dǎo)聯(lián)數(shù)(NST)，測(cè)定最大和最小QT間期，計(jì)算QTcd[3]；檢測(cè)兩組患者治療前后血脂水平。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心絞痛癥狀消失或基本消失，體力活動(dòng)耐量增加,靜息心電圖ST段壓低或T波倒置恢復(fù)正常；有效：心絞痛癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少50% 以上，持續(xù)時(shí)間明顯減少，心電圖ST段降低回升≥50%，但未達(dá)到正常水平，倒置T波變淺；無(wú)效:心絞痛癥狀無(wú)明顯改變，心電圖達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療4周后，治療組總有效率為93.6%，對(duì)照組的總有效率為72.9%，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.26，P﹤0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后血壓、心率、∑ST、NST和QTcd比較

治療前，兩組患者血壓、心率、∑ST、NST和QTcd比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tSBP=0.64,P>0.05；tHR=0.23,P>0.05；t∑ ST=0.61,P>0.05；tNST=0.36,P>0.05；tQTcd=0.256,P>0.05)。治療后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t治療-SBP=14.71,P＜0.05；t治療-HR=1.83,P＜0.05；t治療-∑ST=5.59,P＜0.05；t治療-NST=5.74,P＜0.05；t治療-QTcd=4.37,PP＜0.05；t對(duì) 照-SBP=16.86,P＜0.05；t對(duì) 照 -HR=2.17,P＜0.05；t對(duì)照-∑ST=2.57,P＜0.05；t對(duì)照-NST=3.00,P＜0.05；t對(duì)照-QTcd=2.62,P＜0.05)， 但治療組患者∑ST、NST和 QTcd顯著低于對(duì)照組 (t∑ST=5.27,P＜0.05；tNST=2.75,P＜0.05；tQTcd=2.40,P＜0.05)， 而 SBP 與心率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (tSBP=1.44,P>0.05；tHR=0.598,P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血壓、心率、∑ST、NST和QTct變化（）

表2 兩組治療前后血壓、心率、∑ST、NST和QTct變化（）

注：同治療前比較,*P<0.05，同對(duì)照組比較，#P<0.05。

指標(biāo) 治療組(n=47)治療前 治療后對(duì)照組（n=48）治療前 治療后SBP(mmHg)HR(次/min)∑ST(mm)NST(個(gè))QTcd(ms)145.2±9.786.5±15.22.7±1.72.3±1.357.5±21.6(119.4±7.1)*(81.1±13.5)*(1.2±0.7)*#(1.1±0.6)*#(40.1±16.7)*#146.5±10.185.8±14.72.5±1.52.2±1.458.6±20.3(117.4±6.4)*(79.4±14.2)*(1.9±0.6)*(1.5±0.8)*(48.5±17.4)*

2.3 兩組治療前后血脂比較

治療前兩組患者TG、TC、LDL-C以及HDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (tTG=0.26,P>0.05；tTC=0.38,P>0.05；tLDL-C=0.83,P>0.05；tHDL-C=0.17,P>0.05)。治療后，兩組患者TG、TC和LDL-C均顯著降低，與治療前比較有顯著性差異 (t治療-TG=10.51,P＜0.05；t治療-TC=9.75,P＜0.05；t治療-LDL-C=8.59,P＜0.05；t對(duì)照-TG=4.52,P＜0.05；t對(duì)照-TC=6.04,P＜0.05；t對(duì)照-LDL-C=8.28,P＜0.05)，觀察組患者TG、TC、LDL-C顯著降低且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (tTG=4.04,P＜0.05；tTC=3.15,P＜0.05；tLDL-C=2.63,P＜0.05)。治療前后兩組 HDL-C 無(wú)顯著變化 (t治療-HDL-C=0.80,P>0.05；t對(duì)照-HDL-C=0.53,P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血脂變化（）

表3 兩組治療前后血脂變化（）

注：同治療前比較,*P<0.05，同對(duì)照組比較，#P<0.05。

指標(biāo) 治療組治療前 治療后對(duì)照組治療前 治療后TG(mmol/L)TC(m mol/L)LDL-C(mmol/L)H DL-C(mmol/L)2.40±0.375.85±1.173.74±0.520.97±0.27(1.53±0.43)*#(3.68±0.98)*#(2.87±0.46)*#1.01±0.212.38±0.395.76±1.153.82±0.410.98±0.31(1.94±0.55)*(4.36±1.12)*(3.11±0.43)*0.95±0.25

2.4 不良反應(yīng)

治療期間，兩組患者對(duì)藥物具有良好的耐受性，期間均未見(jiàn)有明確與藥物相關(guān)的肝、腎功能損傷，藥物過(guò)敏，肌肉疼痛以及橫紋肌溶解等并發(fā)癥，僅少數(shù)患者出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)等反應(yīng)。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈阻塞的急性加重。主要由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的纖維斑塊破裂，激活血小板聚集形成血栓，部分阻塞冠狀動(dòng)脈或并發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣等多因素引起心肌缺血，出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛[4]。根據(jù)其發(fā)病的病理生理機(jī)制，臨床上對(duì)于UA治療的基礎(chǔ)藥物主要以抗血栓、抗凝和溶栓類(lèi)藥物為主。研究表明心肌缺血后心肌細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)能量代謝障礙，而心肌能量代謝受損是啟動(dòng)心肌受損害的首要環(huán)節(jié)并能促進(jìn)心肌損傷進(jìn)一步發(fā)展。因此改善能量代謝在治療缺血性心臟病中越來(lái)越受到重視。

左卡尼汀又稱(chēng)左旋肉毒堿，能協(xié)助長(zhǎng)鏈脂酰輔酶A進(jìn)入線(xiàn)粒體內(nèi)膜。這一作用一方面可防止因長(zhǎng)鏈脂酰CoA的堆積引起的損傷線(xiàn)粒體和惡性心律失常；另一方面長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)行β-氧化，使缺血缺氧心肌能量代謝轉(zhuǎn)向脂肪酸代謝，為心肌提供能量，減少缺血損傷和促進(jìn)心臟缺血后恢復(fù)[5]。有研究表明，左卡尼汀對(duì)心肌梗死、心絞痛和充血性心力衰竭的患者均有很好的療效[6]。燈盞生脈膠囊的有效成分具有抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，擴(kuò)張血管,增加動(dòng)脈血流量,促進(jìn)纖溶,降低外周血管阻力以及降血脂等作用[7]。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用燈盞生脈膠囊能阻止粥樣硬化斑塊發(fā)生發(fā)展并能有效緩解心絞痛癥狀[7-8]。

目前，關(guān)于獨(dú)立應(yīng)用左卡尼汀或燈盞生脈膠囊改善心功能方面的研究已有不少，但就二者聯(lián)合應(yīng)用的研究比較少。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為93.6%，對(duì)照組總有效率為72.9%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，且治療組未見(jiàn)不良反應(yīng)。這表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，左卡尼汀和燈盞生脈膠囊聯(lián)合應(yīng)用能顯著提高療效且具有一定的安全性。與國(guó)內(nèi)一些有關(guān)左卡尼汀或燈盞生脈膠囊與其他藥物聯(lián)合治療不穩(wěn)定型冠心病研究結(jié)果類(lèi)似[9-10]。

其機(jī)制可能是一方面補(bǔ)充外源性左卡尼汀可促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝恢復(fù)，減少細(xì)胞內(nèi)氧自由基生成，從而缺血心肌損傷的程度及范圍，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)。另一方面燈盞生脈膠囊能改善血液流變學(xué),提高心肌供血,減輕缺氧期心肌細(xì)胞的損傷。因此，兩者聯(lián)合可通過(guò)多途徑共同改善心肌缺血損害，減輕患者心肌損傷程度，從而改善患者心功能。臨床上，∑ST、N ST以及QTcd可用于判定心肌缺血的范圍程度。本研究結(jié)果表明，雖然治療后兩組患者的∑ST、N ST以及QTcd均較治療前顯著降低 (P＜0.05)，但治療組患者此三個(gè)指標(biāo)明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步證實(shí)左卡尼汀和燈盞生脈膠囊聯(lián)合應(yīng)用具有明顯的抗心肌缺血作用。此外，治療后治療組TC、TG和LDL-C下降較對(duì)照組明顯（P＜0.05），表明兩種藥物聯(lián)合具有促進(jìn)血漿膽固醇和三酰甘油降低效應(yīng)，其中燈盞生脈膠囊中主要為活性成分咖啡酸酯與黃酮類(lèi)化合物發(fā)揮作用[11]。這種降脂作用能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，可能在減緩心絞痛發(fā)生上有重要意義，有利于臨床癥狀改善。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合燈盞生脈膠囊能明顯的緩解不穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀，提高療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，有待進(jìn)一步推廣。但由于本研究取樣量較少，需進(jìn)一步行大樣本量進(jìn)行證實(shí)。

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