葉劍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院骨科，福建南平 353000

踝關(guān)節(jié)屬于屈戌關(guān)節(jié)，以背屈和跖屈為主要運動，當(dāng)進(jìn)行跖屈運動時關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)定易扭傷、骨折。踝關(guān)節(jié)骨折治療不當(dāng)不僅影響踝關(guān)節(jié)功能，還易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使患者生活質(zhì)量大大降低[1-2]。臨床以保守治療和手術(shù)治療為主要治療方式，該研究為比較兩種治療手段的近遠(yuǎn)期療效，于2012年—2014年間對該院142例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者展開了隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群抽選2012年—2014年該院收治的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者142例，所有患者均經(jīng)臨床診斷及CT/X線等檢查確診，排除旋前及旋后內(nèi)翻型骨折、不耐受手術(shù)、嚴(yán)重肝腎功能不全及不簽署知情同意書者。該研究經(jīng)該院倫理委員會審核批準(zhǔn)。按照隨即數(shù)字表法將上述142例患者分為保守組（n=71）和手術(shù)組（n=71），保守組中男42例，女29例，年齡21～63歲，平均（36.4±7.1）歲；旋后外旋Ⅱ度21例，Ⅲ度 26例，Ⅳ度 24例。手術(shù)組中男38例，女33例，年齡20～62歲，平均（37.8±8.2）歲；旋后外旋Ⅱ度18例，Ⅲ度 28例，Ⅳ度 25例。兩組患者在年齡、性別、骨折分型等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

保守組給予手法復(fù)位石膏固定治療，患者側(cè)臥，健側(cè)在上伸直，患側(cè)屈髖屈膝放松，助手固定小腿，術(shù)者于患肢遠(yuǎn)端握住足背、足跟上緣，拇指頂內(nèi)踝，食指、中指頂外踝，拔伸牽引復(fù)位。再用石膏固定，保持踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻內(nèi)旋跖屈位，復(fù)位后經(jīng)X線證實骨折已解剖復(fù)位，4周后更換石膏，以功能位固定踝關(guān)節(jié)。治療期間每周復(fù)查X線，證實骨折在石膏固定期間無繼發(fā)移位，并密切關(guān)注患肢情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后可拆除石膏。手術(shù)組進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，根據(jù)損傷情況制定手術(shù)計劃，切開顯露骨折端，進(jìn)行骨折復(fù)位并用解剖鋼板、螺釘固定（復(fù)位順序為外踝→后踝→內(nèi)踝），術(shù)后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)康復(fù)功能位鍛煉。手術(shù)組可早期進(jìn)行功能鍛煉，并逐漸增加強度。

1.3 觀察指標(biāo)

參照X線檢查評估兩組患者治療后2個月骨痂生長及骨折臨床愈合時間。骨痂生長標(biāo)準(zhǔn)為：斷端模糊、少量骨痂，骨痂密度淡而邊緣模糊為1分；斷端模糊、稍多骨痂，骨痂密度稍深而邊緣不整齊為2分；斷端邊緣接近消失、大量骨痂，骨痂密度稍淡于骨密度為3分；斷端邊緣消失、骨痂缺損填滿，骨痂密度同骨密度而邊緣與皮質(zhì)連接為4分。臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛、叩擊痛，無異常活動，下肢能連續(xù)徒步行走3 min且不少于30步。

1.4 療效評價

1年后參照Mazur踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（0～100分）對患者進(jìn)行評估，優(yōu)：＞92 分；良：87～92 分；可：65～86 分；差：＜65分。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，療效數(shù)據(jù)以百分率（%）表示，行χ2檢驗；骨痂生長及臨床愈合時間數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后2個月時骨痂生長及骨折臨床愈合時間比較

保守組治療2個月時骨痂生長得分高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；保守組骨折臨床愈合時間與手術(shù)組比較顯著較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后2個月時骨痂生長及骨折臨床愈合時間比較（）

表1 兩組患者治療后2個月時骨痂生長及骨折臨床愈合時間比較（）

組別 骨痂生長（分） 骨折臨床愈合時間（周）保守組（n=71）手術(shù)組（n=71）tP 2.94±0.482.76±0.562.0560.0246.71±1.246.23±0.852.6900.008

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

兩組患者優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[n（%）]

3 討論

旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折指足處于旋后位時，距骨受外旋外力或小腿受內(nèi)旋外力使距骨以內(nèi)側(cè)為軸向外后方旋轉(zhuǎn)的骨折，此時足的位置為內(nèi)翻，距骨移動方向為外旋[3-4]。目前該類骨折臨床主要以保守治療和手術(shù)治療為主，齊越峰等[5]報道稱四部正踝法用于Ⅱ度以上旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折操作簡單、療效顯著。李雄峰等[6]研究指出手術(shù)治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折能準(zhǔn)確評估損傷程度、恢復(fù)完成的關(guān)節(jié)面以有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

該研究顯示治療2個月時保守組骨痂生長情況優(yōu)于手術(shù)組，但手術(shù)組平均骨折臨床愈合時間短于保守組，筆者考慮保守治療創(chuàng)傷小患者骨痂生長快，手術(shù)治療復(fù)位準(zhǔn)確固股則臨床愈合快。隨訪治療后1年踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況保守組優(yōu)良率85.91%低于手術(shù)組90.14%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種治療方式遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果與向自力等[7]相關(guān)研究基本一致。王濤等[8]研究顯示與手術(shù)治療比較保守治療手術(shù)時間、住院時間短。

綜上，保守治療和手術(shù)復(fù)位治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折近遠(yuǎn)期療效無顯著差異，臨床可根據(jù)患者病情及經(jīng)濟條件酌情選擇治療方式，但若骨折不穩(wěn)定，石膏固定期間出現(xiàn)骨折移位，無法維持復(fù)位則需要行手術(shù)復(fù)位。

[1]林喬齡,李民,魏雙勝，等.不同固定位置治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2012,25(1):39-41.

[2]王濤,董建卓,趙海濤，等.保守療法與手術(shù)療法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效比較[J].河北醫(yī)藥,2015,37(8):1181-1183.

[3]金林海,萬利桂,尚文釗，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,34(3):319-321.

[4]肖文慶,杜海峽,程立軍，等.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折[J].中醫(yī)正骨,2012,24(7):48-49,51.

[5]齊越峰,陳福林,鮑樹仁，等.四步正踝法治療Ⅱ度以上旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2012,25(8):634-638.

[6]李雄峰,莊汝杰,管國華，等.手術(shù)治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折[J].中醫(yī)正骨,2012,24(1):24-26,31.

[7]向自力.不同治療方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2013,22(1):53-54,57.

[8]王濤,董建卓,趙海濤，等.旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折非手術(shù)與手術(shù)治療效果對比分析[J].河北醫(yī)藥,2015,37(14):2141-2143.