王小軍

江蘇省東臺市中醫(yī)院麻醉科，江蘇東臺 224200

該院以2013年1月—2015年1月間內(nèi)收治的102例老年男性手術(shù)患者為研究對象，研究了全麻復(fù)合硬膜外麻醉與常規(guī)全身麻醉對老年男性患者術(shù)后早期POCD影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治老年男性手術(shù)患者的102例為研究對象，將其以麻醉方式不同分為觀察組（51例）與對照組（51例）。觀察組最大年齡78歲，最小年齡62歲，平均（69.8±1.9）歲；腹部手術(shù)患者47例，胸部手術(shù)患者4例，ASA分級（麻醉危險度分級）：I級23例，Ⅱ級28例。對照組最大年齡79歲，最小年齡61歲，平均（69.9±2.1）歲；腹部手術(shù)患者48例，胸部手術(shù)患者3例，ASA分級：I級23例，Ⅱ級28例。兩組都已排除嚴(yán)重精神或神經(jīng)疾病患者、長期口服鎮(zhèn)痛藥物患者、有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病患者；且均已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者麻醉前30 min均給予0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品，肌內(nèi)注射。待患者進(jìn)入手術(shù)室且靜脈通路建立后，需對患者心電圖、心率、血壓及血氧飽和度等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。對照組采用常規(guī)全身麻醉，使用0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、3～4 μg/kg芬太尼以及0.1 mg/kg維庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待其氣管插管完成后進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中間斷給予維庫溴銨（靜脈注射）、持續(xù)給予瑞芬太尼、異丙酚（靜脈注射）進(jìn)行麻醉維持，并間斷吸入異氟醚進(jìn)行麻醉深度調(diào)整。手術(shù)結(jié)束前10 min停止麻醉藥物注射。觀察組同時復(fù)合硬膜外麻醉，在腹部手術(shù)患者第10～11胸椎間實施硬膜外穿刺，在胸部手術(shù)患者第4～5胸椎間實施硬膜外穿刺，穿刺成功后置管，將3 mL濃度為2%的利多卡因經(jīng)導(dǎo)管注入硬膜外腔，隨后追加濃度為0.375%的羅哌卡因，2～3 mL/次。將腹部手術(shù)麻醉平面盡量控制在胸6以下，胸部手術(shù)盡量控制在胸2～胸10左右。術(shù)中需根據(jù)患者麻醉深度間斷追加0.375%羅哌卡因進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉前及麻醉后12 h、24 h、1周分別對患者智力、精神狀態(tài)進(jìn)行評價，采用MMSE（簡易智力狀態(tài)檢查）評分實施評價，評分最高為30分，當(dāng)MMSE評分≤23分，即可判定患者發(fā)生了POCD，分值越低，表示患者POCD越嚴(yán)重。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生早期POCD情況[1]。

1.4 統(tǒng)計方法

該組所有研究數(shù)據(jù)均選用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，其中計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，應(yīng)用 t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）形式表示，應(yīng)用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后早期POCD發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)POCD患者共11例，發(fā)生率為21.6%；對照組術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)POCD患者共17例，發(fā)生率為33.3%。觀察組術(shù)后早期POCD發(fā)生率明顯低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.821，P=0.184＞0.05）。

2.2 兩組患者不同時間點MMSE評分比較

觀察組患者麻醉前、麻醉后1周，MMSE評分與對照組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且觀察組麻醉后12 h、24 h及麻醉后72 h的MMSE評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表1。

表1 兩組患者不同時間點MMSE評分比較[分，（）]

表1 兩組患者不同時間點MMSE評分比較[分，（）]

組別 麻醉前 麻醉后12 h 麻醉后24h 麻醉后72 h麻醉后1周觀察組（n=51）對照組（n=51）tP 28.5±2.028.4±1.80.249>0.0521.8±1.520.3±1.44.602<0.00125.8±2.123.7±1.94.827<0.00127.9±1.624.1±2.17.8214<0.00128.0±1.528.1±1.60.381>0.05

3 討論

POCD多出現(xiàn)在大型手術(shù)及急診手術(shù)后，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，且可能發(fā)展為AD（阿爾茨海默病）。AD是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，具有起病隱匿以及呈進(jìn)行性發(fā)展的特點，主要變?yōu)槿嫘园V呆，不僅嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量，還大大增加了患者死亡率[2]。其中常采用MMSE（簡易智力狀態(tài)檢查）評分法對POCD進(jìn)行評價，評價準(zhǔn)確率高[3]。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，除去患者意識異常及情緒因素影響外，MMSE評分法評價的敏感性為87%，特異性為82%，一般MMSE評分低于23分，可判斷患者發(fā)生了術(shù)后POCD[4]。其中患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)以及麻醉藥物殘留作用是患者術(shù)后POCD發(fā)生的主要因素，極低的麻醉劑量就可影響患者神經(jīng)功能[6]，因此，對于老年手術(shù)患者如何選擇麻醉方式、降低術(shù)后POCD成為醫(yī)學(xué)界研究的重點內(nèi)容。

在該次研究中，對照組采用常規(guī)全身麻醉，術(shù)后早期POCD發(fā)生率為33.3%，明顯高于觀察組的21.6%；且觀察組術(shù)后12 h、24 h、72 h的MMSE評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），術(shù)后1周兩組患者M(jìn)MSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示全麻復(fù)合硬膜外麻醉對術(shù)后患者早期認(rèn)知功能狀態(tài)影響較小。該院分析認(rèn)為，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可顯著提高術(shù)中患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，有效降低了患者術(shù)后POCD的發(fā)生率。在該組研究提示全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年早期認(rèn)知功能影響較大，全麻復(fù)合硬膜外麻醉影響較小。亦已有大量研究認(rèn)為，全麻復(fù)合硬膜外麻醉尤其適合老年患者，術(shù)后POCD較低[3，7]。因此對于老年手術(shù)患者，根據(jù)其病情可盡量選擇全麻復(fù)合硬膜外麻醉，并術(shù)后給予有效干預(yù)，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，最大程度降低其術(shù)后POCD發(fā)生率。

在臨床上需選擇科學(xué)有效的麻醉方式及麻醉藥物，優(yōu)化麻醉方案，最大程度降低老年術(shù)后患者POCD發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。全麻復(fù)合硬膜外麻醉是能夠降低老年術(shù)后患者早期POCD發(fā)生率的合理麻醉方式，應(yīng)根據(jù)老年患者的病情優(yōu)先考慮使用。

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[4]余斌,何康梅,張曉慶.麻醉方式對老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010,26（2）：110-112.

[5]付春梅，潘慕文.老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(18):2780-2781.

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