王緒扣 魏建軍 張 揚 晁迎九 高 歌 牛朝詩 傅先明

后交通動脈瘤(posterior communicating artery aneurysms，PcomAA)通常是指頸內(nèi)動脈與后交通動脈的分叉處動脈瘤，是顱內(nèi)動脈瘤的常見類型，占所有顱內(nèi)動脈瘤的45.9%［1］。由于解剖關系的相互毗鄰［2］，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)及動眼神經(jīng)麻痹(oculomotor nerve paralysis，ONP)是后交通動脈瘤常見的并發(fā)癥，而對于未破裂的后交通動脈瘤患者，ONP常作為其首發(fā)癥狀以及就診的主要原因。術后ONP能否恢復以及恢復程度，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。手術夾閉后交通動脈瘤可促進動眼神經(jīng)麻痹癥狀的恢復，臨床上已被廣泛認可［3］。近年來，隨著血管內(nèi)介入技術的不斷進步及完善，動脈瘤的介入栓塞對動眼神經(jīng)麻痹癥狀的改善得到了臨床醫(yī)師越來越多的關注，但是對于合并ONP的后交通動脈瘤，經(jīng)過栓塞后ONP的恢復情況仍沒有定論。本文對我院2010年7月至2013年7月收治的合并ONP的后交通動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，比較動脈瘤夾閉術及栓塞術對后交通動脈瘤性的動眼神經(jīng)麻痹的療效，并分析ONP術后恢復情況的影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年7月至2013年7月我院神經(jīng)外科收治的伴有ONP的后交通動脈瘤患者48例?；颊呷脒x標準:①為保證患者配合檢查，患者入院時 Hunt-Hess分級≤Ⅲ級;②術前均經(jīng)頭顱CTA或DSA證實患者ONP與同側(cè)后交通動脈瘤有相關性;③患者在術后或隨訪造影均證實動脈瘤基本不顯影;④患者可配合術后長期隨訪。其中男性患者16例，女性32例，年齡35～68歲。其中左側(cè)后交通動脈瘤30例，右側(cè)15例，雙側(cè)后交通動脈瘤3例;完全性動眼神經(jīng)麻痹32例，不全性動眼神經(jīng)麻痹16例?；颊呔幸欢ǔ潭鹊念^痛，或頭痛伴有眼眶痛為首發(fā)癥狀。34例患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，14例患者無SAH，出現(xiàn)ONP到治療間隔:≤14 d的37例，＞14 d的11例。所有患者及家屬均在被告知具體手術方式及其特點后自行選擇手術方式，其中13例選擇開顱動脈瘤夾閉術或栓塞難度太大，與家人溝通后，再行開顱夾閉術，35例直接選擇動脈瘤栓塞術。兩組患者的在年齡、是否伴有SAH、動脈瘤直徑、ONP程度及發(fā)病到治療時間等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 48例患者一般臨床資料比較(例)

1.2 ONP診斷標準及恢復標準 判斷動眼神經(jīng)完全麻痹的標準:①眼瞼下垂;②眼外肌麻痹;③復視;④患側(cè)瞳孔散大及直接、間接對光反射消失。若存在上述一部分表現(xiàn)，則判定為動眼神經(jīng)部分麻痹。ONP完全恢復的診斷標準:①無復視;②無上瞼下垂;③眼球向內(nèi)、向下、向上運動不受限;④瞳孔對光反射部分或完全恢復。而殘留復視或上瞼下垂或眼球向內(nèi)、向下、向上運動受限或瞳孔對光反射調(diào)節(jié)障礙則為不全恢復。

1.3 手術方法

1.3.1 開顱動脈瘤夾閉手術 采用標準翼點入路，在顯微鏡下分離側(cè)裂后打開視神經(jīng)池及頸內(nèi)動脈池，降低腦組織壓力。解剖顯露載瘤動脈及動脈瘤瘤頸，辨清相鄰動脈、神經(jīng)及穿支血管，根據(jù)動脈瘤大小、瘤頸及指向選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸，適時選擇穿刺、塑形、切除或燒灼瘤體，縮小瘤體體積。

1.3.2 血管內(nèi)動脈瘤栓塞手術 患者取平臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后取右股動脈為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，以Seldinger技術置入6F導引鞘，將6F導引導管送到頸內(nèi)動脈巖段，在微導絲引導下，將微導管送至動脈瘤腔內(nèi)，選擇合適大小的彈簧圈栓塞動脈瘤，期間適時做血管造影觀察動脈瘤和載瘤動脈的情況。若動脈瘤為寬頸動脈瘤，采取血管支架輔助動脈瘤栓塞;動脈瘤栓塞結束后，復查造影證實動脈瘤致密栓塞，載瘤動脈通暢。術后常規(guī)復查頭顱CT，排除術后出血。

1.4 術后隨訪 所有入組患者臨床隨訪6～12個月，對行開顱夾閉治療的患者，術后3～7天復查頭顱CTA以了解動脈瘤夾閉情況;對血管內(nèi)治療的患者，6～12個月入院復查DSA觀察動脈瘤栓塞術后變化情況。對所有患者在術后1、3、6、12個月進行門診或電話隨訪，了解ONP的恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。本次研究入組數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，部分單元格的理論頻數(shù)小于5且大于1，應用χ2校正公式法判斷差異，部分單元格的理論頻數(shù)小于1，應用Fisher確切概率法(Fisher’s exact test)來判斷差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種治療方法對動眼神經(jīng)麻痹的療效比較 栓塞組的35例患者中，有31例患者完全恢復，4例部分恢復;夾閉組13例患者，有10例患者完全恢復，3例部分恢復。兩組ONP預后差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.309，P=0.578)。

2.2 影響患者動眼神經(jīng)麻痹恢復情況的相關因素分析 兩組患者在術前部分或完全ONP、發(fā)病至治療時間及術前是否伴有SAH上預后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);年齡及動脈瘤瘤徑大小對術后ONP恢復差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表2。栓塞組有2例患者在栓塞過程中有動脈瘤破裂出血，繼續(xù)予以填入彈簧圈致密栓塞，復查頭顱CT提示顱內(nèi)有少量新鮮蛛網(wǎng)膜下腔出血，予以脫水、預防血管痙攣等對癥治療后恢復良好。夾閉組有1例患者術后出現(xiàn)一過性對側(cè)肢體活動障礙，未見明顯腦梗死，考慮為血管痙攣引起，予以擴血管、擴容等對癥治療后肢體活動明顯好轉(zhuǎn)。48例患者術后6～12個月行DSA檢查均未見動脈瘤復發(fā)，未出現(xiàn)動脈瘤再出血或者神經(jīng)功能癥狀加重。

3 討論

目前，顱內(nèi)動脈瘤機械性占位效應被認為是動眼神經(jīng)麻痹的主要原因。由于顯微鏡下動脈瘤夾閉術可以通過塑形、夾閉、穿刺及切除瘤體等方式有效的消除后交通動脈瘤對動眼神經(jīng)的損傷作用，進而有效改善動眼神經(jīng)麻痹癥狀，故外科手術治療已被廣泛接受。1962年Botterell首先報道手術夾閉后，后交通動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹完全恢復。Leivo等［4］對28例患者行動脈瘤夾閉術，總的完全恢復率達52.1%，其中早期手術的患者完全恢復率為74%。

近年來，隨著神經(jīng)介入材料的改進和發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療逐漸成為治療顱內(nèi)動脈瘤的重要手段，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、患者易于接受等優(yōu)點［5］。與傳統(tǒng)的動脈瘤夾閉術相比，栓塞術后患者的動眼神經(jīng)麻痹也能夠得到一定程度的恢復。Birchall等［6］曾報道3例PCoAA伴ONP患者在栓塞術后完全恢復的案例。

隨著人們對動脈瘤栓塞技術的微創(chuàng)性、有效性的不斷認識并接受，使我們在關注影響動眼神經(jīng)麻痹恢復程度因素的同時，也開始比較兩種方法的優(yōu)劣性。Chen等［7］報道了13例后交通動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹患者的治療經(jīng)驗，結果顯示，手術夾閉較血管內(nèi)栓塞治療療效明顯。Ahn等［8］在對10例栓塞術患者與7例夾閉術患者術后療效的比較發(fā)現(xiàn)，兩種方法對動眼神經(jīng)的恢復無明顯差異，這與本研究的結果相同。

在本次研究中分別根據(jù)患者的年齡、是否伴有SAH、動脈瘤的大小、動眼神經(jīng)麻痹的程度以及發(fā)病至治療時間將患者分組比較。結果發(fā)現(xiàn)，動眼神經(jīng)麻痹的程度與發(fā)病到治療時間的間隔差異具有統(tǒng)計學意義，而且這兩個因素是前人研究較多并且得到廣泛認可的。Hanse等［9］在對21例接受動脈瘤栓塞術的動眼神經(jīng)麻痹患者隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，動眼神經(jīng)麻痹程度及發(fā)病到治療時間的間隔是影響ONP恢復的較明確的影響因素。分析其原因，主要在于動眼神經(jīng)部分麻痹及發(fā)病早期患者的動眼神經(jīng)可能處于一個神經(jīng)失用的可逆轉(zhuǎn)的傳導阻滯狀態(tài)，此時患者的神經(jīng)損害相對較輕，及時手術能夠避免動脈瘤對神經(jīng)的繼續(xù)刺激作用，患者的神經(jīng)功能也可以得到迅速恢復。

我們的研究結果還發(fā)現(xiàn)，與未破裂動脈瘤相比，同時伴有SAH的患者恢復效果較為顯著。Kassis等［2］的研究也支持了這一結論，他認為部分后交通動脈瘤破裂的患者，其動眼神經(jīng)麻痹可能是由血液刺激及血凝塊壓迫所致，隨著血液及血凝塊的吸收，其刺激或壓迫作用解除，動眼神經(jīng)能夠獲得較好的恢復，而且伴有SAH的患者常因突發(fā)劇烈的頭痛急診入院，治療較為及時。但未破裂的動脈瘤常是通過占位性壓迫或搏動性刺激引起，此類患者常因復視或眼瞼下垂就診，盡管沒有SAH的刺激，但此時動眼神經(jīng)軸索已發(fā)生變性，神經(jīng)傳導功能已出現(xiàn)不可逆性損傷。

早期研究認為，動脈瘤的大小是影響動眼神經(jīng)麻痹恢復的一個相關因素。Yanaka等［10］認為＞4 mm的后交通動脈瘤就可能引起ONP。但是大多數(shù)研究人員認為，動眼神經(jīng)麻痹恢復的程度與動脈瘤的大小缺乏相關性，這與我們的結論相一致，并且我們認為，動脈瘤的指向及其與動眼神經(jīng)解剖上的毗鄰關系更為重要。另外，本組研究中，年齡與ONP的恢復也無相關性;但Ahn等［7］認為，年齡較大及糖尿病患者預后相對較差。因本研究人數(shù)有限，高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒及性別等因素沒有納入研究范圍。

動脈瘤栓塞術與手術夾閉都是后交通動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹的有效治療方式，但兩者療效的比較尚需大樣本、長期隨訪研究才能確定。在此類患者中，能夠盡早接受治療，伴有SAH或動眼神經(jīng)麻痹癥狀較輕者，往往能夠取得良好的預后。

［1］Zimmer DV.Oculomotor nerve palsy from posterior communicating artery neurysm［J］.J La State Med Soc，1991，143(8):22-25.

［2］Kassis SZ，Jouanneau E，Tahon FB，et a1.Recovery of third nerve palsy after endovascular treatment of posterior communicating artery aneurysms［J］.World Neurosurg，2010，73(1):11-16.

［3］Yang MQ，Wang S，Zhao YL，et a1.Postoperative recovery from posterior communicating aneurysm complicated by oculomotor paIsy［J］.Chin Med J(Engl)，2008，121(12):1065-1067.

［4］Leivo S ，Hernesniemi J，Luukkonen M ，et al.Early surgery improves the cure of aneurysm-induced oculomotor palsy［J］.Surg Neurol，1996，45(5):430-434.

［5］王曉健，羅靖，程寶春，等.翼點入路顯微手術治療前交通動脈瘤(附 49例報道)［J］.安徽醫(yī)學，2012，33(11):1442-1444.

［6］Birchall D，Khangure MS，McAuliffe W.Resolution of third nerve paresis after endovascular management of aneurysms of the posterior communicating artery［J］.Am J Neuroradiol，1999，20(3):411—413.

［7］Chen PR，Amin-Hanjani S，Albuquerque FC，et al.Outcome of oculomotor nerve palsy from posterior communicating artery aneurysms:comparison of clipping and coiling［J］.Neurosurgery，2006，58(6):1040-1046.

［8］Ahn JY，Han IB，Yoon PH，et a1.Clipping VS coiling of posterior communicating artery aneurysms with third nerve palsy［J］.Neurology，2006，66(1):121-123.

［9］Hanse MC，Gerrits MC，van Rooij WJ，et a1.Recovery of posterior communicating artery aneurysm induced oculomotor palsy after coiling［J］.Am J Neuroradiol，2008，29(5):988-990.

［10］Yanaka K，Matsumaru Y，Mashico R.Small unruptured cerebral aneurysms presenting with oculomotor nerve palsy ［J］.Neurosurgery，2003，52(3):553-557.