徐禎禎 權(quán)循鳳 蔣 俊 夏明林

宮頸癌是女性惡性腫瘤中最為多見的腫瘤，居我國女性生殖道惡性腫瘤之首。放療一直是中晚期宮頸癌的首選治療手段。近年來，隨著計算機技術(shù)的快速發(fā)展，調(diào)強放療以其“高精度、高劑量、高療效、低損傷”的優(yōu)點逐步取代常規(guī)放療應(yīng)用于宮頸癌的放射治療中。但單純調(diào)強放療又難以完全消除直徑較大腫塊，這促使我們不得不尋求更加優(yōu)化的治療技術(shù)。有研究表明，宮頸癌作為一種基因病，存在較高的p53基因變異率，而p53基因是迄今為止被發(fā)現(xiàn)的與腫瘤放射敏感性最為密切的基因［1］，它的變異或缺失將會減弱甚至阻斷DNA的射線損傷，從而降低放射敏感性。重組人p53腺病毒注射液正是利用腺病毒為載體將野生型p53基因?qū)肴四[瘤細(xì)胞，重建p53基因功能，從而提高腫瘤細(xì)胞的放射敏感性［2］。2012年8月至2013年8月筆者嘗試采用調(diào)強放療結(jié)合重組人p53腺病毒注射液治療中晚期巨塊型宮頸癌患者取得較明顯療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組條件:選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科2012年8月至2013年8月20例宮頸癌患者;均經(jīng)病理證實為初治的ⅡB、Ⅲ期宮頸癌患者;年齡為20～70歲的女性;有易于臨床觀察和注射用藥的可測量病灶(瘤體直徑≥4 cm);肝、腎功能及血常規(guī)均未見明顯異常，無嚴(yán)重合并癥;卡氏評分＞60分;患者自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):懷孕或哺乳期婦女;有嚴(yán)重感染者;有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;嚴(yán)重心肺功能低下或神經(jīng)功能損傷者。分組方法:將作者收治的20例符合入組條件的患者隨機分為治療組(調(diào)強放療結(jié)合p53基因治療)10例和對照組(單純調(diào)強放療)10例。治療組患者年齡34～60歲，中位年齡48歲，其中鱗癌7例，腺癌3例，ⅡB期4例，Ⅲ期6例;對照組患者年齡40～62歲，中位年齡45歲，其中鱗癌6例，腺癌4例，ⅡB期5例，Ⅲ期5例。兩組患者年齡、病理類型、臨床分期等資料經(jīng)一致性檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器設(shè)備 模擬定位機;SIEMENS的Artiste電子直線加速器;Philips的pinnacle 3計劃軟件;銥-192腔內(nèi)治療機。

1.2.2 調(diào)強放療 患者體位固定前1 h排空膀胱并飲水300 mL，進行普通模擬定位后采用CT進行掃描并上傳掃描圖像至放療計劃系統(tǒng)工作站。放療醫(yī)師及物理師采用Philips的pinnacle 3計劃軟件逐層勾畫靶區(qū)及周圍重要危及器官，GTV包括腫瘤原發(fā)病灶及侵犯的腫大淋巴結(jié)，CTV是在GTV基礎(chǔ)上外放0.5～1.0 cm，包括GTV、子宮及宮旁組織、陰道及陰道旁組織、髂總及髂內(nèi)外血管、閉孔、骶前組淋巴結(jié)及盆腔淋巴引流區(qū)。PTV是在 CTV基礎(chǔ)上前后外擴0.7～1.0 cm，左右外擴0.5 cm，上下外擴1.0 cm，并需積極控制膀胱、直腸等危及器官的放射劑量。計劃完成后采用Artiste放療系統(tǒng)實施放療，擬行總DT 50.4 Gy/28 F。每個患者調(diào)強放療至27～36 Gy/15～20 F時，重新進行一次掃描及計劃制定，并詳細(xì)記錄靶區(qū)的體積劑量直方圖(DVH)等劑量學(xué)參數(shù)。

1.2.3 腔內(nèi)治療 使用我院的銥-192腔內(nèi)治療機執(zhí)行腔內(nèi)放療，考慮入組患者腫瘤較大或并發(fā)出血，治療第1周即開始實施腔內(nèi)照射，每次A點劑量為6 Gy，每周1次，總共4～6次，后裝治療當(dāng)天不行外照射。腔內(nèi)治療要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，根據(jù)腫瘤具體情況選擇合適的宮腔管或球，放療執(zhí)行前要認(rèn)真填塞紗布，將膀胱和直腸推開，使其遠(yuǎn)離放射源。

1.2.4 p53基因治療 每周五予重組人p53腺病毒注射液(用生理鹽水稀釋至4 mL)于宮頸瘤體內(nèi)局部多點注射(一般采用四象限注射法)，連續(xù)4～5次，注射p53腺病毒當(dāng)天不行外照射?；蛩幬?重組人p53腺病毒注射液(商品名:今又生)由深圳賽百諾基因技術(shù)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為1×1012病毒顆粒(virus particle，VP)，每支2 mL，-20℃冷凍保存，使用藥物時從-20℃冰柜內(nèi)取出，室溫融化后10 min內(nèi)使用，常規(guī)局部消毒后采用擴陰器引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射給藥。

1.3 療效評估 參照2009年實體瘤客觀療效評定標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation critrria in solid tumors，RECIST)評定療效:完全緩解(complete remission，CR):可見的病灶完全消失，超過1個月;部分緩解(partial remission，PR):腫塊縮?。?0%，時間不少于4周;穩(wěn)定(stable disease，SD):腫塊縮小 ＜50%或增大≤25%;疾病進展(progressive disease，PD):1個或多個病變增大＞25%或出現(xiàn)新病變。治療結(jié)束后2個月復(fù)查患者盆腔CT或MRI觀察腫瘤大小變化。測量方法:測量腫瘤的最大截面積，以腫瘤最大截面積(即腫瘤最大橫徑×最大垂直徑)表示腫瘤大小。有效率:指試驗期間獲得的CR+PR所占百分比。放射性損傷按2008年RTOG急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 17.0分析軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料之間的比較采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期臨床療效比較 治療結(jié)束2個月后，復(fù)查患者盆腔CT或MRI，治療組患者治療后與治療前相比，瘤體明顯消退(圖1)，而對照組瘤體退縮不理想(圖2)。兩組具體臨床療效見表1。

2.2 兩組毒副反應(yīng)比較 治療組除9例一過性發(fā)熱、10例注射部位一過性疼痛外，余毒副反應(yīng)兩組相似。兩組患者主要毒副反應(yīng)見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者毒副反應(yīng)比較

3 討論

在宮頸癌的臨床治療中，手術(shù)、放療及化療是3種最主要的治療方法，而放療適用于宮頸癌的各個期別。對于早期宮頸癌(Ⅰ-ⅡA期)，單純根治性手術(shù)和單純放射治療兩者效果基本一致，而ⅡB期以上的中晚期宮頸癌，則考慮首選放射治療。放射治療的目的是最大限度地將放射劑量集中到病變區(qū)(靶區(qū))內(nèi)，殺滅腫瘤細(xì)胞，而周圍正常組織或器官少受或免受不必要的照射，并使一些危及器官如直腸、膀胱等所受照射在最大耐受劑量內(nèi)。而傳統(tǒng)放療技術(shù)(如兩野對穿、四野箱式等常規(guī)照射技術(shù))很難實現(xiàn)這一目的。近年來，隨著婦科腫瘤放療研究者的不斷努力，調(diào)強放療在宮頸癌放療中的地位逐漸建立，并將成為未來放療工作研究的重點和熱點［3-7］。但對于宮頸癌局部大腫塊者，單純的調(diào)強放療很難完全消除腫塊，加大放療劑量容易導(dǎo)致正常器官出現(xiàn)不可逆性損傷，同步化療又易使部分患者難以耐受，這促使我們有必要尋求一種新途徑來達到既能消除腫塊，又不損傷患者的目的。

宮頸癌是一種基因?。?］，在其發(fā)病機理中，野生型p53基因功能的喪失是關(guān)鍵，而p53基因的缺失或突變將會減弱或消除其阻滯腫瘤細(xì)胞周期，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞血管生成，從而降低腫瘤細(xì)胞對放射線敏感性。重組人p53腺病毒注射液正是將p53基因?qū)肽[瘤細(xì)胞，重建相關(guān)功能，并以此來提高腫瘤細(xì)胞的放射敏感性［9］。目前，已有大量文獻報道了放療與重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合使用較單純放療治療惡性腫瘤有顯著抑癌增敏效應(yīng)。王曉紅等［10］評價放療聯(lián)合重組人p53腺病毒注射液治療鼻咽鱗癌50例的療效，結(jié)論證明重組人p53腺病毒注射液可顯著提高放療療效。Liu等［11］觀察放療聯(lián)合重組人p53腺病毒注射液治療根治性切除術(shù)后口腔癌以預(yù)防其復(fù)發(fā)的臨床療效，研究證明放療與重組人p53腺病毒聯(lián)合應(yīng)用能明顯降低口腔癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率。以上研究給筆者一個很好的提示作用，考慮我院錢葉強等［12］已探討過普通放療聯(lián)合重組人p53腺病毒注射液治療宮頸癌有顯著的放療增敏作用，且調(diào)強放療較普通放療具有既能最大限度地殺滅腫瘤，提高腫瘤治療比，又能保護直腸、膀胱、脊髓等危及器官的優(yōu)點，本課題將切入點放在調(diào)強放療聯(lián)合重組人p53腺病毒注射液治療中晚期巨塊型宮頸癌患者上。

本課題初步研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為90.0%，明顯高于對照組的30.0%，其中CR高于對照組2倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(雙側(cè)P=0.020，單側(cè)P=0.010)。此外，所有患者經(jīng)積極治療后，局部腫塊縮退明顯，減輕了其對尿道、直腸的壓迫，降低了患者二便排出困難的概率，提升了患者的日常生活質(zhì)量。在本課題中，治療組常見的不良反應(yīng)為注射p53腺病毒后的一過性發(fā)熱、注射時注射部位的一過性疼痛，但發(fā)熱以Ⅰ、Ⅱ度低熱為主，給予萘普生口服支持后均可降至正常，注射部位疼痛皆能耐受，未發(fā)現(xiàn)其他劑量限制性毒性和不良反應(yīng)。以上結(jié)果提示瘤體內(nèi)注射重組人p53腺病毒聯(lián)合調(diào)強放療對中晚期巨塊型宮頸癌患者是安全有效的，且有明顯的放射增敏作用。

由于重組人p53腺病毒注射液價格昂貴、認(rèn)識不足等原因，致使目前臨床研究的病例例數(shù)較少，相關(guān)報道不多，其遠(yuǎn)期生存率正在隨訪，相關(guān)結(jié)果有待擴大樣本量行進一步研究。

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