目前，我國的參保規(guī)模不斷擴(kuò)大、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增加，享受待遇人數(shù)迅猛增長，醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力和服務(wù)水平不斷提升。但與此同時(shí)，也給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來了極大挑戰(zhàn)。由于各地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)嚴(yán)重超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，服務(wù)供給能力嚴(yán)重不足，監(jiān)管可及性差，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度診療行為普遍存在、套取騙取醫(yī)?；鸢讣r(shí)有發(fā)生，醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)此，以浙江杭州、廣東湛江、四川成都為代表的地區(qū)，悄然開展了一場(chǎng)以信息化為手段、全方位、實(shí)時(shí)監(jiān)控參保者醫(yī)療保險(xiǎn)使用情況的“智能監(jiān)管平臺(tái)”的改革實(shí)踐。

用大數(shù)據(jù)規(guī)范診療行為

2013年7月，成都市醫(yī)保局與廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司（簡稱廣州中公網(wǎng)公司）合作開發(fā)智能審核信息系統(tǒng)。經(jīng)過半年的準(zhǔn)備，于2014年1月1日起，分批啟用審核規(guī)則，分步推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用智能輔助審核。

具體做法是，將住院醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書、“三目”（即三大目錄，藥品目錄、診療目錄和耗材目錄）限定癥、人社、衛(wèi)生行政主管部門有關(guān)規(guī)章制度、藥品應(yīng)用時(shí)限等制成規(guī)范化程序，將醫(yī)療費(fèi)納入智能審核系統(tǒng)，對(duì)不符合限定條件的費(fèi)用明細(xì)，系統(tǒng)予以自動(dòng)拒付，對(duì)可疑費(fèi)用明細(xì)做標(biāo)識(shí)，提示審核人員做重點(diǎn)審核。

“2014年1月至今，經(jīng)智能輔助審核信息系統(tǒng)處理的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)累計(jì)5億多條，并逐一進(jìn)行處理，有力打擊和震懾了違規(guī)行為。”成都市醫(yī)保局副局長李家喻強(qiáng)調(diào)，智能監(jiān)管系統(tǒng)不是單純?yōu)榱诉`規(guī)扣款，而是為了規(guī)范醫(yī)院的診療行為。

另一組數(shù)據(jù)也佐證了這種預(yù)期效果，即成都醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)審核的扣款率，2013年是1.5%，從2014年1月到現(xiàn)在，下降到0.5%。

顯然，基金智能監(jiān)管平臺(tái)的實(shí)施，旨在重構(gòu)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管的全新模式，最終達(dá)到遏制“過度診療”行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，規(guī)范診療行為目的，并為將來醫(yī)保談判購買性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)奠定技術(shù)和提供數(shù)據(jù)支撐。

用大數(shù)據(jù)支撐醫(yī)療談判

醫(yī)保對(duì)診療單據(jù)的“智能”審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊(yùn)含更高的醫(yī)保能力指向：科學(xué)決策政策調(diào)整及建立談判機(jī)制。

而醫(yī)療保險(xiǎn)談判是以醫(yī)保付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)為核心內(nèi)容，而付費(fèi)方式的改變、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和調(diào)整，需要大量醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用支付的經(jīng)驗(yàn)、數(shù)據(jù)的精細(xì)統(tǒng)計(jì)分析作為支撐。利用大數(shù)據(jù)支持醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格談判、深化支付方式改革、促進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)保服務(wù)資源合理配置。

盡管是以信息化為抓手，但對(duì)相關(guān)決策者而言，依托智能輔助審核及延伸功能建設(shè)，促進(jìn)了醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉(zhuǎn)變，才是其真正的目標(biāo)。

“我國醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入強(qiáng)監(jiān)督建機(jī)制的治理階段。”楊燕綏——清華大學(xué)教授稱，醫(yī)保治理即指醫(yī)療保險(xiǎn)利益相關(guān)人長期合作與共贏的過程。實(shí)現(xiàn)這個(gè)治理過程，需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的、信息化的操作與監(jiān)督系統(tǒng)，打造多方合作的工作平臺(tái)和運(yùn)行機(jī)制。

而對(duì)于引入信息化手段建立全程智能審核系統(tǒng)的作用，專家的判斷是，“用現(xiàn)有法律法規(guī)和政策標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)、約束和了解醫(yī)生處方行為過程，做到事前提示、事中監(jiān)控和預(yù)警、事后懲罰與改善，徹底走出醫(yī)保和醫(yī)生信息不對(duì)稱和類似行政監(jiān)督手段的困境。”

“無論醫(yī)生在公立機(jī)構(gòu)或私立機(jī)構(gòu)，在大機(jī)構(gòu)或社區(qū)小機(jī)構(gòu)，在本地機(jī)構(gòu)或外地機(jī)構(gòu)，只要用醫(yī)?；鸬腻X，必須進(jìn)入智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保人可以用第一手信息和數(shù)據(jù)與醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)話?！睂＜冶硎荆t(yī)保的監(jiān)管能力與治理機(jī)制中的很多問題，都能通過智能審核杠桿撬動(dòng)起來，找到解決之道。

來源：《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》