馬 曉 王曉燕 董 屹 周慧姊 劉 一

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

目前，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)療暴力事件層出不窮，這已成為深化醫(yī)改無(wú)法回避的焦點(diǎn)問(wèn)題。2014年政府工作報(bào)告提出讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，并增加了“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”這一內(nèi)容。和諧醫(yī)患關(guān)系的核心特征是醫(yī)患之間的相互信任［1］。目前我國(guó)農(nóng)村人口約有6.74億，占我國(guó)人口總數(shù)的50%左右。作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)網(wǎng)底的村衛(wèi)生室，是農(nóng)村疾病預(yù)防的第一道防線和基本醫(yī)療的首診場(chǎng)所，被稱為農(nóng)民健康守門人的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在農(nóng)村衛(wèi)生工作中發(fā)揮著不可替代的基礎(chǔ)和支撐作用。關(guān)注村落醫(yī)患信任情況，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)具有重要意義。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣的方法，綜合考慮村落歷史、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展水平，從北京市H區(qū)分層抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取4個(gè)村，每個(gè)村觀察1位村干部、1位村醫(yī)和2位村民，共計(jì)觀察村干部12人、村醫(yī)12人、村民24人。

1.2 研究方法

主要采用定性研究的方法，對(duì)村委會(huì)管理者、村醫(yī)、村民等農(nóng)村衛(wèi)生工作主要利益相關(guān)者進(jìn)行非參與式觀察。每個(gè)村落觀察3天，共計(jì)觀察9天，在此基礎(chǔ)上對(duì)村落醫(yī)患信任情況、醫(yī)患信任影響因素等進(jìn)行個(gè)人深入訪談。采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用主題框架法對(duì)定性資料進(jìn)行歸納分析。

2 結(jié)果

根據(jù)信任的對(duì)象不同，醫(yī)患信任可以分為患者對(duì)醫(yī)生的信任以及患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任［2］，具體到農(nóng)村社會(huì)中，就是村民對(duì)村醫(yī)的信任以及村民對(duì)村衛(wèi)生室的信任。

中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)歷來(lái)重視人與人之間的關(guān)系，尤其重視家庭、家族或親緣及姻緣的先賦關(guān)系。對(duì)關(guān)系遠(yuǎn)近親疏判斷的取向如同費(fèi)孝通先生所描述的“差序格局”:以血緣關(guān)系為核心，像波紋一樣一圈圈地向外推，編織成一張社會(huì)關(guān)系網(wǎng)［3］。在這種差序格局中，人們按照親疏關(guān)系形成特定的心理與行為，“親”而信，“疏”而不信的特點(diǎn)明顯。

2.1 村民對(duì)村醫(yī)的信任情況

我國(guó)農(nóng)村的鄉(xiāng)土社會(huì)是以“差序格局”為表征的相對(duì)封閉的熟人社會(huì)，村醫(yī)與村民置身于同樣的村落環(huán)境中，二者有著相同的根脈基礎(chǔ)、生活習(xí)俗、倫理觀念，其家庭婚姻道德、公共場(chǎng)所道德和醫(yī)務(wù)職場(chǎng)道德均為村民熟悉熟知。

患者對(duì)醫(yī)生的信任，根據(jù)信任內(nèi)容的不同，又可以分為患者對(duì)醫(yī)生品德的信任和患者對(duì)醫(yī)生能力的信任［4］。參與本次訪談的村民沒(méi)有人認(rèn)為自己與村醫(yī)在日常生活中相處的不好，絕大部分人(95.83%)對(duì)村醫(yī)是信任的，村民對(duì)村醫(yī)的信任總體評(píng)價(jià)得分為4.042(評(píng)分為5級(jí)分制，滿分為5分)，3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)平均分最低為3.875分，最高為4.125分。

村民與村醫(yī)信任的建立如表1所示，村民信任村醫(yī)并不是完全基于對(duì)村醫(yī)專業(yè)技術(shù)的信任:面對(duì)村醫(yī)的專業(yè)診斷，村民大都對(duì)其診斷小病有信心，遇到稍微嚴(yán)重的疾病就另當(dāng)別論;一部分村民(37.50%)表示因?yàn)榇遽t(yī)能力有限，所以在平時(shí)閑聊時(shí)不會(huì)向村醫(yī)咨詢健康問(wèn)題。村民信任村醫(yī)一般是因?yàn)楸舜擞兄嗨频某砷L(zhǎng)背景，從熟悉中建立起信任。在此基礎(chǔ)上表現(xiàn)出對(duì)村醫(yī)的尊重和依賴，所以有頭疼腦熱等常見(jiàn)小病時(shí)，通常村民會(huì)選擇找村醫(yī)看病拿藥。

表1 村民與村醫(yī)信任的建立

村醫(yī)與村民有相似成長(zhǎng)背景、日常交往緊密，村醫(yī)的品德在一定程度上可以彌補(bǔ)技術(shù)水平的不足。此外，村民也許對(duì)村醫(yī)的診治水平并沒(méi)有抱太高的期望，只是希望得到更好、更人性化的服務(wù)，如隨叫隨到、可以賒賬、價(jià)格便宜等。知根知底及長(zhǎng)久以來(lái)提供的良好服務(wù)才會(huì)讓村醫(yī)更容易得到村民的信任。

本次實(shí)地觀察發(fā)現(xiàn)，絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生都是由赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來(lái)的，雖然可能沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的正規(guī)教育，但貴在從醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)、有經(jīng)驗(yàn)、態(tài)度好。有幾位村醫(yī)很受村民信任，周圍村落的村民生病都會(huì)專門找其診治，一些村民對(duì)他的信任甚至超過(guò)了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任。他們認(rèn)為村醫(yī)不一定比其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生差，只是由于各種客觀的原因得不到廣泛的認(rèn)可，比如藥品、設(shè)備條件有限，服務(wù)項(xiàng)目受限，醫(yī)藥費(fèi)用不能報(bào)銷等。

對(duì)于人際信任而言，信任程度與人際關(guān)系的密切度呈正比［4］，村民對(duì)村醫(yī)信任的建立依賴于長(zhǎng)期、頻繁的互動(dòng)［5］。但是不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為村民對(duì)村醫(yī)的信任都是基于感情色彩的人際信任，地緣關(guān)系會(huì)對(duì)村落中的醫(yī)患信任起到一定的作用，但在絕大部分村民(70.83%)的眼里村醫(yī)能否看好病才是最關(guān)鍵的，他們認(rèn)為“醫(yī)術(shù)好的話本村的、外來(lái)的，誰(shuí)來(lái)當(dāng)村醫(yī)都一樣”，由此可以看出，村民對(duì)村醫(yī)的信任加入了制度信任的成分。

2.2 村民對(duì)村衛(wèi)生室的信任情況

訪談了解到，村民日常就診最常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是城市大醫(yī)院，主要原因是大醫(yī)院具有技術(shù)含量高的醫(yī)療設(shè)備與服務(wù)。雖然村衛(wèi)生室有方便快捷、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，但村民對(duì)其還是存在不信任的心理。由于藥品、設(shè)備匱乏，村醫(yī)技術(shù)水平不高以及國(guó)家的一些政策要求，村衛(wèi)生室能夠提供的服務(wù)有限，如果遇到需要做檢查、稍微嚴(yán)重一點(diǎn)的疾病，他們就會(huì)選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)(縣)醫(yī)院甚至城市大醫(yī)院診治，再次就診時(shí)村民一般很難再選擇村衛(wèi)生室。

本次訪談中，24位村民對(duì)于村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)狀況的評(píng)價(jià)如表2所示(評(píng)分為5級(jí)分制，滿分為5分)?；踞t(yī)療服務(wù)方面，藥物提供與設(shè)備設(shè)施等方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比村衛(wèi)生室要好，更令村民滿意;而服務(wù)內(nèi)容、技術(shù)水平這兩方面村衛(wèi)生室打分高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。因?yàn)榇逍l(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中所承擔(dān)的職責(zé)不一樣，村民對(duì)這兩類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所報(bào)的期望也不一樣，對(duì)作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“樞紐”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其期望不會(huì)比作為“網(wǎng)底”的村衛(wèi)生室低，只能說(shuō)村衛(wèi)生室目前所提供的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和技術(shù)水平在村一級(jí)給村民帶來(lái)的滿意度相對(duì)比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)給村民帶來(lái)的滿意度高。公共衛(wèi)生服務(wù)方面，如慢病管理、健康教育等，更多的由村醫(yī)的直接管理，與村醫(yī)接觸的更為頻繁，所以村民對(duì)村醫(yī)的滿意度更高，見(jiàn)表2。

表2 村民對(duì)兩類機(jī)構(gòu)服務(wù)狀況的評(píng)價(jià)

3 討論

大批半農(nóng)半醫(yī)的村級(jí)衛(wèi)生人員——赤腳醫(yī)生，曾與農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)、合作醫(yī)療制度一起被譽(yù)為中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的“三大法寶”。在曾經(jīng)的“熟人社會(huì)”，歸集體所有的衛(wèi)生室是治療村民常見(jiàn)病的主力場(chǎng)所，村民參加合作醫(yī)療看一次病僅花5分錢。赤腳醫(yī)生工作積極性極高，看病不分時(shí)間、地點(diǎn)，隨叫隨到，還大搞“三土四自”(土醫(yī)、土藥、土方，自采、自種、自制、自用)，對(duì)一些慢性病采取傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，充分發(fā)揮了“一根銀針、一把草藥”的作用。他們很受人尊敬和信任，醫(yī)生在村里的地位很高，甚至超過(guò)村干部，而這樣的尊敬并非敬畏，是一種值得托付的信賴［6］。

隨著國(guó)家城市化和信息化的發(fā)展，農(nóng)民多選擇在外打工，流動(dòng)性增強(qiáng)，思想觀念也向多元化發(fā)展，由此導(dǎo)致村民間關(guān)系日漸生疏，熟悉程度降低，傳統(tǒng)文化日益退潮，鄉(xiāng)村傳統(tǒng)的“熟人社會(huì)”正在向“半熟人社會(huì)”變遷［7］。在目前的“半熟人社會(huì)”中，村衛(wèi)生室的服務(wù)由政府購(gòu)買，并沒(méi)有納入新農(nóng)合定點(diǎn)報(bào)銷范圍，村醫(yī)的行醫(yī)行為受到了很多限制，患者較以前少了很多，村落中出現(xiàn)了醫(yī)患不信任的現(xiàn)象。有村民反映之前村醫(yī)還可以接生、打疫苗，90年代國(guó)家把他們的權(quán)力收回來(lái)了，什么都不讓干，現(xiàn)在給的權(quán)力就是賣點(diǎn)藥，病都不能治還談什么信任，再說(shuō)村醫(yī)那里什么設(shè)備都沒(méi)有，有能力也變成沒(méi)能力了，信任也變成不信任了。

3.1 村民健康需求提高

隨著人民生活水平的提高，醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，農(nóng)村居民的健康需求發(fā)生了巨大的變化。而村衛(wèi)生室和村醫(yī)的現(xiàn)狀與村民日益提高的健康需求已不相適應(yīng)，成為制約農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要原因。村民不愿意在村衛(wèi)生室就醫(yī)，看病難的問(wèn)題依然沒(méi)有得到有效解決，有的村民不論小病大病都越過(guò)村、跳過(guò)鎮(zhèn)，直接往大醫(yī)院跑，大醫(yī)院人滿為患，衛(wèi)生室門庭冷落［8］。

目前在農(nóng)村地區(qū)實(shí)現(xiàn)“讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”這一目標(biāo)存在一定的困難，患者的醫(yī)療服務(wù)期望能否得到滿足主要取決于醫(yī)方提供專業(yè)服務(wù)的能力，這種能力主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備以及醫(yī)生的專業(yè)水平、知識(shí)和技能等。而村民普遍反映村衛(wèi)生室存在優(yōu)秀人才匱乏、村醫(yī)技術(shù)水平低、儀器設(shè)備缺乏、藥品不全等問(wèn)題，不能為村民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，也難以滿足村民的醫(yī)療需求，這是影響村民信任的最主要原因。

3.2 村民可選擇性增多

在赤腳醫(yī)生時(shí)代，由于醫(yī)療服務(wù)范圍相對(duì)較小，就診人口也相對(duì)固定集中，在當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平整體落后的狀況下，赤腳醫(yī)生為患者常年提供診療服務(wù)，雙方形成了穩(wěn)定、良好的醫(yī)患關(guān)系。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療改革的進(jìn)行，全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始共存、競(jìng)爭(zhēng)，更加便捷地為廣大居民提供所需的多種醫(yī)療服務(wù)。在以醫(yī)療技術(shù)水平為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下，農(nóng)村居民看病就醫(yī)的機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的范圍不斷擴(kuò)大，農(nóng)村居民流動(dòng)性也逐漸增強(qiáng)［9］。加之新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，農(nóng)村居民基本都可以享受到新農(nóng)合對(duì)看病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，在一定程度上減輕了他們的負(fù)擔(dān)，而目前北京市H區(qū)的村衛(wèi)生室均未被納入新農(nóng)合定點(diǎn)報(bào)銷范圍，無(wú)形中又進(jìn)一步刺激了村民就醫(yī)時(shí)的自由選擇，加大了就診的隨機(jī)性，導(dǎo)致更多的患者流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院。相比較之下，不能為村民解決疾病困擾，并且醫(yī)藥費(fèi)用不能報(bào)銷的村級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供方自然得不到更多的信任。

3.3 服務(wù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移

進(jìn)入21世紀(jì)，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保健水平和環(huán)境衛(wèi)生的不斷改善，疾病譜也發(fā)生了相應(yīng)的變化:慢性非傳染性疾病如高血壓、心臟病、癌癥成為危害人類健康的主要兇手。因此，村醫(yī)也相應(yīng)地將工作重點(diǎn)逐漸向公共衛(wèi)生傾斜，承擔(dān)了大量基礎(chǔ)性衛(wèi)生工作，慢性非傳染性疾病防治、健康教育等占據(jù)了大部分的工作內(nèi)容與時(shí)間。雖然公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目繁多，但效果不太明顯，村民的配合度不高，需求意愿不強(qiáng)［10］，在村民的意識(shí)里，也許公共衛(wèi)生并不能全部體現(xiàn)出村醫(yī)的技術(shù)水平與真正的價(jià)值所在。眾所周知，慢性病患者需要長(zhǎng)期的治療和生活上的調(diào)整，患者大多久病成醫(yī)，對(duì)疾病的治療有自己的認(rèn)識(shí)和想法;同時(shí)，防治的效果不能立竿見(jiàn)影，這與患者如今“快速有效”的要求相違背，這些都會(huì)在一定程度上影響村民的信任感。

3.4 政策落實(shí)不到位

《中共北京市委、北京市人民政府關(guān)于推進(jìn)北京市農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)工作的若干意見(jiàn)》(京發(fā)〔2008〕5號(hào))規(guī)定，村級(jí)免費(fèi)提供衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目16類47項(xiàng)，其中公共衛(wèi)生服務(wù)10類32項(xiàng)，基本醫(yī)療服務(wù)6類15項(xiàng)，以實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民公平享有免費(fèi)和廉價(jià)的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)。政府在制定該意見(jiàn)時(shí)選擇各地已經(jīng)普遍開展的項(xiàng)目，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求選擇政府能夠承擔(dān)，個(gè)人能夠支付的，成本低、效果好的項(xiàng)目，重點(diǎn)關(guān)注造成農(nóng)村居民重大疾病負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目，廣泛覆蓋，關(guān)注弱勢(shì)群體。

由于眾多原因，在政策實(shí)施過(guò)程中，部分村醫(yī)未能按照要求提供全部的服務(wù)，勢(shì)必影響到村民對(duì)醫(yī)方的信任。有的村民甚至戲稱，村醫(yī)現(xiàn)在的作用僅是平時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下村體檢時(shí)通知、組織的“導(dǎo)游”。在實(shí)地觀察中，大部分村醫(yī)平時(shí)能進(jìn)行如感冒、發(fā)燒、腹瀉等常見(jiàn)病的診治和簡(jiǎn)單的小外傷處理，但是一些村衛(wèi)生室不能輸液，有的因?yàn)榇迕癫恍湃紊踔脸霈F(xiàn)了“點(diǎn)名拿藥”的情況，村民自行診斷，村醫(yī)只負(fù)責(zé)拿藥，村衛(wèi)生室的作用與村里私人藥房類似。由于藥價(jià)便宜，即使藥品質(zhì)量不能保證，村里的百姓大藥房還是吸引了大量的村民前去買藥，村衛(wèi)生室反而門可羅雀?？梢钥闯?，衛(wèi)生政策實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，導(dǎo)致村民對(duì)村醫(yī)不信任。

4 結(jié)論

村落間的醫(yī)患信任以人際信任為主，加入制度信任的色彩，這就讓現(xiàn)今村落中特有的醫(yī)患關(guān)系并沒(méi)有那么緊張，而且因?yàn)槲覈?guó)農(nóng)村社會(huì)有一套基于血緣、地緣信任的鄉(xiāng)規(guī)民約，如果發(fā)生了沖突，一般可以借助鄉(xiāng)規(guī)民約協(xié)調(diào)解決。但是可以觀察到，在村落醫(yī)患總體信任的局面中，不信任的現(xiàn)象還是存在的:村民要么不去村衛(wèi)生室，要么自己主導(dǎo)診療過(guò)程。

目前，醫(yī)療專業(yè)化的程度越來(lái)越高，人們的健康意識(shí)以及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求也越來(lái)越高，在合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、改善村衛(wèi)生室條件的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)村民的需求結(jié)合村醫(yī)的技術(shù)水平，適當(dāng)擴(kuò)大村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)范圍［10］，增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。在政策的支持和限定中，村醫(yī)應(yīng)提高技術(shù)、資歷、文憑、職稱這些制度化的條件，與村民建立更為穩(wěn)定的制度信任，在鄉(xiāng)村社會(huì)中應(yīng)該讓人際信任和制度信任并存，才能更好地增進(jìn)醫(yī)患之間的信任，發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)有的作用。

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