張心怡 顏春松 萬玲玲 (南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，江西 南昌 330006)

近年來可溶性髓系細胞觸發(fā)受體(sTREM)-1成為了肺炎診斷方面的研究熱點。研究表明無論是血清或支氣管肺泡灌洗液中sTREM-1水平對于肺炎診斷均具有正面價值，且與其他生物標(biāo)志物比較，在肺炎診斷方面更具優(yōu)勢〔1〕。但是老年人肺炎患者血清及誘導(dǎo)痰中sTREM-1水平及其對于肺炎診斷價值，國內(nèi)外報道不多。本研究探討血清及誘導(dǎo)痰中sTREM-1對老年人肺炎早期診斷的價值及病情評估的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月至2013年3月門診或住院老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者40例為肺炎組(A組)，男26例，女14例，平均年齡(67.91±6.09)歲，其中重癥肺炎15例，普通肺炎25例;選取同期門診或住院的非感染性疾病患者20例為非感染組(B組)，男13例，女7例，平均年齡(68.30±5.58)歲;選取同期在我院健康體檢者14例為健康對照組(C組)，男9例，女5例，平均年齡(67.65±5.20)歲。三組年齡、性別構(gòu)成等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。CAP的診斷參照我國《2006年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》〔2〕。重癥肺炎的診斷參考美國感染及美國胸科協(xié)會2007年共同制定的指南〔3〕。非感染組基礎(chǔ)疾病為:間質(zhì)性肺疾病、肺栓塞、惡性腫瘤、心源性肺水腫等。

1.2 方法 所有患者均于入選后24 h內(nèi)采集血清標(biāo)本及誘導(dǎo)痰標(biāo)本，詳細記錄患者個人資料及臨床資料包括輔助檢查及化驗結(jié)果。所有患者標(biāo)本均在采樣后半小時內(nèi)進行離心等處理，－70℃低溫冰箱保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清及誘導(dǎo)痰中sTREM-1水平，試劑盒為美國R＆D公司產(chǎn)品，嚴格按照說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0系統(tǒng)處理，計量數(shù)據(jù)以s表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。通過受試者特征曲線(ROC)計算曲線下面積(AUC)來分析血清sTREM-1、誘導(dǎo)痰sTREM-1對肺炎診斷的特異性與敏感性。

2 結(jié)果

2.1 三組血清及誘導(dǎo)痰sTREM-1水平比較 A組患者血清及誘導(dǎo)痰中sTREM-1水平較B、C組均有顯著升高(P＜0.01)，B組、C組血清及誘導(dǎo)痰中sTREM-1水平比較差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)。重癥肺炎組血清及誘導(dǎo)痰sTREM-1水平較普通肺炎組有顯著升高(P＜0.05)，見表1。

2.2 血清及誘導(dǎo)痰sTREM-1診斷肺炎的ROC曲線 以血清及誘導(dǎo)痰sTREM-1檢測指標(biāo)為依據(jù)，以A組患者(40例)及B、C組患者(34例)為對象，繪制血清sTREM-1及誘導(dǎo)痰sTREM-1診斷肺炎的ROC曲線，見圖1。分別計算AUC，結(jié)果顯示:血清sTREM-1應(yīng)用于肺炎診斷有一定準(zhǔn)確性(AUC為0.860，95%CI:0.742～0.978，P＜0.01)，以34.90 pg/ml血為截斷值，血清sTREM-1診斷肺炎的靈敏度為87.5%，特異性為75%;誘導(dǎo)痰sTREM-1應(yīng)用于肺炎診斷有較高的準(zhǔn)確性(AUC為0.939，95%CI:0.857～1.000，P ＜0.01)，以25.63 pg/ml為截斷值，誘導(dǎo)痰sTREM-1診斷肺炎的靈敏度為100%，特異性為85%。

圖1 血清及誘導(dǎo)痰 sTREM-1診斷老年人肺炎的 ROC 曲線

表1 三組血清及誘導(dǎo)痰sTREM-1水平比較(x ± s，pg/ml)

3 討論

由于老年人自身病理生理的特點，老年人罹患肺炎時，在臨床表現(xiàn)、體征和實驗室檢查方面往往不典型，胸部X線片也常有漏診和誤診情況的發(fā)生〔4〕。診斷的不確定性常常導(dǎo)致抗生素的不合理應(yīng)用，同時造成對非感染性肺部疾病患者診治的延誤。因此如何快速、準(zhǔn)確的診斷肺炎，判定肺部感染是否屬細菌感染是保證初始治療成功的關(guān)鍵。

髓樣細胞觸發(fā)受體(TREM)-1是新近發(fā)現(xiàn)的一種與炎癥級聯(lián)放大密切相關(guān)的免疫球蛋白超家族成員，主要表達于中性粒細胞及成熟的單核細胞、巨噬細胞表面，在炎癥感染過程起著重要作用。sTREM-1是TREM-1的mRNA剪接突變體編碼的一種缺乏跨膜結(jié)構(gòu)域的分泌亞型，感染過程中釋放于血液或體液中，是一種早期診斷感染性疾病的新指標(biāo)，且與感染嚴重程度密切相關(guān)〔5〕。血清sTREM-1水平可以作為下呼吸道感染診斷的參考指標(biāo)〔6〕。Meta分析發(fā)現(xiàn)，sTREM-1診斷細菌感染的敏感度為82%，特異度為86%，是預(yù)測感染的一個精確指標(biāo)〔7〕。發(fā)生肺炎時血清sTREM-1水平可顯著上升，其水平變化有助于診斷細菌感染所致的社區(qū)獲得性肺炎及評估療效與預(yù)后〔8〕。與國內(nèi)外報道比較，本研究診斷肺炎的截斷值相差較大，可能與樣本量、標(biāo)本采集、檢測方法不同及入選標(biāo)準(zhǔn)的差異等因素相關(guān)。因此盡管本研究結(jié)果顯示獨立檢測血清sTREM-1水平有助于老年人肺炎診斷，但是作為新的炎癥標(biāo)志物應(yīng)用于臨床，仍需要更多、更深入的研究。

目前已有諸多報道肯定了支氣管肺泡灌洗液(BALF)中sTREM-1水平升高對肺部感染診斷有正面價值。多元回歸分析顯示BALF中sTREM-1水平是診斷肺炎最好的獨立預(yù)測指標(biāo)〔9〕。它可幫助臨床醫(yī)生鑒別細菌性或真菌性肺炎與非肺炎性疾病，對臨床表現(xiàn)不典型的病人尤其具有重要參考價值。誘導(dǎo)痰是氣道分泌物自外周向中央氣道自然濃縮的產(chǎn)物，其液相標(biāo)記物及炎癥指標(biāo)濃度比BALF中高數(shù)十倍〔10〕。肺炎患者BALF中可檢測到多種炎癥因子的上調(diào)，故可以推測肺炎患者誘導(dǎo)痰中炎癥因子水平亦會增加，且能客觀反映肺部炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果證實了誘導(dǎo)痰中sTREM-1的水平升高對老年人肺炎具有診斷價值，且其水平高低反映了肺炎患者氣道炎癥水平，有助于病情嚴重程度判斷，且診斷效能亦優(yōu)于血清sTREM-1檢測，敏感度及特異性均較高。

sTREM-1作為新發(fā)現(xiàn)的診斷炎癥性疾病的重要標(biāo)志物，可以通過ELISA檢測方法在血清、痰液及各種體液中被檢測出，方法簡便可靠。通過檢測老年人肺炎血清或誘導(dǎo)痰中sTREM-1水平，可以幫助臨床鑒別肺炎與非肺炎，對判斷肺炎轉(zhuǎn)歸具有實際意義，并為抗生素的治療提供快捷、有力的證據(jù)。

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3 美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會.成人社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南(2007)〔S〕.2007:S27-72.

4 李建生，王至婉，余學(xué)慶，等.基于文獻的老年人肺炎臨床特征分布的研究〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009;29(2):318-20.

5 Mahdy AM，Lowes DA，Galley HF，et al.Production of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells by lipopolysaccha-ride-stimulated human neutrophils involves de novo protein synthesis〔J〕.Clin Vaccine Immunol，2006;13(4):492-5.

6 劉杜姣，王鹿杰，薛庚亮，等.血清可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1水平在下呼吸道感染診斷中的意義〔J〕.中國感染與化療雜志，2013;13(1):76-8.

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9 Gibot S，Cravoisy A，Levy B，et al.Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells and the diagnosis of pneumonia〔J〕.N Engl J Med，2004;350(5):451-8.

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