馬信文

【摘要】目的分析切開復(fù)位聯(lián)合鎖定板內(nèi)固定療法在治療臨床跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折患者中的應(yīng)用及其價(jià)值。方法隨機(jī)抽取該院在2012年7月-2013年11月收治的50例跟骨內(nèi)移位骨折患者作為該次研究觀察對象，對所有患者行改良之后的跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口進(jìn)行骨折復(fù)位，進(jìn)而用跟骨鎖定板進(jìn)行固定處理，并分析其治療效果。結(jié)果術(shù)后，所有患者的Bohler角與Gissane角較術(shù)前相比，均有所恢復(fù)（P<0.05），無明顯疼痛，且所有患者均獲得了3～36個(gè)月的隨訪，并對術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分，有28例為優(yōu)，15例為良，優(yōu)良率為94%。結(jié)論對于臨床上跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)移位型骨折的患者，在對其行切開復(fù)位之后再利用跟骨鎖定板進(jìn)行內(nèi)固定，可取得較明顯治療效果，且手術(shù)時(shí)機(jī)的把握與切口的無創(chuàng)操作也是提高治療效果的關(guān)鍵所在。

【關(guān)鍵詞】跟骨關(guān)節(jié)；移動骨折；切開復(fù)位

【中圖分類號】R687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-0742（2015）06（b）-0079-03

在臨床實(shí)踐中，跟骨骨折屬于一種比較多見的骨折類型，而關(guān)節(jié)內(nèi)移動性骨折又是跟骨骨折中比較常見的，占了75%左右，多見于青壯年人群中。但是，一直以來，對該類型骨折的治療方法就存在著爭議，且保持療法極易致使患者出現(xiàn)諸如跟痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與扁平足等后遺癥，且預(yù)后效果多不太理想，而目前臨床上多傾向于利用手術(shù)療法來進(jìn)行有效治療以相對減少術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，并發(fā)現(xiàn)切口復(fù)位聯(lián)合鎖定板內(nèi)固定療法的治療效果比較明顯。因此，該研究隨機(jī)抽取該院在2012年7月一2013年11月收治的50例跟骨內(nèi)移位骨折患者作為該次研究觀察對象，以探討切口復(fù)位聯(lián)合鎖定板內(nèi)固定療法的應(yīng)用效果，并作如下分析報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院在2012年7月-2013年11月間收治的50例跟骨內(nèi)移位骨折患者作為該研究觀察對象，男有29例，女有21例，患者年齡均在20～57歲間，且平均年齡是（42±3）歲。其中，對于骨折部分，31例為左側(cè)，19例為右側(cè)，均是閉合性的單側(cè)骨折，而關(guān)于骨折原因，30例為高空墜落所致，20例為車禍所致。按照Sanders跟骨骨折分型標(biāo)準(zhǔn)對所有患者骨折情況進(jìn)行進(jìn)行分級，發(fā)現(xiàn)14例為II型，26例為III型，10例為IV型。所有患者在人院之后均接受了X線片與CT檢杏，住院時(shí)間均在1～14d間，而平均住院時(shí)間為（4.2±0.6）d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前對患者跟骨的正位、側(cè)位與軸位片進(jìn)行測量，并測得其Bohler角均在15°以下，而Cissane角則均小于90°，進(jìn)而利用CT掃捕儀掃面患者的跟骨水平位與冠狀位以觀察其距下關(guān)節(jié)面骨折的情況，同時(shí)進(jìn)行Sanders分型。對局部軟組織進(jìn)行冷敷與靜脈滴注相應(yīng)脫水藥物處理以達(dá)到消腫的效果，后待軟組織情況表現(xiàn)穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)步驟首先，對所有患者行連續(xù)的硬膜外麻醉，并使患者取仰臥位或是側(cè)臥位，以將患肢放于上方，利用止血帶對患者進(jìn)行止血處理，并結(jié)合患者的基礎(chǔ)血壓將其壓力值調(diào)為300mmHg，同時(shí)，在手術(shù)之前，對于那些跟骨腰部增寬的患者，需利用跟骨夾來鉗壓跟骨腰部以盡量使其恢復(fù)到正常的跟骨腰部寬度；然后，采用改良后的跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型（增大“L”型切口轉(zhuǎn)折的角度，使其橫向上部分約上移0.5～1.0cm）切口，并全層切開其皮膚與筋膜至骨膜，并注意給予腓腸神經(jīng)必要保護(hù)，后進(jìn)行骨膜下銳性剝離處理，向上牽引皮瓣及其內(nèi)部的腓骨長短肌腱總鞘以充分顯露出距下關(guān)節(jié)，在外踝、骰骨與距骨頸處分別鉆人一枚直徑為2.0cm的克氏針，并在折彎后牽開其軟組織，向外下方翻開跟骨外側(cè)的骨塊以其清除其內(nèi)部瘀血，進(jìn)而充分暴露出跟骨距下關(guān)節(jié)面；借助克氏針來有效恢復(fù)跟骨的內(nèi)翻角與Bohler角，同時(shí)恢復(fù)跟骨寬度，并使距下后關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，最終使得Cissane角也得到有效恢復(fù)；最后，在切口復(fù)位完成后，選取適當(dāng)?shù)母擎i定板進(jìn)行內(nèi)固定處理，即借助普通拉力的螺釘把跟股固定在跟骨結(jié)節(jié)、跟骨前部與載距突處，而其它部分則借助鎖定螺釘進(jìn)行有效固定，而后放松止血帶，于止血后使用橡皮片引流，并逐層縫合筋骨膜與皮膚。

1.2.3 術(shù)后處理在術(shù)后3d內(nèi)拔除引流管，并適當(dāng)抬高患者患肢以促進(jìn)水腫的消退，且手術(shù)部位需每日換藥，并擠壓瘀血，濕敷依沙吖啶，在切口附近放置小棉片以幫助淤血排出，待術(shù)后2d后患者疼痛減輕，護(hù)士就可引導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)與足趾的主動屈伸活動，并在術(shù)后8周左右開始進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)，而術(shù)后12周則開始進(jìn)行負(fù)重行走，以盡早恢復(fù)肢體關(guān)節(jié)功能。

1.3 觀察項(xiàng)目與評價(jià)指標(biāo)

術(shù)前術(shù)后給予患者X線片測量其Bohler角與Cissane角，并依照美國足踝外科學(xué)會足部功能評分系統(tǒng)對患者術(shù)后跟骨功能進(jìn)行有效評分，評分總分為100分，主要包括了力線（10分）、疼痛（40分）與功能（50分），若評分為90～100分則為優(yōu)，若評分為75～89則為良，若評分為50～74分則為中，若評分小于50分則為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS13.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，并用t檢驗(yàn)結(jié)果中的計(jì)量資料，用X2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，若P<0.05則表示兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后，所有患者的Bohler角與Cissane角較術(shù)前相比，均有所恢復(fù)（P<0.05，表1所不），且所有患者均獲得了3～36個(gè)月的隨訪，并對術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分，有28例為優(yōu)，15例為良，4例為中，3例為差，優(yōu)良率為94%（47/50）。

3 討論

在臨床治療中，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折的保守治療方法，因其解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)無法達(dá)到理想效果，故均認(rèn)為其治療效果較差，且有著較高的致殘率，而跟骨撬拔治療，若應(yīng)用于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性的骨折，其效果也是比較差的。故近年來，跟骨鎖定板內(nèi)同定療法被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，且效果較好。如許義斌等人就以36例跟骨移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為觀察對象，給予其改良式跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口復(fù)位，并于復(fù)位后采取跟骨鎖定板進(jìn)行固定，結(jié)果顯示患者治療后足踝功能優(yōu)良率高達(dá)94.4%。而該次研究結(jié)果也顯示，所有患者均在切開復(fù)位之后接受了跟骨鎖定板內(nèi)固定處理，使得患者術(shù)后的Bohler角與Cissane角以及距下關(guān)節(jié)面等相關(guān)解剖結(jié)果均有所恢復(fù)，且同術(shù)前相比，有著顯著的差異，如Ⅱ型患者，其術(shù)前Bohler角與Cissane角分別為（11.3+4.5）°、（86.4±3.7）°，相較于術(shù)后的（31.2±3.0）°、（118.2+2.8）°，而III型患者的Bohler角與Cissane角也由術(shù)前的（10.1±4.7）°、（85.3±4.7）°提升到術(shù)后的（29.2±5.0）°、（116.3+4.0）°，術(shù)前術(shù)后比較差異顯著。而且，通過經(jīng)過3～32個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者足部功能評分的優(yōu)良率高達(dá)94%，且II型與III型的治療效果更為明顯，其原因就在于IV型的跟骨骨折類型，其屬于粉碎性骨折，比較難以復(fù)位，且出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的機(jī)率也比較大，故效果較低，但總整體而言，切開復(fù)位聯(lián)合跟骨鎖定板內(nèi)固定療法在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者治療中的應(yīng)用，效果是比較明顯的，可大大減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，并有利于患者術(shù)后足部功能的快速恢復(fù)，大大改善了患者的生活質(zhì)量。

同時(shí)，要想取得了更為顯著的治療效果，準(zhǔn)確掌握手術(shù)的時(shí)機(jī)以有效避免并減少切口的壞死與感染是該手術(shù)的關(guān)鍵。一般來說，除了開放性的骨折外，多數(shù)均選在傷后的5～14d內(nèi)，平均時(shí)間為8d，這時(shí)患者整個(gè)足部周圍基本上已經(jīng)形成了皮膚褶皺，且皮膚的彈性也較好，靜脈與淋巴回流也比較通暢，便于手術(shù)治療。同時(shí)，在手術(shù)過程中，盡量選用全厚皮瓣實(shí)施銳性解剖與暴露，從而確保皮瓣血供的良好，并保證在1.5h內(nèi)完成手術(shù)以免出現(xiàn)皮瓣壞死情況，而且若手術(shù)時(shí)間超過2h的話，患者皮瓣感染率與壞死可能性也將大大增加。此外，手術(shù)結(jié)束后，需給予患肢必要固定并適當(dāng)抬高患肢，必要的時(shí)候也可借助紅外線或是短波理療方法來幫助患者消退腫脹，并加快其軟組織的早期硅恢復(fù)。此外，對于骨缺損患者，需植骨充填，以防止術(shù)后塌陷，后用鎖定鋼板固定其成角以有效防止術(shù)后復(fù)位丟失，并在骨折復(fù)位滿意后，必要時(shí)使用克氏針臨時(shí)固定，可以利于鋼板安放及防止安放過程中再錯(cuò)位。

綜上所述，采用切口復(fù)位聯(lián)合跟骨鎖定板內(nèi)固定的療法給予臨床上跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者有效治療，將能取得較明顯的成效。有利于患者術(shù)后相應(yīng)斛剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)與足部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，尤其是對于Sanclersll型與III型患者，其治療效果更為明顯，而手術(shù)過程中準(zhǔn)確把握復(fù)位與固定關(guān)鍵點(diǎn)，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，并進(jìn)行無創(chuàng)操作則是提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵所在。