張睿

(南石醫(yī)院麻醉科 河南南陽 473065)

術(shù)中喚醒麻醉又可稱之為手術(shù)喚醒，是近幾年來應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中的一種新技術(shù)，主要應(yīng)用于脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)及功能區(qū)腦腫瘤切除術(shù)。相關(guān)研究表明，給予患者術(shù)中喚醒麻醉可保護(hù)患者腦功能，但仍有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，例如術(shù)中煩躁不安、術(shù)后神經(jīng)心理功能障礙等［1］。本研究主要將術(shù)中喚醒麻醉與非喚醒麻醉進(jìn)行對比研究，觀察患者術(shù)中情況及術(shù)后神經(jīng)心理功能，詳細(xì)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取南石醫(yī)院2012年3月至2014年3月神經(jīng)外科收治的行手術(shù)切除的膠質(zhì)瘤患者124例，其中男71例，女53例，年齡38～65歲，平均(42.68±9.97)歲，病程2個月～1 a，平均(4.68±1.25)月;腫瘤位于顳葉78例，非顳葉46例。采用隨機(jī)、雙盲法將其分為對照組和研究組，各62例。兩組患者在年齡、性別、病程及腫瘤所在位置等一般臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合近腦功能區(qū)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，需行手術(shù)切除;②無絕對麻醉禁忌證;③無術(shù)中喚醒麻醉絕對禁忌證;④經(jīng)患者及家屬同意后自愿參加本研究，且簽署知情同意書［2］。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，意識、認(rèn)知、語言交流功能障礙不能完成全程研究或訪視工作無法開展者;②呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，或其他臟器功能嚴(yán)重不全者［3］。

1.2 麻醉方式 確定手術(shù)體位，靜脈給藥，咪達(dá)唑侖(0.03 mg/kg)、鹽酸戊乙奎醚(1 mg)、托烷司瓊(5 mg)和丙戊酸鈉(400 mg)，使用麻醉監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)。使用丙泊酚靶控輸注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后，腦電雙頻指數(shù)在40～50、靶控濃度為3.50μg/ml時，采用面罩去氮給氧，當(dāng)腦電雙頻指數(shù)維持在40～50、下頜松弛后進(jìn)行氣管插管;橈動脈穿刺置管用于采集血樣及監(jiān)測動脈壓;給予患者全身麻醉后對其實施六點(diǎn)式頭部腦神經(jīng)阻滯法和切口局部浸潤麻醉，術(shù)中顯露硬腦膜后可加用表面浸潤麻醉。對照組不進(jìn)行麻醉喚醒，而研究組在麻醉喚醒前將腦電雙頻指數(shù)置于40～50，對患者口腔分泌物進(jìn)行清理，丙泊酚靶控濃度為1μg/ml，患者自主呼吸后進(jìn)行手控輔助通氣;腦電雙頻指數(shù)在60～70，去除喉罩;電雙頻指數(shù)升至80后便可叫醒患者，并保證患者情緒平穩(wěn)，患者定向力恢復(fù)期間需要對丙泊酚血漿濃度進(jìn)行記錄，并維持至手術(shù)結(jié)束。喚醒期完成電生理功能測試及腫瘤切除后進(jìn)入關(guān)顱手術(shù)期，調(diào)整丙泊酚血漿濃度，重新置入喉罩至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中知曉度以及患者術(shù)中是否發(fā)生煩躁不安等情況，記錄患者手術(shù)時間和手術(shù)出血量。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損評價:于治療前及治療后使用中國腦卒中量表(chinese stroke scale，CSS)及日常生活活動能力評價量表(activities of daily living，ADL)對所有患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損、軀體生活自理能力及工具性日常生活能力評定［4］。生活質(zhì)量評價:采用SF－36生活質(zhì)量評分量表，對兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評價。評分時先將各條目進(jìn)行正向化處理，按條目各項逐項計分，再將得分按SF－36標(biāo)準(zhǔn)積分轉(zhuǎn)換公式將初得分轉(zhuǎn)換為百分制。分值越高，生活質(zhì)量越好［5］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 對照組術(shù)中平均出血量及手術(shù)時間分別為(269.26±51.56)ml、(245.00±44.27)min，研 究 組 為(271.58±54.62)ml、(267.00±32.41)min;兩組平均出血量及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);對照組術(shù)中知曉度及煩躁情緒發(fā)生率分別為0例(0.00%)、2例(3.23%)，明顯低于研究組的11例(17.74%)、14例(19.44)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 治療前后CSS和ADL評分 治療后前期與中期恢復(fù)過程中，兩組患者CSS評分和ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);恢復(fù)后期，研究組患者CSS評分和ADL評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后CSS和ADL評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后CSS和ADL評分比較(±s，分)

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2.3 治療前后生活質(zhì)量評分 研究組患者術(shù)后SF－36生活質(zhì)量評分量表得分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(±s，分)

評價項目 對照組 治療組生理功能(PF)65.22±9.58 64.51±12.04生理職能(RP) 58.37±11.08 59.47±10.28身體疼痛(BP) 92.08±5.76 96.54±2.17總體健康(GH) 48.33±11.85 47.07±11.47精力(VT) 53.25±12.87 52.82±12.36社會功能(SF) 56.55±14.53 55.98±13.23情感職能(RG) 63.28±12.68 63.48±11.87精神健康(MH) 59.24±15.09 58.68±14.65健康變化(HT)55.87±10.88 55.27±10.68

3 討論

傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)只能消除患者痛苦，術(shù)中缺乏正常的腦生理引導(dǎo)，對手術(shù)的可控性存在一定盲點(diǎn)，易損害大腦功能區(qū)，造成術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生。隨著神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)外科手術(shù)從傳統(tǒng)的生物解剖學(xué)模式逐漸過渡到現(xiàn)代解剖－功能模式，術(shù)中喚醒即是這一模式的最好體現(xiàn)，其主要利用神經(jīng)電生理技術(shù)精確定位腦重要功能區(qū)，并探詢病變與功能區(qū)的關(guān)系，可在徹底切除病變組織的同時，最大化保留功能區(qū)［4］。該類麻醉方式技術(shù)要求較高，既要求最大化的減少患者術(shù)中痛苦，又必須使患者在整個手術(shù)過程中能足夠清醒地配合神經(jīng)功能檢測，且不能發(fā)生誤吸或活動［6］。

本研究將術(shù)中喚醒麻醉與常規(guī)麻醉方式進(jìn)行對比分析，其結(jié)果顯示，術(shù)中喚醒麻醉不會增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量，但可能引起患者術(shù)中出現(xiàn)煩躁不安，且少部分患者能清晰感覺到手術(shù)過程。對患者術(shù)后進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，雖然存在術(shù)中知曉，但患者術(shù)后心理功能及生活質(zhì)量并未受到影響，不僅如此，術(shù)中喚醒麻醉對于患者神經(jīng)功能的遠(yuǎn)期恢復(fù)具有改善作用。因此，術(shù)中喚醒麻醉是一項有效性及可行性較高的麻醉方式，值得臨床推廣使用。

［1］韓如泉，程灝，王德祥，等.神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉現(xiàn)狀［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2010，10(4):406－411.

［2］馬明志，王世勛，史玉玲，等.神經(jīng)外科術(shù)中喚醒42例麻醉的臨床研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(24):111－112.

［3］王德祥，程灝，韓如泉，等.神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉現(xiàn)狀［C］.//2009天壇神經(jīng)外科麻醉論壇論文集.2009:222－233.

［4］王引言，喬慧，郭爾安，等.開顱喚醒術(shù)中空間認(rèn)知功能的監(jiān)測與保護(hù)技術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(12):1206－1209.

［5］王偉民，白紅民，李天棟，等.腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的新技術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，23(6):428－431.

［6］劉陽，楊衛(wèi)東，毓青，等.全麻喚醒和術(shù)中神經(jīng)電生理技術(shù)在涉及語言功能區(qū)癲癎手術(shù)中的應(yīng)用［J］.天津醫(yī)藥，2012，40(3):196－199.