申偉林 張為民

(焦作市解放軍91醫(yī)院心外科ICU 河南焦作 454000)

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)藥，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，對(duì)呼吸幾乎沒(méi)有抑制。對(duì)于右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的報(bào)道比較少，本研究以咪達(dá)唑侖為對(duì)照，觀察右美托嘧定復(fù)合舒芬太尼用于燒傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年2月焦作市解放軍91醫(yī)院擇期燒傷手術(shù)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～62歲，體質(zhì)量45～75 kg，手術(shù)時(shí)間75～130 min，所有患者均無(wú)心腦血管疾病史，無(wú)高血壓及糖尿病，無(wú)上呼吸道梗阻癥狀，肝腎功能正常。將患者隨機(jī)分為研究組(Y組)和對(duì)照組(D組)，每組40例。D組患者中男性25例，女性15例，平均年齡(45.6±5.2)歲，平均體質(zhì)量(62.5±7.3)kg，手術(shù)時(shí)間(95.0±13.0)min。Y組患者男性24例，女性16例，平均年齡(43.8±6.3)歲，平均體質(zhì)量(65.1±4.7)kg，手術(shù)時(shí)間(98.0±11.0)min。兩組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 入室后進(jìn)行Bp、HR、SpO2、ECG監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg靜脈滴注，麻醉誘導(dǎo):咪唑安定2～4 mg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、芬太尼2μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg。麻醉維持:持續(xù)泵入瑞芬太尼0.15～0.30μg/(kg·min)、異丙酚4 mg/(kg·h)，間斷靜脈滴注維庫(kù)溴銨1～2 mg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min泵注右美托咪定1μg/kg，10 min泵完，靜脈滴注舒芬太尼0.1μg/kg，給予PCIA(總量加生理鹽水至100 ml，2 ml/h，單次自控給藥0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min)。PCIA配方:Y組為舒芬太尼2μg/kg+右美托咪定2μg/kg;D組為舒芬太尼2μg/kg+咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者PCIA期間留置導(dǎo)尿，分別于術(shù)后4、8、12、24、48 h時(shí)行鎮(zhèn)痛評(píng)分，記錄各組單次自控給藥(PCA)次數(shù)，皮膚瘙癢、惡心嘔吐、幻覺(jué)躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

鎮(zhèn)痛評(píng)分采取視覺(jué)模擬(visual analogue scales，VAS)評(píng)分:0分為無(wú)痛，10分為劇痛，鎮(zhèn)痛滿意度分為優(yōu)、良、差，VAS＜3分，咳嗽用力時(shí)傷口無(wú)痛或輕微痛，為優(yōu)，VAS評(píng)分3～4分;靜息時(shí)傷口輕微痛，咳嗽用力時(shí)疼痛較劇，為良，VAS評(píng)分＞4分;靜息時(shí)傷口較痛，咳嗽用力受限，需加鎮(zhèn)痛藥，為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48 h內(nèi)兩組均未出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸抑制病例，D組惡心嘔吐發(fā)生率20.0%(8/40)，Y組為2.5%(1/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；糜X(jué)躁動(dòng)發(fā)生率D組為15.0%(6/40)，Y組為0.0%(0/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PCA次數(shù)D組為(12.5±3.2)次，高于Y組(4.3±2.2)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率Y組為22.5%(9/40)，D組為2.5%(1/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在相同時(shí)間段Y組的VAS評(píng)分顯著低于D組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間段VAS評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者各時(shí)間段VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h D組 40 3.65±0.56 3.82±0.84 3.21±0.53 3.06±0.24 2.80±0.73 Y組 40 2.31±0.52 2.55±0.36 1.44±0.63 1.32±0.37 1.23±0.33 t 11.09 8.79 13.60 24.95 12.39 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 討論

燒傷患者術(shù)后痛感比較明顯，常需持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效能的一種阿片類藥物，呼吸抑制作用相對(duì)較弱，已經(jīng)廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其副作用仍不容忽視，臨床上常復(fù)合一些非阿片類藥物，以減少舒芬太尼的用量［1］。

咪達(dá)唑侖是一種水溶性的苯二氮卓類藥物，具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，起效迅速、半衰期短，故其可控性強(qiáng)，小劑量具有鎮(zhèn)靜、嗜睡、肌松、抗驚厥和順行性遺忘等作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，能明顯緩解術(shù)后疼痛，且呈節(jié)段性鎮(zhèn)痛，常復(fù)合阿片類藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅可以提高患者的鎮(zhèn)靜睡眠質(zhì)量，而且還能提高患者的痛閾，效果確切、性能穩(wěn)定。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，且無(wú)呼吸抑制，還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥及阿片類藥物的用量和抗寒顫等作用［2］。

本研究表明，與咪達(dá)唑侖比較，右美托嘧定復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，惡心嘔吐、幻覺(jué)躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，能夠減少PCA次數(shù)，提高鎮(zhèn)痛效果。藍(lán)斑核是右美托嘧啶產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用的關(guān)鍵部位，可產(chǎn)生能喚醒的鎮(zhèn)靜，體現(xiàn)出更好的合作性［3］。右美托嘧定作用于腦和脊髓的α2AR，抑制神經(jīng)元放電，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本研究Y組PCA次數(shù)、各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于D組，說(shuō)明Y組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于D組，與咪達(dá)唑侖比較，右美托嘧定能減少阿片類藥物的用量。

右美托嘧定增加腦干藍(lán)斑核副交感神經(jīng)的輸出，激動(dòng)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞，減慢心率降低血壓，輸注過(guò)快可激活血管平滑肌的α2腎上腺素受體，導(dǎo)致一過(guò)性血壓升高［4］。本研究Y組心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率高于Y組，但經(jīng)積極對(duì)癥治療均可糾正，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)，提示右美托嘧定有較高的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。

綜上所述，右美托嘧定復(fù)合舒芬太尼用于燒傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，降低惡心嘔吐、幻覺(jué)躁動(dòng)的發(fā)生率，但其確切劑量尚待進(jìn)一步研究。

［1］何建偉，龔文魁，李麗，等.微量氯胺酮加強(qiáng)舒芬太尼的靜脈鎮(zhèn)痛效應(yīng)［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(11):674－677.

［2］林瑩，陳彥青，戴雙波.舒芬太尼復(fù)合右美托咪定婦科腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(7):690－692.

［3］Lin TF，Yeh Y C，Lin FS，et al.Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient－controlled analgesia［J］.Br J Anaesth，2009，102(1):117－122.

［4］彭綿，方偉強(qiáng)，余雪濤，等.右美托咪定在重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31(3):197－199.