石磊 肖建霞 胡凱 馬楠 尹珊珊 宗上綱 聶偉

(河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 衛(wèi)生政策研究中心 河南 鄭州 450003)

2014年河南省組織制定并實(shí)施《河南省縣級醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)實(shí)施方案(試行)》，推進(jìn)縣級公立綜合醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，致力于提高縣級醫(yī)院的臨床技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力，進(jìn)一步發(fā)揮縣級公立綜合醫(yī)院在縣域內(nèi)的龍頭作用。參與申報(bào)的醫(yī)院是縣域內(nèi)縣級二級乙等以上體系健全、具備一定管理水平的公立綜合醫(yī)院，申報(bào)的科室具有一定的硬件和軟件基礎(chǔ)。符合申報(bào)條件的共有98家縣級綜合醫(yī)院，167個(gè)臨床?？疲采w全省18個(gè)省轄市，9個(gè)直管縣，輻射人口7 346.41萬人。因此，調(diào)查分析這98家醫(yī)院申報(bào)的重點(diǎn)?？频默F(xiàn)有建設(shè)情況，對我省縣級醫(yī)院的發(fā)展情況和優(yōu)勢?？朴幸欢ǖ拇硇裕瑢σ龑?dǎo)縣域內(nèi)城鄉(xiāng)患者合理分流、科學(xué)就診，更好地促進(jìn)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，保障居民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有重要的參考價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 河南省申報(bào)縣級臨床重點(diǎn)?？撇⑶曳仙陥?bào)標(biāo)準(zhǔn)的98家綜合醫(yī)院，包括1家三級醫(yī)院，65家二級甲等醫(yī)院，32家二級乙等醫(yī)院;167個(gè)臨床專科，包括兒科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)臨床重點(diǎn)專科申報(bào)書設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括醫(yī)院基本信息、專科基礎(chǔ)條件、醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍及其學(xué)科帶頭人情況、醫(yī)療服務(wù)能力和水平及醫(yī)療質(zhì)量狀況。進(jìn)行預(yù)調(diào)查檢驗(yàn)問卷的信度和效度，對問卷進(jìn)行修改完善后，以郵件的方式發(fā)送給申報(bào)醫(yī)院，回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 利用Epidate 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙錄入法錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 申報(bào)縣級醫(yī)院和?？频幕厩闆r 98家縣級醫(yī)院所在的93個(gè)縣中，有38個(gè)國家級貧困縣，構(gòu)成比為40.86;55個(gè)非國家級貧困縣，構(gòu)成比為50.14%。不同等級的縣級醫(yī)院的業(yè)務(wù)用房建筑面積、上年度業(yè)務(wù)收入、醫(yī)院上年度門診人次、醫(yī)院上年度出院人數(shù)、醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)的總體均數(shù)不同，二級甲等醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)均高于二級乙等醫(yī)院。見表1。98家醫(yī)院共申報(bào)臨床重點(diǎn)?？?67個(gè)，1家三級醫(yī)院申報(bào)?？?個(gè)，占總數(shù)的1.2%，113家二級甲等醫(yī)院申報(bào)?？?13個(gè)，占總數(shù)的67.66%，52家二級乙等醫(yī)院申報(bào)?？?2個(gè)，占總數(shù)的31.14%。見表2。

表1 縣級醫(yī)院基本情況

表2 申報(bào)專科在各級醫(yī)院中的分布情況

2.2 縣級醫(yī)院對申報(bào)?？频慕?jīng)費(fèi)投入情況 縣級醫(yī)院對申報(bào)?？平? a均有投入，經(jīng)費(fèi)投入逐年增加，三級醫(yī)院平均每個(gè)?？频慕?jīng)費(fèi)投入從2011年的35萬元增加到2013年的115萬元，二級甲等級醫(yī)院的科均經(jīng)費(fèi)投入從2011年的95.15萬元增加到2013年的201.10萬元，二級乙等醫(yī)院的科均經(jīng)費(fèi)投入從2011的156.28萬元增加到2013年的273.90萬元。見表3。

表3 近3 a醫(yī)院對申報(bào)?？频慕?jīng)費(fèi)投入情況(萬元)

2.3 ?？萍夹g(shù)隊(duì)伍和學(xué)科帶頭人情況 98家縣級醫(yī)院中，三級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占在崗人數(shù)的82.13%，二級甲等醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占在崗人數(shù)的81.10%，衛(wèi)生技術(shù)人員占在崗人數(shù)的79.64%。?？萍夹g(shù)隊(duì)伍共6 410人，其中30歲以下的人員占總數(shù)的53.29%，30～50歲人員占41.32%，50～60歲人員占4.99%，60歲以上的人員占0.38%;職稱結(jié)構(gòu)以初級職稱人員為主，占總數(shù)的65.15%，其次是中級職稱人員，占23.28%，高級和副高級職稱人員占11.11%;學(xué)歷結(jié)構(gòu)方面，大專及以下學(xué)歷所占比例最大，占總數(shù)的55.30%，其次是本科學(xué)歷，占總數(shù)的41.17%，博士和碩士分別占0.68%和2.85%。見表4。共有167位醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍學(xué)科帶頭人，學(xué)歷以本科為主，占總數(shù)的81.76%，其次是大專學(xué)歷，占9.28%，研究生及以上學(xué)歷占8.24%;職稱方面，高級職稱占94.12%，中級占5.88%;科研情況，近3 a承擔(dān)科研項(xiàng)目241項(xiàng)，參加廳局級課題項(xiàng)目數(shù)最多，占總數(shù)的36.51%，其次是參加省部級課題項(xiàng)目數(shù)占26.97%，承擔(dān)國家級課題和省部級課題的項(xiàng)目數(shù)較少，分別占總數(shù)的3.73%和5.39%，參加國際合作課題有1項(xiàng)。見表5。

表4 縣級醫(yī)院?？萍夹g(shù)隊(duì)伍職稱和學(xué)歷分布情況

2.3 ?？漆t(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量情況 2011－2013年?？漆t(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提升。專科醫(yī)療服務(wù)方面，2013年與2011年相比，科均年出院人數(shù)增加32.38%，年門診人次增加51.05%，平均住院日減少12.76%，年平均手術(shù)量增加40.81%;醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，診斷符合率提高1.63%，病床使用率提高5.04%，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)提高14.99%，年門診人均費(fèi)用增加14.69%。見表6。

3 討論和建議

3.1 我省縣級公立綜合醫(yī)院發(fā)展有待加強(qiáng) 我省是經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展均處于中等偏下水平的人口大省。據(jù)《2013年河南人口發(fā)展報(bào)告》顯示，截至2013年年末，我省總?cè)丝跒?0 601萬人，排全國第三，農(nóng)業(yè)人口占約80%。受地域環(huán)境、政策條件、交通建設(shè)等因素的影響，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相差較大，國家級貧困縣31個(gè)，因此我省各縣域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況存在一定程度的失衡。由于財(cái)政的補(bǔ)助不足，加上縣級醫(yī)院歷史包袱沉重，醫(yī)院為了生存而擴(kuò)大規(guī)模，投入基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等等，致使河南省縣級醫(yī)院的效益不夠理想，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)困難［1］。2012年山東省縣級公立綜合醫(yī)院的門診人次為32.89萬人，出院人數(shù)為3.07萬人，年收入為20 377萬元［2］，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我省縣級醫(yī)院運(yùn)營水平。

表5 醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍學(xué)科帶頭人的科研情況

表6 專科醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量情況

3.2 縣級公立醫(yī)院?？迫瞬艆T乏，衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍人員素質(zhì)有待提高 我省縣級醫(yī)院工作人員數(shù)與床位數(shù)之比普遍低于《縣級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定。優(yōu)勢學(xué)科帶頭人和?？萍夹g(shù)隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)基本決定了縣級醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)人員的最高水平，我省申報(bào)?？浦械募夹g(shù)隊(duì)伍基本全是大專及本科學(xué)歷、中級和初級職稱，學(xué)科帶頭人研究生以上學(xué)歷僅占8.24%，說明我省縣級醫(yī)院專科衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)素質(zhì)水平不高。由于縣級醫(yī)院管理體制的缺陷、薪酬制度和激勵(lì)機(jī)制的不完善、繼續(xù)教育和培養(yǎng)制度的缺乏及人才發(fā)展空間的限制，縣級公立醫(yī)院很難養(yǎng)住人才、留住人才、吸引人才，才會(huì)造成人才匱乏的局面。我省縣級公立醫(yī)院重業(yè)務(wù)、輕科研的局面依然嚴(yán)峻，雖然醫(yī)改以來由所緩解，但是學(xué)科帶頭人的科研水平仍然無法充分發(fā)揮學(xué)科帶頭人的引領(lǐng)作用。

3.3 近3 a來?？漆t(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量有所提高從2012年河南省政府《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施方案》到2014年河南省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《河南省深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作實(shí)施方案(2014－2016年)》和《河南省縣級醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)實(shí)施方案(試行)》，我省縣級醫(yī)院趁勢發(fā)展，基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療質(zhì)量逐步提高。但是城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差異較大，縣級醫(yī)院對縣域內(nèi)部分危急重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療能力差。大部分農(nóng)民就醫(yī)意識(shí)薄弱，存在“小病不用治，大病大醫(yī)院治”思想，因此我省仍然是省級醫(yī)院人滿為患，縣級醫(yī)院病床使用率不高的局面。

3.4 建議 依靠重點(diǎn)學(xué)科的輻射和帶動(dòng)作用推動(dòng)?？普w水平的提高已成為醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢［3］。抓住縣級公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)改革契機(jī)，加大各級政府財(cái)政投入，逐年增加河南省縣級臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目財(cái)政經(jīng)費(fèi)，在2014年度縣級臨床重點(diǎn)?？?0個(gè)建設(shè)項(xiàng)目基礎(chǔ)上增加重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)數(shù)目。加強(qiáng)縣級綜合醫(yī)院的臨床?？品?wù)能力，推廣適宜縣級綜合醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)，顯著提高縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病、部分危急重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療能力;優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理，完善激勵(lì)機(jī)制，引進(jìn)高素質(zhì)人才，推進(jìn)人才團(tuán)隊(duì)培養(yǎng);開展相關(guān)臨床學(xué)術(shù)研究，刺激科研熱情，提高科研水平;完善和建立城市三級醫(yī)院醫(yī)師到縣級綜合醫(yī)院服務(wù)制度和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)激勵(lì)機(jī)制。多層次繼續(xù)深化改革，不斷破除地區(qū)和城鄉(xiāng)差異，提升基層服務(wù)能力，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠真正成為老百姓看病就醫(yī)的首選，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高基層居民健康水平。

［1］王玲.河南縣級醫(yī)院戰(zhàn)略管理研究［D］.武漢:華中科技大學(xué)，2011.

［2］王穎，孫強(qiáng)，王海鵬，等.山東省縣級公立醫(yī)院動(dòng)態(tài)效率DEAMalmquist指數(shù)分析［J］.中國公共衛(wèi)生，31(5):620－623.

［3］樊功為，崔新景，朱迪，等.關(guān)于醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的思考［J］.中外醫(yī)療，2010，29(3):130－131.