楊團營

(汝州市第四人民醫(yī)院骨科 河南平頂山 467500)

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)多因血液在深靜脈內非正常凝結，導致下肢靜脈回流障礙［1］。有關報道指出，在未采取任何預防血栓形成措施的情況下，DVT發(fā)生率為40%～60%，肺栓塞發(fā)生率為1%。利伐沙班是一種高選擇性抗凝藥物，可直接抑制凝血因子Xa達到抗凝作用［2］。利伐沙班與肝素的區(qū)別在于其不需要抗凝血酶Ⅲ的參與，而肝素則需抗凝血酶Ⅲ才能發(fā)揮效能，利伐沙班高度選擇性和可競爭性抑制游離和結合的Xa因子以及凝血酶原活性，主要以劑量依賴的方式延長活化部分凝血活酶時間和凝血酶原時間，而肝素對凝血酶原復合物中的Xa因子無效［3］。本研究旨在探討利伐沙班與依諾肝素在預防骨科大手術術后深靜脈血栓的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇汝州市第四人民醫(yī)院2011年6月至2014年6月收治的280例行骨科大手術患者，排除已知的出血傾向、高凝狀態(tài)、術前術后凝血功能異常及圍術期感染。根據(jù)應用抗凝藥物的不同，將入組患者分為利伐沙班組和依諾肝素組，兩組患者年齡、性別、體質量指數(shù)及合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 骨科大手術患者280例分為利伐沙班組144例和依諾肝素組136例。利伐沙班組術后6 h口服利伐沙班(生產廠家:Bayer Schering Pharma AG，生產批號為H20140132)10 mg/次，1次/d，連續(xù)28 d。依諾肝素組術前12 h及術后皮下注射依諾肝素(生產廠家:深圳市天道醫(yī)藥有限公司，生產批號為H20056846)0.4 ml/次，1次/d，連續(xù)10 d。

1.3 深靜脈血栓診斷標準 血管腔內為無回聲或低回聲;脈沖多普勒頻譜不隨呼吸變化;靜脈管腔不能壓閉;血栓段靜脈內僅探及少量血流信號或完全無血流信號［4］。

1.4 觀察指標 每5～7 d監(jiān)測1次血常規(guī)(含血小板計數(shù))、活化部分凝血酶時間及凝血酶原時間。觀察并比較兩組患者并發(fā)癥(DVT、大量輸血、傷口滲液、血腫、關節(jié)腔感染、再次入院、二次手術)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，患者凝血指標變化數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 凝血指標 兩組患者經(jīng)利伐沙班和依諾肝素治療前后凝血相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者凝血指標變化比較(±s)

表2 兩組患者凝血指標變化比較(±s)

組別 n 血小板計數(shù)(×109/L)術前 術后活化部分凝血酶時間/s術前 術后凝血酶原時間/s術前 術后利伐沙班組 144 259.8±32.7 224.5±29.0 28.1±8.9 29.4±9.7 11.4±4.2 12.6±5.0依諾肝素組 136 272.4±39.3 236.8±37.1 27.4±8.7 30.4±9.2 11.7±3.9 13.4±5.2 t 1.62 1.49 0.43 0.57 0.81 0.27 P 0.07 0.06 0.82 0.63 0.39 0.76

2.2 并發(fā)癥 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

有關報道指出，術后規(guī)范采取抗凝措施可對膝、髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓的發(fā)生進行有效預防，并且對已形成的深靜脈血栓有顯著的療效［5］。因而，骨科大手術后有效的抗凝顯得尤為重要，不僅可顯著降低深靜脈血栓發(fā)生的風險，而且同時可降低患者圍手術期死亡風險及相應的醫(yī)療費用。

目前骨科大手術后常用的抗凝藥物如依諾肝素、華法林、阿司匹林等臨床療效已達到專家共識，但抗凝藥物應用過程中又存在其自身風險［6］。本研究顯示，利伐沙班和依諾肝素在改善患者凝血功能方面差異無統(tǒng)計學意義。但值得關注的是，利伐沙班作為一種有效的抗凝藥，是否會增加出血率、導致傷口延遲愈合及關節(jié)腔感染風險。通過表2可以看出，利伐沙班和依諾肝素在患者并發(fā)癥發(fā)生方面差異亦無統(tǒng)計學意義?？赡芘c利伐沙班通過抑制因子Xa，中斷內源性和外源性凝血途徑，抑制凝血酶產生及血栓形成有關。利伐沙班并不抑制凝血酶(活化因子Ⅱ)，也并未證明其對于血小板有影響，因而安全性較高［7－8］。

雖然此次研究中利伐沙班與依諾肝素在對骨科大手術后深靜脈血栓形成的療效及安全性上相當，但兩者在臨床實際應用方面仍各具特點:利伐沙班為直接抑制凝血因子Xa的口服藥，避免了皮下注射帶來的不適，但是費用相對較高，部分患者因此拒絕足療程應用此藥而影響抗凝的效果。依諾肝素鈉費用相對低，更易于在欠發(fā)達地區(qū)推廣應用;然而依諾肝素需皮下注射，如操作不當可致皮下血腫，影響患者用藥的依從性。

總之，依諾肝素鈉及利伐沙班均可有效預防骨科大手術后深靜脈血栓的發(fā)生，但有一定的出血風險。兩者在臨床實際應用中各有特點，應慎重權衡出血風險與抗栓收益，予以個體化治療。

［1］唐輝，黃金亮，李川，等.利伐沙班對骨科大手術后深靜脈血栓預防作用的研究進展［J］.國際外科學雜志，2011，38(11):778－781.

［2］陸慧杰，莊汝杰，陳之青，等.利伐沙班對比依諾肝素預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的療效與安全性評價［J］.中國臨床藥理學雜志，2015，(9):693－695.

［3］嚴文琪，王凱，韓生壽，等.利伐沙班預防高原紅細胞增多癥患者全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓發(fā)生的臨床研究［J］.中華關節(jié)外科雜志(電子版)，2012，6(2):37－39.

［4］陳德強，賈世孔，王泓，等.利伐沙班預防骨科大手術術后深靜脈血栓形成的有效性及安全性評價［J］.天津醫(yī)藥，2014，(2):176－178.

［5］趙利民.中西藥物預防人工髖關節(jié)假體置換后下肢深靜脈血栓形成［J］.中國組織工程研究，2013，(22):4130－4136.

［6］陳海麗，虞秋國，李澗，等.利伐沙班及依諾肝素預防腰椎術后下肢深靜脈血栓的效果比較［J］.實用藥物與臨床，2015，(1):39－42.

［7］翟志海，楊明，張綏綏，等.利伐沙班與依諾肝素在合并糖尿病老年股骨粗隆間骨折患者術后預防深靜脈血栓形成的療效比較［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(10):57－58.

［8］孫智文.利伐沙班對髖、膝關節(jié)置換術后抗凝療效的臨床觀察［J］.中華損傷與修復雜志(電子版)，2011，6(2):247－250.