賈瑞平 方遠(yuǎn) 趙永明 蔣振剛 郭新軍

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 骨三科 河南新鄉(xiāng) 453000)

高齡股骨粗隆間骨折作為老年人常見的骨科疾病，其病理學(xué)特征主要表現(xiàn)為骨量的減少、骨質(zhì)疏松、周圍軟組織病變、關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶發(fā)生變形等導(dǎo)致的股骨頸完整性破壞和連續(xù)性中斷。隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的骨質(zhì)流失、骨鈣減少導(dǎo)致的骨量減少與其有著密切關(guān)系［1］。在治療高齡股骨粗隆間骨折時(shí)，一般采取保守治療和早期內(nèi)固定治療，其中保守治療常常由于臥床時(shí)間過長(zhǎng)，易并發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓，骨折不愈合、延遲愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥;因此早期的手術(shù)內(nèi)固定就顯得尤為重要［2］。PFNA是一種新的內(nèi)固定技術(shù)，在臨床上逐漸被運(yùn)用于股骨粗隆間骨折，與早年常用的DHS髓外固定，PFNA的創(chuàng)傷更小，軟組織損傷更少，操作更加簡(jiǎn)便［3］。本文通過將2010年10月至2013年4月于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院就診的52例高齡股骨粗隆間骨折的患者，分別給予DHS和PFNA內(nèi)固定術(shù)，分析總結(jié)DHS與PFNA在治療高齡股骨粗隆間骨折患者的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2013年2月于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院就診的52例高齡股骨粗隆間骨折患者，其中男性24例，女性28例;根據(jù)手術(shù)方式，分為PFNA組和DHS組，PFNA組27例，年齡(67.51±4.22)歲，DHS組25例，年齡(65.93±3.91)歲;PFNA組合并有心腦血管疾病1例、糖尿病2例、肺部感染1例，DHS組合并有心腦血管疾病0例、糖尿病2例、肺部感染1例;PFNA組Grand分型:Ⅰ型2例、Ⅱ型7例、Ⅲ型13例、Ⅳ型5例，DHS組Grand分型:Ⅰ型1例、Ⅱ型9例、Ⅲ型12例、Ⅳ型3例。兩組患者的年齡、性別、合并癥以及Grand分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后，進(jìn)行常規(guī)相關(guān)檢查，根據(jù)個(gè)體情況及時(shí)對(duì)癥處理，評(píng)估患者身體狀況與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有確切手術(shù)指征和手術(shù)意愿的患者給予手術(shù)治療。術(shù)前12 h禁食并預(yù)防性使用抗生素，全身麻醉后，給予牽引復(fù)位，遂行手術(shù)。

1.2.1 DHS組 在麻醉下，內(nèi)旋患肢，沿股骨外側(cè)做一縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織和肌肉筋膜，切開股外側(cè)肌，經(jīng)130°定位器鉆入股骨頸干部分的股骨外側(cè)正中部位，而后前傾15°向股骨頭頸方向鉆入克氏針，再前傾15°向股骨頭頸方向打入克氏針，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視后證實(shí)，股骨頸干角、前傾角度以及克氏針的位置均適宜時(shí)，再依次擴(kuò)孔，放入DHS加壓螺釘，調(diào)整至關(guān)鍵面下6～8 mm處即可，最后將股骨干外側(cè)的DHS固定鋼板安裝固定后，沖洗，放置負(fù)壓引流球，依次縫合肌肉皮下組織和皮膚。術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及密切觀察患者生命體征。兩組手術(shù)均為同一組醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.2 PFNA組 患側(cè)用砂墊墊高，將患肢內(nèi)收10°～15°，于股骨大轉(zhuǎn)子處做長(zhǎng)3～4 cm的縱型切口，依次切開皮膚、皮下組織和肌肉筋膜，鈍性分離臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)部位，在大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)內(nèi)緣置入導(dǎo)針，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)位置無誤后，于股骨髓腔近端擴(kuò)髓，插入PFNA主釘，將其調(diào)整至股骨頸中下1/3處，并回拉主釘，對(duì)骨折端加壓。再向股骨頭內(nèi)置入導(dǎo)針，并擴(kuò)孔，確認(rèn)位置無誤后，向股骨頸內(nèi)打入PFNA股骨頸旋轉(zhuǎn)刀片，最后安裝主釘遠(yuǎn)側(cè)的加壓鎖釘完成固定，沖洗，放置負(fù)壓引流球，依次縫合肌肉皮下組織和皮膚。術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及密切觀察患者的生命體征。

1.3 術(shù)后治療 密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)，每半小時(shí)測(cè)量1次心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度的變化直至病情穩(wěn)定后停止，記錄24 h出入量。采用常規(guī)抗感染治療、抗骨質(zhì)疏松治療、肢體靜脈泵，還應(yīng)預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第1天行膝、踝和足趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng);第5天開始不負(fù)重活動(dòng)，1～2周后開始部分負(fù)重鍛煉，根據(jù)恢復(fù)情況和自身狀態(tài)逐漸過渡到完全負(fù)重鍛煉，直至骨折愈合。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、達(dá)到完全負(fù)重所需時(shí)間以及骨折完全愈合所需時(shí)間;通過對(duì)兩組患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分［4］分析比較兩組患者的治療效果，Harris評(píng)分分別從髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、功能、下肢畸形以及髖部疼痛等4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，其中關(guān)節(jié)活動(dòng)5分、功能47分、下肢畸形4分以及髖部疼痛44分。總分達(dá)90分以上為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為尚可，＜70分則為較差;再結(jié)合臨床癥狀和體征分析兩組患者的療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組患者均麻醉成功，手術(shù)順利。術(shù)中未出現(xiàn)周圍重要軟組織損傷，術(shù)后麻醉恢復(fù)正常，約6～12 h腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)，切口均Ⅰ期愈合。PFNA組患者手術(shù)創(chuàng)口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均小于HDS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩種術(shù)式治療股骨粗隆間骨折的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩種術(shù)式治療股骨粗隆間骨折的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 創(chuàng)口大小/cm 術(shù)中出血/ml 術(shù)后出血/ml 完全負(fù)重時(shí)間/周 骨折愈合時(shí)間/周PFNA 27 75.03±14.12 8.31±3.15 245.42±35.08 7 0.23±17.15 11.71±2.14 24.53±5.11 DHS 25 95.06±22.24 14.04±5.11 320.12±50.23 105.06±22.28 17.23±3.92 31.31±7.83 t 3.94 5.29 6.31 6.45 6.40 3.75 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 臨床療效 兩組患者的Harris評(píng)分結(jié)果顯示，PFNA組患者的優(yōu)良率明顯高于HDS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.56，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n，%)

2.3 并發(fā)癥 兩組患者在術(shù)后隨訪的12～24個(gè)月中，共出現(xiàn)9例并發(fā)癥，其中DHS組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)2例，股骨頭缺血性壞死1例，褥瘡2例，感染2例;而PFNA組中褥瘡1例，感染1例。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折作為老年常見骨科疾病，與年齡、性別、外傷以及骨質(zhì)疏松等因素有著密切關(guān)聯(lián)［5］，尤其多見于50歲以上的女性和60歲以上的男性，明顯的骨鈣丟失，導(dǎo)致骨質(zhì)減少，在異常的外界力學(xué)刺激或損傷因素的作用下，即可出現(xiàn)脆性骨折，選擇手術(shù)內(nèi)固定時(shí)，手術(shù)難度較大，易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)［6］，而傳統(tǒng)的保守治療以及非手術(shù)治療效果較差，功能恢復(fù)不佳，且由于長(zhǎng)期臥床往往會(huì)導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎以及畸形愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此如何選擇合適手術(shù)方式就顯得尤為重要［7］。

由于DHS髓外固定方法要將鋼板固定在股骨外側(cè)緣的骨皮質(zhì)上，需要較大的切口進(jìn)行暴露，對(duì)于周圍軟組織的損傷較大，而固定鋼板的力臂較長(zhǎng)，彎矩較大，從而導(dǎo)致在術(shù)后鍛煉恢復(fù)過程中，極易引起生物力學(xué)的分配異常，導(dǎo)致應(yīng)力的過度集中，從而引起內(nèi)側(cè)部分的骨皮質(zhì)壓縮變形、內(nèi)側(cè)鉚釘移動(dòng)損傷股骨頭、繼發(fā)股骨頭缺血性壞死以及螺釘松動(dòng)、鋼板移位、變形、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，由于設(shè)計(jì)的局限，其無法很好地對(duì)抗旋轉(zhuǎn)，達(dá)到牢固固定的效果，往往會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的發(fā)生，尤其在骨質(zhì)疏松患者中，由于應(yīng)力損傷和抗旋轉(zhuǎn)能力缺陷往往會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)的壓縮變形甚至出現(xiàn)肢體的短縮畸形［8－9］。

近端防旋髓內(nèi)釘是在股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上改良的一種內(nèi)固定方式，即PFNA，尤其適用于不穩(wěn)定性的股骨頸骨折合并骨質(zhì)疏松癥的高齡患者。與DHS相比，設(shè)計(jì)更符合解剖學(xué)和生物力學(xué)，6°外展角設(shè)計(jì)便于操作，螺旋刀片單片設(shè)計(jì)，直接擊入，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，螺旋刀片單片置入簡(jiǎn)單快捷，通過自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，骨折復(fù)位后，可以獲得良好的穩(wěn)定固定，早期即可進(jìn)行下床活動(dòng)，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可以更好地治療股骨頸骨折合并有骨質(zhì)疏松的患者［10］。本研究結(jié)果也顯示，在實(shí)施了PFNA治療的患者較DHS組的患者，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)創(chuàng)口較小，術(shù)中及術(shù)后患者的出血量也明顯減少，降低手術(shù)操作難度的同時(shí)，也減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在12～24個(gè)月的隨訪中，發(fā)現(xiàn)PFNA組患者下地活動(dòng)較早，患者恢復(fù)到完全負(fù)重狀態(tài)所需時(shí)間以及骨折完全愈合所需時(shí)間明顯少于DHS組患者，提示PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折在達(dá)到穩(wěn)定固定的同時(shí)，可以更好地促進(jìn)骨折部位的愈合，使患者更早地下床進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。與此同時(shí)，兩組患者的Harris評(píng)分也顯示，PFNA組患者的優(yōu)良率明顯高于DHS，提示PFNA可以更好地促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，可能由于DHS組患者臥床時(shí)間過長(zhǎng)，從而導(dǎo)致褥瘡發(fā)生率的增加;由于抗旋轉(zhuǎn)能力較弱，較易引起內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在治療高齡股骨粗隆間骨折的患者時(shí)，迅速控制病情，防治并發(fā)癥的發(fā)生是早期的治療重點(diǎn)，長(zhǎng)期臥床和過早的負(fù)荷鍛煉往往會(huì)導(dǎo)致如褥瘡、內(nèi)固定松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。PFNA作為一種新興的內(nèi)固定術(shù)，降低了傳統(tǒng)手術(shù)如DHS的手術(shù)難度，減少了手術(shù)對(duì)患者造成的損傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在堅(jiān)固固定的基礎(chǔ)上，可以使患者更早地離床活動(dòng)，進(jìn)行早期功能鍛煉，避免了由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松加劇以及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)骨折愈合，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)于治療高齡股骨粗隆間骨折有明顯優(yōu)勢(shì)。

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