崔英杰 秦歷杰

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州 450003)

亞低溫治療可以改善心肺復(fù)蘇患者的存活率和神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)于接受亞低溫治療的心肺復(fù)蘇患者，早期神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估技術(shù)未被認(rèn)可，預(yù)測患者的存活率和神經(jīng)功能恢復(fù)較為困難［1］。BIS通過頻率和振幅顯示原始的腦電波數(shù)據(jù)，此項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)常被用來評(píng)估麻醉患者和重癥監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜患者的意識(shí)水平。BIS現(xiàn)在被作為一項(xiàng)監(jiān)測心肺復(fù)蘇患者大腦活動(dòng)的診斷方法來研究［2］。監(jiān)測BIS簡單并且無創(chuàng)，盡管有這些優(yōu)點(diǎn)，但是它在接受亞低溫治療患者中的預(yù)測作用仍然不明確。假設(shè)對(duì)于心肺復(fù)蘇最初24 h內(nèi)接受亞低溫治療的患者，BIS可以作為預(yù)測存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)狀況的一項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行了如下的回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年12月接受亞低溫治療的心肺復(fù)蘇患者31例，男18例，女13例，患者平均年齡(55.2±16.1)歲。室顫16例，無脈電活動(dòng)(pulseless electric activity，PEA)10例，心搏停止9例。以出院時(shí)患者腦功能評(píng)分(CPC評(píng)分)1～2分的患者作為預(yù)后良好組，共10例;以出院時(shí)死亡或CPC評(píng)分3～5分的患者作為預(yù)后不良組，共21例。兩組患者年齡、性別、血壓值、所使用的血管活性藥物的量、亞低溫治療期間的體溫等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)超過20 min;②年齡＞18周歲;③自主循環(huán)恢復(fù)后仍昏迷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①未接受亞低溫治療;②數(shù)據(jù)不完整;③慢性疾病的終末期;④發(fā)生心臟驟停至入住ICU的時(shí)間超過24 h。

1.3 治療方法 所有患者均遵照2010心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行亞低溫治療，即除創(chuàng)傷和大失血所導(dǎo)致的心臟驟?；颊咄?，于復(fù)蘇后48 h內(nèi)開始低溫干預(yù)。通過快速輸注4℃生理鹽水使患者體溫快速達(dá)到32～34℃，然后使用降溫毯維持目標(biāo)溫度24 h后逐步開始復(fù)溫。

1.4 BIS監(jiān)測 BIS值是合并某些特征性及派生性的腦電圖信號(hào)，包括頻率、振幅和形態(tài)特點(diǎn)(爆發(fā)抑制、紡錘波等)，而BIS值輸出值則是將腦電圖通過傅里葉公式轉(zhuǎn)換為0～100的數(shù)字，0代表了腦電圖呈現(xiàn)直線，100代表了完全清醒［3］。BIS監(jiān)測(新加坡德恩－歐美達(dá)A2000)在復(fù)蘇成功之后，鎮(zhèn)靜藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用之前開始，隨后分別在心肺復(fù)蘇成功第12、24小時(shí)進(jìn)行，每次監(jiān)測持續(xù)30 min，并統(tǒng)計(jì)BIS值變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)分別對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的兩組間BIS值進(jìn)行總體均數(shù)估計(jì);并繪制不同時(shí)間點(diǎn)BIS值與預(yù)后之間的ROC曲線;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的BIS值隨著時(shí)間增加均呈現(xiàn)下降趨勢，兩組患者在初始、第12小時(shí)的BIS值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);預(yù)后良好組在第24小時(shí)的BIS值顯著高于預(yù)后不良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。第24小時(shí)的BIS值預(yù)測患者預(yù)后良好的最大ROC曲線下面積為0.831，截點(diǎn)值為43.5，敏感性70.0%，特異性為71.4%。見圖1。共有8例患者在監(jiān)測過程中出現(xiàn)了0值，且此8例患者全部死亡。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BIS值比較(±s)

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BIS值比較(±s)

組別 n 初始 第12小時(shí) 第24小時(shí)預(yù)后良好組10 57.1±24.2 45.6±16.7 42.4±13.9預(yù)后不良組 21 41.3±32.3 39.3±21.3 30.5±20.4 P 0.069 0.098 0.001

圖1 第24小時(shí)的BIS值預(yù)測患者預(yù)后良好的受試者工作曲線

3 討論

心臟驟停患者的死亡率及致殘率極高，多數(shù)患者自主循環(huán)恢復(fù)后長期處于昏迷狀態(tài)且在短時(shí)間內(nèi)死亡，給家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。近年來，關(guān)于心肺復(fù)蘇后幸存患者昏迷程度和神經(jīng)功能預(yù)后的早期評(píng)估成為研究熱點(diǎn)。目前臨床主要應(yīng)用神經(jīng)功能查體的方法來預(yù)測心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后，但心肺復(fù)蘇患者在接受亞低溫治療后會(huì)使神經(jīng)功能發(fā)生可逆性的反應(yīng)遲鈍［4］，因此神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查并不能敏感的預(yù)測預(yù)后。Dumans等［5］進(jìn)行了一項(xiàng)包括64例患者的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)第180天時(shí)神經(jīng)功能良好的患者在入院第24小時(shí)的BIS值顯著高于其他患者。這提示入院后早期的BIS值可能在評(píng)估接受亞低溫治療的心肺復(fù)蘇患者預(yù)后方面具有指導(dǎo)意義。

本文的研究對(duì)象為經(jīng)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后接受亞低溫治療的患者。研究發(fā)現(xiàn)第24小時(shí)的BIS值預(yù)測患者預(yù)后良好的最大ROC曲線下面積為0.831，截點(diǎn)值為43.5，敏感性70.0%，特異性為71.4%，而兩組間在入院時(shí)、第12小時(shí)的BIS值并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但本研究中發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后的24 h內(nèi)任一點(diǎn)的BIS出現(xiàn)0值和死亡都是相關(guān)聯(lián)的，但受試者范圍還很小(只有8例)。與本研究的這一發(fā)現(xiàn)類似，Liu等［3］發(fā)現(xiàn)腦電雙頻譜指數(shù)出現(xiàn)0值的患者均預(yù)后不良(14例)。

本研究中可以發(fā)現(xiàn)BIS值可以在早期(24 h后)對(duì)接受亞低溫治療的心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后有一定的提示意義，但仍不足以作為一項(xiàng)特異性指標(biāo)為臨床決策提供指導(dǎo)。此外，BIS值本身易受鎮(zhèn)靜藥物、體溫等因素影響，因此具有一定的不穩(wěn)定性［2］。一些其他的評(píng)估方法已經(jīng)逐漸出現(xiàn)，如損傷生物標(biāo)志物的檢測包括S100B和神經(jīng)特異性的烯醇酶等［4］。將BIS、損傷生物標(biāo)志物檢測、神經(jīng)系統(tǒng)查體等預(yù)測手段聯(lián)合起來，可能在提高預(yù)測效率方面具有一定意義［6］。

本研究尚存在一些不足，因使用神經(jīng)肌肉組織劑的肌活動(dòng)會(huì)被迫停止，這可能會(huì)干擾BIS值的變化范圍［7］。限于技術(shù)障礙，BIS數(shù)據(jù)為間斷性獲得。沒有將出院后的預(yù)后情況和長期后續(xù)的評(píng)估包括在內(nèi)，可能一些被列為神經(jīng)功能較差的患者在出院后的幾個(gè)月里會(huì)有所恢復(fù)。

［1］Takaki S，Iwashita M，Okawa T，et al.Two cases of using the bispectral index(BIS)to evaluate the depth of sedation during therapeutic hypothermia in patients after cardiopulmonary resuscitation［J］.Nihon Naika Gakkai Zasshi，2011，18(3):387－392.

［2］Aprea F，Martin O，Jenni S，et al.Bispectral index analysis during cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation in a propofol－anesthetized calf［J］.J Vet Emerg Crit Care(San Antonio)，2014，24(2):221－225.

［3］Liu H，Liu Y，Xu Y，et al.Prognostic evaluation of bispectral index in patients following cardiopulmonary resuscitation［J］.Exp Ther Med，2013，5(3):907－911.

［4］江意春，劉繼云，于曉春.腦電雙頻指數(shù)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶和S100B對(duì)心肺復(fù)蘇患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(29):3497－3499.

［5］Dumans－Nizard V，Hamada S，F(xiàn)ischler M.Bispectral index during cardiopulmonary resuscitation:a poor indicator of recovery.Two very different cases［J］.Anaesthesia，2010，65(2):196－198.

［6］Kurita T，Uraoka M，Morita K，et al.Influence of progressive hemorrhage and subsequent cardiopulmonary resuscitation on the bispectral index during isoflurane anesthesia in a swine model［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012，72(6):1614－1619.

［7］伍義.腦電雙頻指數(shù)對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)后的預(yù)后分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(5):997－999.