李超 蔡啟卿 許建中 王家強(qiáng) 牛曉穎

(1.河南省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織科 河南 鄭州 450005;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450000)

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是一種滑膜良性增殖性組織細(xì)胞性疾病。包括局灶性和彌漫性兩種形式，PVNS好發(fā)生于30～40歲人群。在大多數(shù)患者中，病變累及單關(guān)節(jié)，主要累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)次之。臨床癥狀與一般的關(guān)節(jié)炎癥狀相似，有急性炎癥、僵直及關(guān)節(jié)伸屈受限。

膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS的治療是相當(dāng)困難的，如果不完全切除滑膜，復(fù)發(fā)率較高。開放式滑膜切除術(shù)有完成切除病變滑膜的可能，但術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，增加神經(jīng)血管的損傷。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)優(yōu)于開放式滑膜切除術(shù)，而關(guān)節(jié)鏡下完全切除病變滑膜對(duì)技術(shù)要求較高。因此關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)加輔助性放療治療膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS是必要的。本研究對(duì)2010年7月至2011年12月采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)加外照射治療膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS的26例患者資料進(jìn)行回顧性分析，為指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者26例，女14例，男12例;年齡16～52歲，平均29.5歲;左膝10例，右膝16例。所有患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛，24例出現(xiàn)腫脹，2例有創(chuàng)傷史，1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):①膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，行走障礙，伸屈受限等;②X線檢查:關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織腫脹或團(tuán)塊，關(guān)節(jié)間隙正常;③MRI檢查:TW1和TW2含鐵血黃素沉著軟組織團(tuán)塊的低信號(hào)區(qū)域(圖1);④診斷金標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后病理檢查證實(shí)為PVNS(圖2)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是符合MRI檢查及術(shù)后的病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②其他引起關(guān)節(jié)內(nèi)出血的疾病;③局灶性PVNS患者。

圖1 膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS的MRI影像

圖2 膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS的病理表現(xiàn)

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患肢大腿根部上止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾，采用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，全面系統(tǒng)探查膝關(guān)節(jié)，遵循次序:髕上囊、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝、關(guān)節(jié)外側(cè)間隙、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、髁窩及膝后室，明確滑膜增生的位置及程度，并在髕上囊和髁間窩用髓核鉗取病變滑膜送病理檢查。

1.3.1 髕上囊及內(nèi)外側(cè)間溝的清理 膝關(guān)節(jié)屈曲90°，將示指置于髕韌帶的外側(cè)緣和外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的凹陷內(nèi)，距示指端大約5 mm，關(guān)節(jié)線上1～1.5 cm處行一8 mm的橫行切口，即前外側(cè)入口。置入關(guān)節(jié)鏡鞘及鈍性套管針，將關(guān)節(jié)鏡鞘和套管針推入膝前外側(cè)部分，使膝關(guān)節(jié)處于伸直位，插入關(guān)節(jié)鏡，打開沖洗液，開光源。將刨削刀從前內(nèi)側(cè)入路置入，清理髕上囊的髕上外側(cè)入路，從該入路插入器械，對(duì)外側(cè)間溝的滑膜進(jìn)行清理，從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)器械，清理內(nèi)側(cè)間溝滑膜。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)前室和內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的清理 將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，前內(nèi)側(cè)入路置入器械，切除膝關(guān)節(jié)前室及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙滑膜組織，隨后清理髁間窩，切除清除前后交叉韌帶表面最前側(cè)滑膜組織。后將膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°，髖關(guān)節(jié)外展，將患肢成“8”姿勢(shì)，清理外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、外側(cè)半月板下方。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)后室的清理 術(shù)后患肢成“4”字形，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下鏡鞘定位于髁間窩前交叉韌帶外側(cè)與股骨外髁內(nèi)側(cè)壁之間，保持關(guān)節(jié)鏡鞘不動(dòng)，拔出關(guān)節(jié)鏡，插入鈍性針芯，向膝關(guān)節(jié)后側(cè)穿刺，有突破感后拔出內(nèi)芯，再次插入關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用10 ml注射器針頭刺入后外側(cè)室內(nèi)。隨將關(guān)節(jié)鏡器械從后外側(cè)插入，清理膝關(guān)節(jié)后外側(cè)室內(nèi)的滑膜組織。

將膝關(guān)節(jié)屈曲成60°。將關(guān)節(jié)鏡從前外側(cè)入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié)前室，經(jīng)后交叉韌帶與股骨內(nèi)髁間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用10 ml注射器針頭刺入后內(nèi)側(cè)室內(nèi)，用尖刀片擴(kuò)大入口。隨將關(guān)節(jié)鏡刨削刀從后內(nèi)側(cè)入口插入，清理膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室內(nèi)的滑膜組織。將關(guān)節(jié)鏡鏡頭從后內(nèi)側(cè)入路插入后內(nèi)側(cè)室，監(jiān)控整個(gè)后縱膈，將關(guān)節(jié)鏡刨削刀從后外側(cè)入路插入，切除后縱膈。注意刨削的深度以免損傷腘血管。

1.4 術(shù)后放療 術(shù)后6～8周后行外照射治療，放射范圍為整個(gè)膝關(guān)節(jié)腔及切口上下緣4 cm;采用60Co治療機(jī)劑量，日劑量為200 cGY，總劑量為2 600～3 000 cGY，分10次進(jìn)行，隔天1次。

1.5 術(shù)中所見及處理 全膝關(guān)節(jié)滑膜嚴(yán)重增生，滑膜呈彌漫性紅棕色絨毛，有些呈葡萄串樣，部分患者絨毛與結(jié)節(jié)團(tuán)塊共存(圖3)。用關(guān)節(jié)鏡刨削刀清理髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙、髁間窩、膝前室及膝后室的病變滑膜。所有病例均用髓核鉗鉗取部分滑膜送病檢。2例累及半月板，在清理滑膜的同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)。2例累及前交叉韌帶，經(jīng)滑膜清理后，術(shù)后檢查L(zhǎng)achman征(+)和抽屜試驗(yàn)(+)。

1.6 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后第1天囑患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練，行踝關(guān)節(jié)伸屈及鉤趾訓(xùn)練，并在床上行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的功能鍛煉，術(shù)后1周患肢逐漸負(fù)重訓(xùn)練，對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛者給予止痛藥;對(duì)于膝關(guān)節(jié)腫脹者，囑患者減少活動(dòng)量，給予消腫藥等處理。所有患者于術(shù)后6～8周行放療，術(shù)后3、6及12個(gè)月各復(fù)查1次，了解患者疼痛、腫脹、活動(dòng)度及患肢整體功能康復(fù)情況，并記錄Lysholm及IKDC評(píng)分結(jié)果，有無(wú)手術(shù)及放療并發(fā)癥。

圖3 膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS術(shù)中肉眼所見

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Lyscholm、IKDC膝關(guān)節(jié)評(píng)分 術(shù)前與末次隨訪Lyscholm、IKDC膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 術(shù)前與末次隨訪Lyscholm、IKDC膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(±s，分)

表1 術(shù)前與末次隨訪Lyscholm、IKDC膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(±s，分)

分類 術(shù)前 末次隨訪P Lysholm評(píng)分60.96±1.52 86.31±1.17 0.00 IKDC評(píng)分61.27±1.60 86.92±0.93 0.00

2.2 隨訪 術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷，創(chuàng)口均一期愈合。26例患者均獲隨訪，隨訪4～17個(gè)月(平均12個(gè)月)。①術(shù)后3個(gè)月隨訪，5例發(fā)生輕微疼痛，6例發(fā)生輕度腫脹。1例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，隨行局麻下手法松解;2例患肢膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，Lachman試驗(yàn)(+)，前抽屜試驗(yàn)(+)，隨行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù);余患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，均達(dá)120°以上。所有患者傷口愈合良好，無(wú)因放療而引起的并發(fā)癥及未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如細(xì)菌或病毒感染、深靜脈血栓形成等。末次隨訪，1例出現(xiàn)疼痛，2例出現(xiàn)輕度腫脹。所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均正常，達(dá)120°以上。②術(shù)后3個(gè)月MRI復(fù)查均無(wú)復(fù)發(fā);術(shù)后1 a隨訪，20例患者復(fù)查MRI，1例在內(nèi)側(cè)半月板處發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，影像學(xué)復(fù)發(fā)率為5%，但患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，隨再次行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜清理術(shù)。余患者在MRI表現(xiàn)上無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討論

3.1 彌漫性PVNS的治療 PVNS是一種發(fā)病率較低的良性關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，以滑膜組織慢性漸進(jìn)性增殖為特征?；颊吒腥竞髲?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)率的因素不能確定［2］。治療方法包括開放式或關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)患者恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，患者耐受好。開放式滑膜切除術(shù)可造成關(guān)節(jié)僵直，疼痛及恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，特別是膝關(guān)節(jié)部位。然而，兩種手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，范圍為8%～46%［3］。因此，膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS單獨(dú)關(guān)節(jié)鏡下治療效果并非令人滿意。Flandry等［4］報(bào)道23例彌漫性PVNS患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜全切除術(shù)有8%的復(fù)發(fā)率。趙金忠報(bào)道32例彌漫性PVNS患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜全切除術(shù)，術(shù)后隨訪13～47個(gè)月，末次隨訪，MRI復(fù)查有1例復(fù)發(fā)，影像學(xué)復(fù)發(fā)率為4.35%［5］。黃東生等［6］報(bào)道32例PVNS患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療，平均隨訪12.6個(gè)月，有1例在術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)。Ogilvie－h(huán)arris等［7］報(bào)道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)治療11例彌漫性PVNS患者，有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9%。然而他們排除了膝關(guān)節(jié)后窩有病變的患者。這可能會(huì)和關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合放療產(chǎn)生相似的結(jié)果。

3.2 關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)手術(shù)比較 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡刨削刀清理膝關(guān)節(jié)滑膜，順序依次為髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、膝關(guān)節(jié)前室、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙、髁間窩及膝后室。王湘達(dá)等［8］和顧強(qiáng)榮等［19］各自報(bào)道與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)切口小，對(duì)組織損傷小，腫脹較輕且消退早，痛苦少，可早期進(jìn)行功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)粘連引起的功能障礙。②在不加重關(guān)節(jié)損傷的情況下，徹底切除病變組織。對(duì)開放手術(shù)難以到達(dá)的關(guān)節(jié)囊后部病變也可完全清除。③對(duì)于術(shù)后粘連引起的功能障礙，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠完全松解，徹底改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。④手術(shù)創(chuàng)面出血少，避免術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及其引起的關(guān)節(jié)粘連和功能障礙。⑤對(duì)于手術(shù)效果不理想的患者，可以再次手術(shù)，而不會(huì)增加關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。

膝關(guān)節(jié)PVNS的最后途徑可導(dǎo)致全關(guān)節(jié)破壞，如不及時(shí)治療最終需關(guān)節(jié)置換術(shù)。特別對(duì)于這些年輕的患者，應(yīng)避免這種情況發(fā)生。膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合放療復(fù)發(fā)率較低，術(shù)后功能恢復(fù)較好，可替代開放式滑膜切除術(shù)。

3.3 放療在PVNS的應(yīng)用 盡管隨機(jī)臨床試驗(yàn)還沒(méi)有證實(shí)放射性元素滑膜切除術(shù)的有效性，但在一些國(guó)家，放射性元素滑膜切除術(shù)應(yīng)用于臨床性風(fēng)濕病學(xué)已經(jīng)50 a了。最基本的目標(biāo)人群是膝關(guān)節(jié)有慢性炎癥的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者［9］。在PVNS病例中，與單獨(dú)的外科切除相比較，滑膜切除術(shù)后輔助外照射或關(guān)節(jié)內(nèi)注射放射性元素釔－90治療取得了更好的效果。

放療通常作為惡性腫瘤的一種輔助性治療，但部分已經(jīng)應(yīng)用于PVNS滑膜切除患者。更進(jìn)一步說(shuō)，PVNS患者應(yīng)用放療的數(shù)量少，沒(méi)有得出肯定的結(jié)論［10］。使用本文描述的劑量及級(jí)數(shù)顯示放療效果較好且沒(méi)有顯著并發(fā)癥。Ustinova等［11］規(guī)定了放療的累積聯(lián)絡(luò)劑量是1 600～2 000 cGY。

很少有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用低劑量外照射束治療彌漫性PVNS。該技術(shù)涉及在關(guān)節(jié)水平應(yīng)用3 000～4 000 rad肢體整個(gè)周徑的治療。盡管平均術(shù)后恢復(fù)較長(zhǎng)，但大部分患者得到明顯的改善，無(wú)放療并發(fā)癥發(fā)生。也有學(xué)者報(bào)道對(duì)軟組織、骨骼或關(guān)節(jié)放療的長(zhǎng)期效果有二次發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。因PVNS是一個(gè)良性疾病，低劑量放射治療應(yīng)慎重考慮［7］。范志軍等［21］報(bào)道5例PVNS患者術(shù)后行放療，5例均無(wú)復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)功能良好，無(wú)放療相關(guān)并發(fā)癥。納入此次研究的患者長(zhǎng)期隨訪，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與放療相關(guān)的并發(fā)癥。

3.4 MRI在膝PVNS診斷中的價(jià)值 傳統(tǒng)X線和CT檢查能顯示其骨質(zhì)改變，但對(duì)滑膜及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的病變顯示欠佳。MRI具有較高的軟組織分辨率，能充分顯示PVNS的組織成分［12］。MRI對(duì)PVNS的診斷具有重要的意義，其可以顯示病變的范圍，關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞程度。MRI多方位的成像可清楚地顯示病變與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系，多序列的成像可清楚反映出病灶內(nèi)不同的組織成分，包括含鐵血黃素、脂肪、纖維組織和關(guān)節(jié)積液。Kottal等［13］第一次描述MRI在PVNS病變中的特征性影像學(xué)表現(xiàn):T1、T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低密度信號(hào)區(qū)，并認(rèn)為與病變組織中含鐵血黃素沉著和脂質(zhì)有關(guān)［5］。MRI對(duì)PVNS術(shù)前的治療方案及術(shù)后的復(fù)發(fā)判斷具有重要價(jià)值，是診斷PVNS最敏感的方法。

在此次關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián)合外照射治療膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS患者中，末次隨訪，有1例影像學(xué)復(fù)發(fā)，影像學(xué)復(fù)發(fā)率為5%。與單獨(dú)應(yīng)用外科治療相比，顯著地降低了復(fù)發(fā)率。此外，Blanco等［14］報(bào)道22彌漫性PVNS患者行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前室滑膜切除術(shù)加外照射(2 600 cGy)治療，19例患者獲得好及優(yōu)良的結(jié)果，有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14%。此關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除未對(duì)膝關(guān)節(jié)后室做清理，所以復(fù)發(fā)率稍高，但優(yōu)于單獨(dú)的外科治療效果;王曉旭等［15］報(bào)道14例膝關(guān)節(jié)PVNS患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除結(jié)合放療，隨訪10～45個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，未見放療并發(fā)癥。肖硯斌等［16］報(bào)道10例復(fù)發(fā)性PVNS患者行外科加放療，隨訪3～65個(gè)月，所有患者局部無(wú)復(fù)發(fā)。放療期間相關(guān)并發(fā)癥:關(guān)節(jié)周圍腫脹、輕度放射性皮炎;遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥:射野皮膚色素沉著、無(wú)放射性骨關(guān)節(jié)或神經(jīng)血管損傷。唐尚權(quán)等［17］報(bào)道了6例采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除及放療治療膝關(guān)節(jié)PVNS患者，全部患者均獲隨訪，時(shí)間18～107個(gè)月，平均51.4個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)于色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎術(shù)后常規(guī)行放射治療可以避免復(fù)發(fā)且無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。王洪等［18］報(bào)道26例采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～40個(gè)月，平均29.5個(gè)月，術(shù)后未見復(fù)發(fā)及放射性治療并發(fā)癥;Lysholm評(píng)分術(shù)前與術(shù)后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許樹森等［20］報(bào)道14例采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者，14例患者中有9例獲得6～60個(gè)月隨訪，平均44個(gè)月;其中1例復(fù)發(fā)，8例關(guān)節(jié)功能比對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)稍差，但較術(shù)前明顯改善。因此，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療是治療膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的有效方法。

綜上所述，MRI是診斷PVNS的最敏感的方法，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和MRI特異的影像學(xué)特征，需找PVNS的早期診斷依據(jù)。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)具有手術(shù)切口小，恢復(fù)快，對(duì)組織損傷小且可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，但關(guān)節(jié)鏡下清除所有病變的滑膜需要一定的技術(shù)要求，術(shù)后輔助低劑量外照射有助于提高療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。因此，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除加術(shù)后輔助的外照射治療是治療彌漫性PVNS的有效方法。

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