劉冠磊 李毅 許建中

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科六病區(qū) 河南鄭州 450052)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見的慢性骨科疾病，嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎患者需要進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的功能。隨著我國人口老齡化趨勢(shì)的逐年加重，需要接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者人數(shù)大幅增加。

TKA創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后松開止血帶時(shí)會(huì)刺激纖維蛋白溶解，溶血作用增強(qiáng)，致術(shù)后失血量增加，因此TKA術(shù)后患者經(jīng)常需要輸血以補(bǔ)充血容量的不足，給患者造成了身體和經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)，增加了患者感染血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)[1－2]。為減少TKA術(shù)后失血，目前已有報(bào)道靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸以減少失血[3]。在臨床應(yīng)用中，部分患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸后出血量依然很大，甚至需要輸血治療。為了分析TKA術(shù)后是否能夠2次應(yīng)用氨甲環(huán)酸以進(jìn)一步止血，本文對(duì)其療效及安全性進(jìn)行探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2014年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科六病區(qū)行全膝關(guān)節(jié)表面成形術(shù)的100例患者，隨機(jī)分為術(shù)后靜脈使用2次氨甲環(huán)酸組(A組，分別于術(shù)畢關(guān)口時(shí)及術(shù)后3 h)及術(shù)后靜脈使用1次氨甲環(huán)酸組(B組，術(shù)畢關(guān)口時(shí))，每組50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次行單側(cè)TKA;③術(shù)前行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)結(jié)果為陰性;④患者及家屬對(duì)實(shí)驗(yàn)知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有靜脈血栓栓塞疾病史;②膝關(guān)節(jié)翻修患者;③有出血性疾病史或術(shù)前檢查凝血功能異?；颊?④使用其他可能對(duì)研究結(jié)果有影響的藥物患者;⑤術(shù)前檢查血紅蛋白指標(biāo)低于標(biāo)準(zhǔn)值患者。

1.4 手術(shù)方式 全部手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，采用全身麻醉。術(shù)中應(yīng)用充氣式止血帶，壓力為60 kPa。手術(shù)均采用膝前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路。術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈輸入抗生素。使用后穩(wěn)定型假體，骨水泥固定。所有患者均不行髕骨置換而行髕骨成型。術(shù)后均放置引流，于膝關(guān)節(jié)腔留置膝關(guān)節(jié)引流管1根，于術(shù)后第2天(術(shù)后24 h內(nèi))拔除。所有患者術(shù)中均未予輸血。根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)分組，A組關(guān)閉切口松止血帶后靜脈輸入氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液100 ml(氨甲環(huán)酸1 g)，于術(shù)后3 h再次靜脈輸入;B組關(guān)閉切口后靜脈輸入氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液100 ml(氨甲環(huán)酸1 g)，于術(shù)后3 h靜脈輸入生理鹽水100 ml。

1.5 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后8 h皮下注射低分子肝素鈉預(yù)防血栓，術(shù)后第1天開始每日皮下注射低分子肝素鈉1次至術(shù)后2周。術(shù)后第1天(術(shù)后24 h內(nèi))將引流管拔除，并記錄引流量。術(shù)后第1天起雙下肢足底泵治療30 min/次，每日2次，并進(jìn)行同等強(qiáng)度的持續(xù)被動(dòng)鍛煉。術(shù)后3 d借助助步器或者雙拐離床活動(dòng)。術(shù)后4 d復(fù)查雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標(biāo)。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者術(shù)后引流量、輸血人數(shù)、輸血量、血紅蛋白水平，行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，觀察有無深靜脈血栓形成并記錄形成例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后出血情況 術(shù)后第1天(術(shù)后24 h內(nèi))拔除引流管，記錄引流量。A 組引流量為(325.0±170.3)ml，B組為(567.4±226.4)ml;A組引流量明顯小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.051，P＜0.05)。術(shù)后第2 天(術(shù)后24 h)復(fù)查血紅蛋白，A 組為(101.64±13.00)g/L，B組為(87.78±11.05)g/L;A組術(shù)后血紅蛋白水平高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.742，P＜0.05)。

2.2 術(shù)后輸血及血栓情況 術(shù)后復(fù)查血紅蛋白＜90 g/L或引流量≥600 ml則輸血，分別輸懸浮紅細(xì)胞及冰凍血漿。A組有14人輸血，輸血率為28%，B組有36人輸血，輸血率為72%;A組輸血率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后4 d復(fù)查雙下肢深靜脈多普勒彩超，A組發(fā)生血栓14例(下肢肌間靜脈血栓12例，緋靜脈血栓2例)，血栓發(fā)生率為28%，B組發(fā)生血栓13例(下肢肌間靜脈血栓11例，緋靜脈血栓2例)，血栓發(fā)生率為26%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者麥?zhǔn)险骶鶠殛幮?，無臨床表現(xiàn)。

3 討論

有研究顯示，于松止血帶前2～15 min靜脈使用氨甲環(huán)酸可有效降低術(shù)后出血量，且不會(huì)提高患者術(shù)后DVT發(fā)生率[4－5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 h再次使用氨甲環(huán)酸能夠更進(jìn)一步降低患者出血率及輸血率，術(shù)后血紅蛋白平均值較1次使用氨甲環(huán)酸組高，并對(duì)DVT發(fā)生率無明顯影響，6周后患者膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分差別不大。氨甲環(huán)酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，能夠競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原通過分子結(jié)構(gòu)中的賴氨酸結(jié)合部位而特異地吸附在纖維蛋白上，減少纖溶酶原的吸附率，從而減少纖溶酶的激活程度，減少出血。

血栓是血液成分在心血管系統(tǒng)中血管或者心臟內(nèi)膜表面的剝落處或修補(bǔ)處所形成的血凝塊或沉積物，由沉積的血小板、白細(xì)胞、不溶性纖維蛋白和陷入的紅細(xì)胞組成，可發(fā)生于人體內(nèi)任何部位，致使血液流動(dòng)瘀滯甚至停止。血栓形成有三大要素，即血流淤滯、血液高凝狀態(tài)及血管損傷。血栓從形成部位脫落隨血液流動(dòng)造成某些靜脈血管部分或完全阻塞，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起相應(yīng)組織器官淤血水腫的病理現(xiàn)象為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。VTE包括DVT和肺栓塞(PE)。TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，加之術(shù)中應(yīng)用止血帶和骨水泥以及術(shù)后不同程度的輸血，使血栓形成三大要素均可出現(xiàn)，40% ～60%的患者可形成DVT，發(fā)生肺栓塞(PE)的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)10% ～20%，死亡率高達(dá)2%，老年人發(fā)生DVT的概率更高[1]。

本研究結(jié)果顯示TKA術(shù)后靜脈使用1次與2次氨甲環(huán)酸并未對(duì)患者術(shù)后DVT發(fā)生率產(chǎn)生影響。使用2次氨甲環(huán)酸的患者出血量減少、輸血率降低，同時(shí)并未提高DVT發(fā)生率。氨甲環(huán)酸靜脈使用后15 min血液中藥物濃度達(dá)到最高[3－4]。因此，間隔3 h再次使用氨甲環(huán)酸并未增加血液中藥物濃度，術(shù)后DVT發(fā)生率與一次使用氨甲環(huán)酸差別不大[6]。本研究中患者術(shù)后均接受充分的預(yù)防血栓治療，即從術(shù)后8 h開始每日皮下注射低分子肝素，出院后改為口服利伐沙班(拜瑞妥)。

綜上所述，相對(duì)術(shù)后1次靜脈使用氨甲環(huán)酸，TKA術(shù)后2次靜脈使用氨甲環(huán)酸可明顯減少出血量，輸血率更低，同時(shí)對(duì)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率無明顯影響。

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